ArchivDeutsches Ärzteblatt17/1996Facharztweiterbildung in den USA: Am Anfang steht der Kontakt zum Patienten

THEMEN DER ZEIT: Blick ins Ausland

Facharztweiterbildung in den USA: Am Anfang steht der Kontakt zum Patienten

Koch, A.

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LNSLNSLNSLNS Der Arztberuf hat bei Abiturienten und Studenten kaum an Attraktivität verloren. Mit rund 10 000 arbeitslosen Ärzten macht die Rezession jedoch auch vor Medizinern nicht halt. Der Wettbewerb um eine Anstellung wird immer härter. Als Alternative zur deutschen Facharztweiterbildung beschreibt Dr. med. Christian Koch seine Ausbildung zum Internisten an der amerikanischen Ohio State University.


Das erste Jahr der amerikanischen Assistenzarztausbildung, der residency, ist die internship. Amerikanische interns sind mit durchschnittlich 26 Jahren etwa so alt wie deutsche Ärzte im Praktikum. Die internship erfordert viel körperliche und psychische Substanz: die wöchentliche Arbeitszeit beträgt etwa 80 Stunden bei nur zwei freien Tagen im Monat. Im ersten "Lehrjahr" sollen die interns durch möglichst viel Patientenkontakt klinische Erfahrung sammeln und die meisten Notsituationen beherrschen lernen. Sie werden dabei von einem Assistenzarzt (resident) und einem Oberarzt (attending) unterstützt. Zum typischen Team gehören neben diesen drei Ärzten noch zwei bis drei Medizinstudenten, die sich aktiv an der Versorgung der Patienten beteiligen und viele Fragen stellen, die mit Hinweisen auf aktuelle Publikationen zum jeweiligen Problem beantwortet werden.
Für einen Assistenten (intern und resident) in der Inneren Medizin beginnt ein gewöhnlicher Arbeitstag um 7.30 Uhr mit der Visite. Um 9 Uhr findet der "morning report" statt, bei dem jeweils interessante Fälle der vorangegangenen Nacht vorgetragen und diskutiert werden. Täglich zwischen 10 Uhr und 12 Uhr visitieren die Assistenten mit dem Oberarzt, der Kurzvorträge über einzelne patientenbezogene Probleme hält und die Studenten in die Diagnose- und Therapieentscheidungen miteinbezieht. Nachmittags kümmern sich die interns um Neuaufnahmen. Sie beenden ihren Dienst an Tagen ohne Bereitschaft gegen 18 Uhr. Jeden Donnerstag von 12 Uhr bis 13 Uhr halten Professoren anderer Universitäten Gastvorlesungen ("grand rounds") über allgemeinmedizinische oder fachspezifische Probleme. An den Wochenenden müssen die interns zur Visite erscheinen, auch wenn sie keinen Bereitschaftsdienst haben. An "dienstfreien" Samstagen und Sonntagen wird von 8 Uhr bis gegen 12 Uhr gearbeitet. Im ersten Ausbildungsjahr sind zwei Wochenendtage im Monat frei. Im zweiten und dritten Jahr gibt es wesentlich weniger Dienstverpflichtungen.


