ArchivDeutsches Ärzteblatt17/1996Transplantationen: Gesellschaftliche und organisatorische Aspekte des Organspendermangels

THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Transplantationen: Gesellschaftliche und organisatorische Aspekte des Organspendermangels

Hollenbeck, M.; Wöbker, G.; Herdmann, J.; Hetzel, G.-R.; Grabensee, B.

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LNSLNSLNSLNS Die Wartezeit auf Spenderorgane steigt stetig, wobei die Ursachen hierfür vielschichtig sind. Entgegen der vorherrschenden Meinung zeigt eine in diesem Beitrag vorgestellte aktuelle RepräsentativUmfrage eine recht hohe Spendebereitschaft der Bevölkerung. Nach wie vor bestehen jedoch erhebliche Informationsdefizite. Durch eine Verbesserung der Organisation und Kooperation mit Kliniken aller Versorgungsstufen konnte das Düsseldorfer Transplantationszentrum 1995 eine deutliche Steigerung der Organspende durch die Erfassung bislang nicht gemeldeter Hirntoter erreichen.


Zu ihrer Einstellung gegenüber Organspende und Transplantation wurden im Mai letzten Jahres in einer repräsentativen Erhebung 450 Einwohner Nordrhein-Westfalens befragt (1). Nur 65,1 Prozent der Befragten haben sich "Gedanken über Organverpflanzung" gemacht. Mehr als die Hälfte der Befragten (52,8 Prozent) fühlt sich ungenügend über Organverpflanzungen informiert.
Der Informationsstand der Befragten über die notwendigen Maßnahmen, um nach dem Tod als Organspender zur Verfügung zu stehen, hat sich deutlich gebessert. Während bei einer vergleichbaren Umfrage 1979 (5) nur 55,4 Prozent der Bevölkerung wußten, daß Organe entnommen werden können, wenn ein Organspenderausweis vorliegt und/oder den Verwandten die Zustimmung des Verstorbenen bekannt oder wahrscheinlich erscheint, liegt dieser Anteil zur Zeit bei 75,3 Prozent. 71,6 Prozent bekunden ihre Bereitschaft, Verwandten ein Organ als Lebendspender zur Verfügung zu stellen, 22,7 Prozent sind unentschlossen, 5,7 Prozent lehnen dies ab.
22,7 Prozent der Befragten lehnen eine postmortale Organspende ab, 63,1 Prozent wären dazu bereit, 14,2 Prozent sind unentschlossen (Tabelle). Auch unter der Berücksichtigung einer diskret anderen Fragestellung 1979 (1,6 Prozent machten damals "keine Angaben") ist die Spendebereitschaft 1995 höher als vor 16 Jahren. Von den spendebereiten Befragten (284 von 450) besitzen lediglich 9,2 Prozent (26) einen Organspendeausweis, und 10,2 Prozent haben dies klar mit ihren Angehörigen besprochen. Die aktuell höhere Spendebereitschaft steht im Gegensatz zur vorherrschenden Ansicht, daß der Organspender-Mangel durch eine höhere Ablehnungsrate verursacht wird. Es kann jedoch nicht ausgeschlossen werden, daß die berichtete höhere Ablehnungsrate dadurch entsteht, daß abgelehnte Organspenden durch die Transplantationszentren lückenloser erfaßt werden als in den Vorjahren.
Die Befragten, die eine Organspende ablehnen, nennen als Begründung hierfür – in Reihenfolge der Wichtigkeit – "die Befürchtung, daß andere mit meinen Organen Geschäfte machen könnten", die "Angst, verfrüht für tot erklärt zu werden", daß "als Organspender nicht alles medizinisch Mögliche für mich getan wird", und den Wunsch, "nach meinem Tode nicht aufgeschnitten zu werden". Weniger wichtig sind unter anderem religiöse Gründe.
Nur 18,2 Prozent aller Befragten "glauben, daß bei Organverpflanzungen in Deutschland alles mit rechten Dingen zugeht", 81,2 Prozent haben Zweifel hieran. Als wichtigste Aspekte werden angegeben, daß "Ärzte bestechlich sind" (66 Prozent), "Organe aus der dritten Welt beschafft werden" (66 Prozent) und "Reiche bevorzugt werden" (63,3 Prozent). Hier werden einerseits Verhältnisse außerhalb der Bundesrepublik auf hiesige Verhältnisse übertragen, andererseits aber auch die Organzuteilungsregeln deutlich in Frage gestellt. Hier könnte das Transplantationsgesetz, das auf diese Aspekte eingehen wird, für eine Klärung und breitere Zustimmung sorgen.


