ArchivDeutsches Ärzteblatt37/1998Massenanfall von Verletzten und Erkrankten: Versorgungsstrategien müssen vorgeplant werden

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Massenanfall von Verletzten und Erkrankten: Versorgungsstrategien müssen vorgeplant werden

Sefrin, Peter

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LNSLNS Das Zugunglück in Eschede hat in vorbildlicher Weise gezeigt, wie verschiedene Einsatzorganisationen optimal zusammenarbeiten können, wenn die strukturellen und medizinischen Rahmenbedingungen vorhanden sind.
it zunehmender Technisierung kommt es zu einer Eskalation des Risikos für den Menschen. Aufgrund von Fortschritten in der Medizin bedarf es auch einer medizinischen Analyse der Gefahrenpotentiale, um bereits im Vorfeld zu ihrer Vermeidung beitragen zu können. Die Schädigung einer großen Zahl von Betroffenen ist damit ein vorhersehbares Geschehen, das mit einer nicht vorhersehbaren Wahrscheinlichkeit den einzelnen oder eine bestimmte Region treffen kann. Hierauf haben inzwischen Gesetze und Verordnungen reagiert, und zum Beispiel in Bayern ist im Katastrophenschutzgesetz die Sonderform des Massenanfalls unterhalb der Katastrophenschwelle als ein spezielles regelungsbedürftiges Szenario im Rettungsdienst aufgenommen.
Es ist Aufgabe staatlicher Institutionen, im Rahmen der Daseinsvor- und -fürsorge auch diese spezielle Schädigungsform in ihre Planungen einzubeziehen. Im Grundgesetz (Art. 2 [2]) ist formuliert, daß "jeder das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit" hat, was bei den Verantwortlichen zur Konsequenz führen muß, daß alle geeigneten Maßnahmen zu ergreifen sind, um Gefahren für Leben und Gesundheit vorzubeugen und auch im Falle eines Großschadensereignisses bestmögliche Hilfe zu gewährleisten. Das Grundgesetz schließt die Pflicht ein, diesem Anspruch an jedem Ort und unter jeder Umweltbedingung auch dann zu genügen, wenn zahlreiche Menschen zu gleicher Zeit oder in gleichem Zusammenhang gesundheitliche Schäden erleiden.
Nicht unerwähnt bleiben darf in diesem Zusammenhang auch der Hinweis auf besondere Formen eines Massenanfalls - zum Beispiel durch chemische Substanzen, die in unübersehbarer Vielzahl produziert, gelagert und auf Verkehrswegen befördert werden. Bisher wurde diese Sonderform des Massenanfalls vernachlässigt und erst durch den konkreten Zwischenfall in Japan als mögliche Gefahrenquelle der Öffentlichkeit vor Augen geführt. Entsprechende Hilfsmaßnahmen bei einer Kontamination mit chemischen Stoffen sind derzeit vielfach unbekannt.
Die bestehenden Strukturen sind nach wie vor auf die Versorgung von mechanisch und thermisch geschädigten Verletzten ausgerichtet. Im Falle eines Freiwerdens eines unbekannten Stoffes muß auf eine schnellere und sicherere Detektionsmethode zurückgegriffen werden können. Hieraus wird ersichtlich, daß das Problem der Bewältigung eines Massenanfalls nicht nur in seiner gesonderten Organisation und Gefahrenbewältigung besteht, sondern daß es auch einer wissenschaftlichen Beschäftigung mit möglichen Schädigungsszenarien bedarf, um einem eingetretenen Schaden nicht hilflos ausgeliefert zu sein. Der Massenanfall von Verletzten und Erkrankten trotz seiner Seltenheit ist heute keine Fiktion, sondern in allen Regionen - unabhängig von der Bevölkerungsdichte - Realität. Seine Bewältigung fällt in die Zuständigkeit von Feuerwehr und Rettungsdienst. Großschadensereignisse sowie ihre Auswirkungen auf die Gesundheit sind selten sofort und eindeutig von begrenzten Ereignissen abzugrenzen. Deshalb und wegen der sofortigen Verfügbarkeit werden Kräfte des Rettungsdienstes und der Feuerwehr vorrangig zum Einsatz kommen. Der Massenanfall ist definiert als Diskrepanz in quantitativer und qualitativer Hinsicht bezüglich der Behandlungsbedürftigen und Behandlungskapazitäten für einen verschieden langen Zeitraum und verlangt eine besondere Führungs- und Versorgungsstruktur, das heißt, die üblichen Kräfte von Feuerwehr und Rettungsdienst reichen nicht aus, bedürfen einer Verstärkung und einer gesonderten Einsatzleitung. Abstriche müssen toleriert werden