Bei schlechter Beurteilung droht die Kündigung
In der internship wechselt der Assistent monatlich die Abteilungen, in der Inneren Medizin beispielsweise von der Kardiologie in die Gastroenterologie, usw. Das hält die Motivation aufrecht. Am Ende eines jeden Monats werden interns, Assistenz- und Oberärzte sowie Medizinstudenten beurteilt. Auf einer Skala von 1 bis 5 werden medizinisches Wissen, klinische Urteilsfähigkeit, humanistische Qualitäten, der Umgang mit den Patienten, professionelles Auftreten und "handwerkliche" Fähigkeiten ebenso bewertet wie Pünktlichkeit und didaktisches Geschick. Fällt die Beurteilung des intern, resident oder medical student unterdurchschnittlich aus, entscheidet ein Komitee darüber, ob der betreffende Rotationsmonat wiederholt werden muß. Bei mehr als zwei schlechten Beurteilungen pro Jahr droht die Kündigung. Dieses System schließt auch die Oberärzte ein und scheint die Teamarbeit und eine gute Arbeitsatmosphäre ohne Intrigen zu begünstigen. Beispielsweise ist der freundliche Umgang amerikanischer Chef- und Oberärzte mit Assistenten und Studenten in keiner Weise mit dem vieler deutscher Chef- und Oberärzte vergleichbar, die oft arrogant wirken.
Die interns haben im Durchschnitt jede vierte bis fünfte Nacht Dienst. Die Dienstbelastung nimmt jedoch im Laufe der Ausbildung ab. Das macht sich bereits im zweiten Jahr der residency bemerkbar. Der Ausbildungsplan sieht dann nur noch sieben Monate auf der Klinikstation vor. Die restlichen fünf Monate sind sogenannte Konsultationsmonate. Während dieser Zeit besucht der resident zusammen mit Oberarzt und Studenten ambulante und stationäre Patienten, deren Therapie fachärztlichen Rat erfordert. Es gibt aber auch die Möglichkeit, anstelle von zwei Konsultationsmonaten zwei Forschungsmonate zu absolvieren. Als Forschungsthemen kommen Kasuistiken mit einem Literaturreview oder retrospektive Studien in Frage. Größere Forschungsprojekte sind möglich, aber sehr zeitintensiv.
Während der Konsultationsmonate müssen nur noch zwei Nachtdienste im Monat geleistet werden. Im dritten Ausbildungsjahr verbringen die residents sechs Monate auf der Station, die restlichen sechs Monate sind Konsultationsmonate, von denen wiederum alternativ zwei Monate der Forschung gewidmet werden können. Das Einkommen ist davon nicht betroffen, denn Nachtdienste werden nicht extra vergütet. Das Jahreseinkommen ist in den einzelnen Bundesstaaten unterschiedlich hoch. In Ohio verdient ein intern rund 30 000 US-Dollar. Der Höchstsatz liegt in Staaten wie Kalifornien oder New York bei 40 000 US-Dollar, was bei den höheren Lebenshaltungskosten vergleichsweise wenig ist. Das Einkommen steigt pro Jahr um rund 1 500 US-Dollar. Wer nach dem ersten oder zweiten Ausbildungsjahr eine Dauerlizenz erworben hat, kann durch "Moonlighting" (entspricht etwa dem Dienst an einem Kreiskrankenhaus) enorm dazuverdienen, vor allem in den Konsultationsmonaten mit wenigen Nachtdiensten. Eine "Moonlight-Schicht" von 12 Stunden wird mit rund 900 US-Dollar vergütet. Dies sollte nicht mit DM verglichen werden, da der Wert eines USDollars in Amerika wesentlich höher ist als in Deutschland und zudem der Höchststeuersatz in den USA mit rund 33 Prozent deutlich niedriger liegt.


Facharztprüfung ist sehr praxisorientiert
Die residents treffen die meisten Diagnosen und Therapieentscheidungen eigenverantwortlich, können aber jederzeit den Oberarzt um Rat fragen. Der Anfang der Ausbildung ist in den USA sehr hart, was im Extremfall die Patientenversorgung gefährden kann (1). Das Ausbildungsziel wird aber von 99 Prozent der interns erreicht. Die Facharztprüfung in Innerer Medizin, die aus einem schriftlichen und einem mündlichen Teil besteht, kann nach 3 Jahren residency abgelegt werden. Allerdings bestehen nur 54 Prozent der Teilnehmer die sehr praxisorientierte Prüfung beim ersten Anlauf. Zur Vorbereitung dient eine Fragenreihe, die das American College of Physicians herausgegeben hat. Nach bestandenem Examen folgt die "boardcertification", die Facharztzulassung, die eine Niederlassung als Internist erlaubt. Das Jahreseinkommen eines Internisten beträgt schon im ersten Jahr der Niederlassung rund 100 000 US-Dollar bei einer 40-Stunden-Woche und zwei Rufnachtdiensten im Monat. Die Arbeit gleicht der eines Allgemeinarztes. Wer sich mehr mit kleinerer Chirurgie, Kinderheilkunde oder Geburtshilfe befassen möchte, absolviert alternativ zur Inneren Medizin eine dreijährige residency in family practice mit entsprechender "boardcertification". Das Einkommen in dieser Fachrichtung ist mit 130 000 US-Dollar jährlich etwas höher, allerdings fallen auch mehr Arbeitsstunden an, zum Beispiel durch Geburten.
Wer eine Spezialisierung anstrebt, sei es einer akademischen Karriere oder der eigenen medizinischen Praxis wegen, wird künftig auch in den USA auf Schwierigkeiten stoßen (2, 3). Grundsätzlich muß eine fellow-ship absolviert werden, die zwei bis drei Jahre dauert und verglichen mit der residency ein leicht höheres Gehalt einbringt. Spezialisten verdienten in den USA in der Vergangenheit astronomische Summen von mehreren hunderttausend Dollar im Jahr. Das Jahreseinkommen eines Gastroenterologen lag in den 80er Jahren zwischen 300 000 und 800 000 US-Dollar. Mittlerweile müssen Ärzte, die sich neu niederlassen, mit wesentlich niedrigeren Einkommen rechnen.