"Gedanken zur Organspende"
Zwischen den Spendebereiten und den Nicht-Spendebereiten ("eher nein", "nein" und "weiß nicht") zeigen sich folgende Unterschiede: "Gedanken zur Organspende" haben sich 75 Prozent der Befürworter, aber nur 48,2 Prozent der Nicht-Spendebereiten gemacht. 63,3 Prozent der Spendebereiten haben "schon mal daran gedacht, daß sie selbst einmal Organe benötigen könnten", bei den Nicht-Spendebereiten sind dies nur 36,7 Prozent. Auch bezüglich der Todesdefinition gibt es klare Unterschiede. So glauben 45,8 Prozent der NichtSpendebereiten, aber nur 31,3 Prozent der Spendebereiten, "daß ein Mensch (schon) bei Herz- und Atemstillstand tot sei". 71,8 Prozent der Befragten gehen davon aus, "daß der Mensch bei gestorbenem Gehirn tot ist". Im Gegensatz zu der kontroversen philosophischen Diskussion wird der Hirntod von der überwiegenden Mehrheit der Befragten als endgültiger Tod akzeptiert.


Organisatorische Aspekte
Die Erfassung der nicht erkannten oder nicht einem Transplantationszentrum gemeldeten Hirntoten stellt ein kaum lösbares Problem dar. Während über viele Jahre mehr als die Hälfte der Organspender des Transplantationszentrums Düsseldorf aus den Neurochirurgischen Kliniken gemeldet wurde, gingen diese Zahlen seit 1992 deutlich zurück (Grafik). Diese Entwicklung ging parallel zu dem im "Pflegenotstand" begründeten Rückgang der Bettenkapazität auf unseren Neurochirurgischen Intensivstationen.
Inoperable Patienten, die in früheren Jahren teilweise trotz extrem ungünstiger Prognose in den Neurochirurgischen Kliniken aufgenommen worden waren, mußen oft an die zuweisenden nichtspezialisierten Kliniken zurückverwiesen werden. Auch wurde durch die gesteigerte Verfügbarkeit von Computertomographen in Kliniken der Regel- und Zentralversorgung die konsiliarische Vorstellung der Patienten zunehmend durch eine Vorstellung der CT-Bilder ersetzt. Nach telefonischer Beratung erfolgt die konservative Therapie bei inoperablen Patienten dann oft im zuweisenden Krankenhaus. Da die Abnahme der neurochirurgischen Spendermeldungen jedoch nicht von einer Zunahme der Meldungen aus anderen Kliniken begleitet war, bestand die Vermutung, daß dort Hirntote nicht optimal erfaßt wurden.
Um trotz der limitierten Bettenkapazität die neurochirurgische Versorgung sicherzustellen, wurde von der Neurochirurgischen Klinik der Universität Düsseldorf ein mobiler Konsiliardienst für die kooperierenden Krankenhäuser eingerichtet. Neben der Behandlungsoptimierung ergab sich hierdurch auch eine bessere Erfassung der Hirntoten. Parallel hierzu wurde die Betreuung der Krankenhäuser durch das Transplantationszentrum intensiviert, was zusammen zu einer Steigerung der Organspendefrequenz aus nichtneurochirurgischen Kliniken führte.
Die intensivere Betreuung der Krankenhäuser durch das Düsseldorfer Transplantationszentrum bezog sich auf Seminare und Diskussionsveranstaltungen sowie auch auf eine engere Bedeutung der Krankenhäuser im Fall einer Organspende. Sehr kurzfristig wurde vor Ort die Spendereignung geklärt, die speziellen Belange einer möglichen Organspende mit allen besprochen und angeboten, auch von seiten des Transplantationszentrums den Angehörigen für unter Umständen offengebliebene Detailfragen zur Verfügung zu stehen. Durch enge Zusammenarbeit mit anderen Transplantationszentren konnten wir die Vorlaufzeit zwischen der Zustimmung der Angehörigen und der Organspende auf wenige Stunden verkürzen.
Durch intensivierte Betreuung der kooperierenden Krankenhäuser und durch die Nutzung eines mobilen neurochirurgischen Konsiliardienstes haben wir im Einzugsbereich des Zentrums die Organspenderfrequenz im Vergleich zum Vorjahr von 10,4 auf 19,2 Organspender pro Million Einwohner (pME) steigern können. Berücksichtigt man auch die abgelehnten Organspenden, so sind uns 27,6 Hirntote pME gemeldet worden.
Die Organspenderrate ist 1994 in Deutschland mit durchschnittlich 12,3 Organspendern pME deutlich niedriger gewesen als die Spenderraten in Österreich (21,4 pME), Belgien (22,9 pME) oder Spanien (25 pME) (3,6). Sie unterschied sich auch in den Bundesländern ganz erheblich und lag zwischen 26 pME in Mecklenburg-Vorpommern und 4 pME in Sachsen-Anhalt (7). Im nationalen und im europäischen Vergleich erscheint es offensichtlich, daß in Deutschland nicht alle Hirntoten als solche erkannt beziehungsweise gemeldet wurden. Es hat sich wiederholt gezeigt, daß eine Intensivierung der Koordinations-tätigkeit der Transplantationszentren zu einer Zunahme der Organspenden führte (4, 8).