Nachdem die Versorgung des Massenanfalls durch diese Vorgaben und gesetzlich fixiert in den Bereich des Rettungsdienstes fällt, müssen auch hier entsprechende Vorbereitungen für die Bewältigung dieser Notsituation getroffen werden. Die Bedingungen für die medizinische Hilfeleistung unterscheiden sich grundlegend von den üblichen Versorgungskonzepten. Bei einem Massenunfall ist es das Ziel, der Vielzahl der Betroffenen eine größtmögliche Hilfe zu bieten, das heißt, mit den verfügbaren Kräften möglichst vielen Menschen ein Überleben zu ermöglichen und nicht mehr die vorhandenen Kräfte auf einzelne Patienten zu konzentrieren. Abstriche in wechselnder Intensität werden nicht nur toleriert, sondern müssen sogar angestrebt werden. Die Praxis zeigt, daß dies für alle Beteiligten nur mit größter Mühe möglich und zum Teil mit erheblichen, auch moralischen Bedenken verbunden ist.
Um die Versorgungsstrategie des Massenanfalls umzusetzen, bedarf es innerhalb des Rettungsdienstes gesonderter Organisationsformen und besonderer Einsatzgrundsätze, um eine zeitgerechte Erstversorgung vor Ort zu garantieren und eine optimale Verteilung der Patienten auf die Krankenhäuser zu ermöglichen. Es genügt jedoch nicht, daß jede Einsatzorganisation sich alleine für einen Massenanfall in den eigenen Reihen vorbereitet und versucht, ihr Bestes zu geben, sondern eine erfolgreiche Bewältigung kann nur erreicht werden, wenn eine Zusammenarbeit aller Beteiligten gesichert ist. Einsätze bei einem Massenanfall, die erfolgreich sein sollen, brauchen mehr, namentlich eine konsequente und gesamteinheitliche Führung und eine gute Koordination. Dafür sind folgende Voraussetzungen aufgrund bisheriger Erfahrungen mit derartigen Notfallsituationen notwendig: l eine klare Führungsstruktur mit gemeinsamer Einsatzleitung im Schadensraum, die von Anfang an einen direkten Kontakt zwischen den verschiedenen Einsatzorganisationen und damit die unbedingt notwendige Koordination des Gesamteinsatzes sicherstellt,
l eine eindeutige Kennzeichnung der Einsatzkräfte, um eine Orientierung aller Betroffenen zu ermöglichen,
l eine zweckmäßige Anordnung der Hilfsmöglichkeiten und der Fahrzeuge, adaptiert an den Versorgungsablauf, sowie l eine Vorbereitung auf allen Ebenen, nicht nur im Bereich der Leitstelle mit einer Alarm- und Ausrückeordnung, sondern auch innerhalb der Einsatzorganisationen, um nicht unerwartet konzeptionslos dem Ablauf eines derartigen Geschehens gegenüberzustehen.
Sicherheitsverpflichtung des Rettungsdienstes
Nachdem es sich bei einem möglichen Massenanfall um ein vielschichtiges Problem handelt, müssen auch Fragen nach der Qualifikation des Personals, der Bevorratung von Notfallausstattungen sowie einer definitiven Versorgung in vorzuhaltenden Krankenhausbetten erlaubt sein. Es wäre bei der Beantwortung dieser Fragen eine nicht vertretbare Simplifizierung, wenn man glaubt, zur Bewältigung eines Massenanfalls lediglich die bestehenden Rettungskapazitäten erweitern zu müssen. Unabhängig von der besonderen medizinischen Logistik bei der Bewältigung eines Massenanfalls erhebt sich als weitere Frage bei den zunehmenden Einsparungen im Rettungsdienst, woher die entsprechenden Material- und Personalreserven kommen sollen und wie sie zu finanzieren sind.
Die "Arbeitsgruppe Strukturfragen" des Bund-Länder-Ausschusses Rettungswesen hat sich konkret mit der Situation der Notfallvorsorge bei Großschadenslagen befaßt und festgestellt, daß der Rettungsdienst die Grundversorgung im Rahmen der ständig fortschreitenden Bedarfsplanung sicherzustellen hat. Dazu werden seitens der Bundesländer die Bereithaltung von Aktivierungspotentialen gefordert, von der wir vielfach noch weit entfernt sind. Momentan bezieht sich die Sicherheitsverpflichtung des Rettungsdienstes lediglich auf die Abdeckung auf Zeiten mit einem Spitzenbedarf. Für den Massenanfall verläßt man sich auf die freiwilligen Sonder- und Schnelleinsatzgruppen (SEG) der Hilfsorganisationen oder die Reserven der Feuerwehren, die den darüber hinausgehenden Bedarf abdecken sollen. Der Sanitätsdienst des regionalen Katastrophenschutzes, der zu einem wesentlich späteren Zeitpunkt zur Verfügung stehen kann, hat die Aufgabe, den Rettungsdienst und die Sondereinsatzgruppen durch die Erfüllung von Sonderbedarf einschließlich der Betreuungskomponenten zu ergänzen. Er soll - nach Ansicht der Ländervertreter - in der Folge die Versorgung und Betreuung der Bevölkerung in dieser Situation sicherstellen.