Allgemeinmedizin soll gefördert werden
Die amerikanische Regierung will bis zum Jahr 2002 das Zahlenverhältnis von Fach- und Allgemeinärzten zugunsten der Allgemeinärzte regulieren. So nehmen einige Kliniken (z. B. UCLA) nur noch die Medizinstudenten in ein residency-Programm auf, die als Allgemeinärzte arbeiten möchten (4). Amerikanische Großstädte sind mit Ärzten aller Fachgebiete überversorgt. Ein Neurologe aus Los Angeles muß sich beispielsweise seine Patientenklientel mit neun anderen niedergelassenen Kollegen in nächster Nähe teilen. Er sieht darin den Grund für Einkommenseinbußen. Nur 25 Kilometer entfernt ist ein weniger attraktiver Stadtteil mit nur einem Neurologen unterversorgt, der das Dreifache verdient. Für die Zukunft gilt wohl, daß der Arzt dorthin gehen muß, wo der Patient ist. Dann wird er nicht ohne Arbeit bleiben (5).
Trotzdem haben fellowships nicht an Attraktivität verloren. Neben der Arbeit als Spezialist bleibt die Möglichkeit, sich als Generalist niederzulassen oder eine akademische Laufbahn einzuschlagen. Diese beginnt in den USA nach der residency mit einem Jahr klinischer Arbeit in einem Subspezialisierungsfach. Daran schließt sich entweder die klinische oder die Laborforschung an. Nach der Prüfung im gewählten Spezialfach, zum Beispiel in Gastroenterologie, besteht die Möglichkeit, sich als Gastroenterologe niederzulassen oder als "assistant professor" weiter an der Universitätsklinik zu arbeiten. Der "assistant professor" erhält zunächst einen Vertrag über fünf Jahre. Während dieser Zeit muß er seine akademische Position durch Lehre und Forschung untermauern. Besteht er diesen Abschnitt, kann er zum "associate" und schließlich zum "full professor" aufsteigen. Das Einkommen eines Universitätsprofessors ist im allgemeinen niedriger als das eines niedergelassenen Arztes. Die Ausstattung der amerikanischen Universitätskliniken ist hervorragend. Die Patienten sind ausschließlich in Ein- oder Zweibettzimmern untergebracht. Jede Station hat einen Computer, auf dem "cis" (clinical information system) installiert ist, ein Programm, mit dem sämtliche Patientendaten, wie Laborwerte, radiologische Befunde und Echokardiografie, abgerufen werden können. Außerdem hat jeder Stationscomputer Zugriff auf die "medline", die für jedes Patientenproblem die neuesten Publikationen listet. Der Zugang zu Untersuchungen wie CT, MR, MRA ist auch in Notsituationen ohne lange Wartezeiten gesichert. Der gesamte Krankenhauskomplex ist klimatisiert. In der Infektionsabteilung gibt es für Tuberkulosekranke spezielle luftdruckgesteuerte Zimmer. In der onkologischen Abteilung ist zusätzlich die Luftfeuchtigkeit herabgesetzt.
Die Ausbildung an einer Universitätsklinik ist vor allem für Bewerber, die eine fellowship anstreben, besser als an anderen Kliniken, da eine Verpflichtung zur Lehre besteht, die auch durch das erwähnte Evaluationsverfahren gewährleistet ist. Die Zeitschrift "US News" veröffentlicht jedes Jahr in ihrer Juliausgabe eine Rangliste der besten amerikanischen Kliniken.


Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Christian A. Koch
Ohio State University Hospitals
202 Means Hall
1654 Upham Drive
Columbus, OH 43210
USA


Literatur
1. Green MJ: What (if anything) is wrong with residency overwork? Annals of Internal Medicine, 1995, 123:512.
2. Iglehart JK: Health Care reform and graduate medical education. New England Journal of Medicine, 330:1167.
3. Stillman AE: Modern Times. New England Journal of Medicine, 1995, 333:1086.
4. Church GJ: Teaching hospitals in crisis. Time, 1995, 146.
5. Cooper RA: Unemployed physicians. New England Journal of Medicine, 1996, 334:541.

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