Entwicklung in Spanien und Großbritannien
Beispielhaft ist die Entwicklung in Spanien. Die spanische nationale Transplantations-Organisation ONT startete im Jahr 1989 eine breitangelegte Aktion. Eckpfeiler waren eine ausführliche Information der Bevölkerung über die Modalitäten der Organspende und die Erfolgsaussichten der Transplantation sowie eine bessere Erfassung der Organspender. Dies wurde unter anderem dadurch erreicht, daß in allen größeren Krankenhäusern Transplantationskoordinatoren von der ONT eingestellt wurden, die für die Belange der Spenderidentifizierung, der Informationsweitergabe an lokale Pressestellen und für die Angehörigenbetreuung der akut Verstorbenen zuständig sind.
Prospektive Untersuchungen zu Ursachen der Spenderknappheit liegen außerdem aus Großbritannien vor. Dort wurde 1994 eine Befragung der Transplantationszentren und der Leitenden Ärzte der Intensivstationen sowie der Neurochirurgischen Kliniken vorgenommen (2). Die geringeren Organspenderraten ergaben sich aus einer verbesserten Überlebensrate bei Schädel-Hirn-Traumata und intrakraniellen Blutungen und durch den Mangel an Intensivbetten. Regionen mit guter neurochirurgischer Versorgung und personell gut ausgestatteten Transplantationszentren mit mehr als einem Koordinator pME hatten höhere Organspenderraten als neurochirurgisch oder koordinationsmäßig schlechter ausgestattete Regionen.


Zahlreiche Maßnahmen
Die dargestellten Untersuchungen zeigen, daß sich der Organspendermangel nicht allein durch ein Transplantationsgesetz beheben lassen wird, sondern daß zahlreiche bereits jetzt ergreifbare flankierende Maßnahmen flächendeckend in Deutschland notwendig sind.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.


Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Markus Hollenbeck
Medizinische Klinik und Poliklinik,
Klinik für Nephrologie und Rheumatologie
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf

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1.Bereitung A: Organtransplantationen - Zusammenfassung einer Repräsentativstudie. Gerhard Mercator-Universität Duisburg 1995
2.Briggs JD, Crombie A, Major E, Thorogood J, Veith PS and the British Transplant Society: Shortage of kidney donors in the UK: Causes and possible solutions. Proceedings of the 17th Congress of the ERA/EDTA, Athen 1995: 316 (Abstract)
3.Cohen B, Persijn G, De Meesters J: Eurotransplant Foundation - Annual Report 1994. Leiden 1995
4.Gubernatis G: Konzeptionelle Neustrukturierung des Bereichs Organspende. Niedersächsisches Ärzteblatt 67 (1994); 10: 1-2
5.Meffert H, Schnetkamp G, Losse H, Introp HW: Die Organspendebereitschaft der Bundesbürger - Teil II: Bestimmungsfaktoren und Möglichkeiten ihrer Beeinflussung. Institut für Marketing der Universität Münster 1980
6.Miranda B: Report of the Organization of National Transplants 1994, Madrid 1995
7.Smith H: Bereitschaft zur Organspende stärken. KfH-Aspekte 1 (1995) 5
8.Wamser P, Götzinger P, Barlan M, Gnant M, Hözenbein T, Watschinger B, Mühlbacher F: Reasons for 50% reduction of the number of organ donors within two years - Opinion poll amongst all ICUs of a transplant center. Eurotransplant Newsletter 116: 1994, 6-9

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