Die rettungsdienstliche Bewältigung von Schadensereignissen mit einer Vielzahl von Verletzten/Erkrankten und/oder Betroffenen unterhalb der Katastrophenschwelle ist deshalb eine durch die Rettungsdienstgesetze der Länder dem öffentlichen Rettungsdienst zugewiesene Pflichtaufgabe. Die Träger des Rettungsdienstes sind verpflichtet, "ausreichende Vorbereitungen für den Einsatz zusätzlicher Rettungsmittel und des notwendigen Personals" zu treffen, wie dies zum Beispiel im Rettungsgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen festgeschrieben ist. Unabhängig von dieser gesetzlich fixierten Aufgabe ist aber in vielen Bereichen in der Vergangenheit freiwillig eine Vorleistung erbracht worden, die Organisationsstrukturen und Vorbereitungen materieller und personeller Art betraf, um bei besonderen Schadens- und Gefahrenslagen unmittelbar reagieren zu können.
Ausdruck dieser Vorbereitungen sind die in einigen Bereichen bei Hilfsorganisationen und Feuerwehr verfügbaren Schnelleinsatzgruppen, nachdem es sich gezeigt hat, daß Strukturen des Katastrophenschutzes hierfür nicht geeignet sind. Die SEG kann grundsätzlich als Unterstützung fungieren unter der Voraussetzung der Abkömmlichkeit (Arbeitsplatz - Lohnfortzahlung), sofern eine schnelle Alarmierung und eine Sicherung der Einsatzbereitschaft in 15 Minuten garantiert ist.
Rückzug des Bundes
beim Katastrophenschutz
Bisher gelang es, durch diese freiwilligen Leistungen der Hilfsorganisationen und der Feuerwehren über den normalen Bedarf des Rettungsdienstes hinausgehende personelle und materielle Ausstattungen für den Massenanfall vorzuhalten. Allerdings bleibt offen, inwieweit diese Vorhaltungen auf Dauer ohne eine entsprechende finanzielle Absicherung gesichert werden können. Nachdem im Bayerischen Rettungsdienstgesetz - aber nicht nur dort - als politisch erklärtes Ziel eine Privatisierung im Bereich des Krankentransportes festgeschrieben ist, kann selbst unter Rückgriff auf diese Kräfte allein eine Bewältigung einer Großschadenslage nicht gewährleistet werden. Die Zukunft wird zeigen, inwieweit freiwillige Vorleistungen zum Beispiel in Form von SEGen oder First Respondern in der Lage sind, eine Organisation für den Ausnahmefall aufrechtzuerhalten. Es seien aber heute bereits aus notfallmedizinischer Sicht Zweifel an dieser Konzeption angemeldet. Ausdruck einer Erweiterung des rettungsdienstlichen Horizontes im Hinblick auf eine Schadensbewältigung bei Großschadensereignissen ist auch die in den Rettungsdienstgesetzen fixierte Schaffung der Position des Leitenden Notarztes und des Organisatorischen Einsatzleiters als originäre Elemente des erweiterten Rettungsdienstes. Allerdings sind diese Positionen vielfach gleichfalls nur auf freiwilliger Basis besetzt - in Bayern ohne Bestallung durch die Rettungszweckverbände -, so daß derzeit weder die Finanzierung der Ausfallzeit - geschweige der Bereitschaftszeit - noch die rechtliche Absicherung gewährleistet sind. Weiteres Problem bei der Bewältigung dieser Sondersituation ist die fehlende praktische Erfahrung, nachdem ein Massenanfall eine Extrem- und Ausnahmesituation im täglichen Rettungsdienst darstellt. Eine Vorbereitung anhand von Planspielen findet nur in begrenztem Umfang statt, so daß auch eine mentale Auseinandersetzung mit dem Problem bei den Beteiligten meist nicht stattgefunden hat und der Ernstfall die meisten unvorbereitet trifft. Die Folge sind Handlungsdruck und Streß mit den daraus resultierenden negativen Konsequenzen. Durch den weitgehenden Rückzug des Bundes im Bereich des Katastrophenschutzes sind die SEGen vielerorts zu den verbleibenden Einheiten der zivilen Sanitätsversorgung geworden. Da sie beim Massenanfall von Verletzten alarmiert werden, wird der Notarzt in dieser Situation die SEG-Einheiten zur Verfügung haben, ohne sich vielfach vorher mit ihren Leistungsmöglichkeiten auseinandergesetzt zu haben. Zu fordern sind im Rahmen der Vorbereitung vermehrt praktische und realitätsbezogene Übungen sowie die Schaffung neuer Trainingsmöglichkeiten.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2251-2255
[Heft 37]


Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Peter Sefrin
Klinik für Anästhesiologie
der Universität Würzburg
Präklinische Notfallmedizin
Josef-Schneider-Straße 2
97080 Würzburg

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