Differenzierte Therapie des Hallux valgus

Obwohl bislang über einhundert Operationstechniken zur Therapie des Hallux valgus angegeben wurden, mangelte es an einer gezielten, differenzierten Indikationsstellung einzelner Verfahren. Der Fuß kann eine normale Funktion nur dann wiedergewinnen, wenn die normale Anatomie des Vorfußes wiederhergestellt wird. Die Art der Deformität beim Hallux valgus kann sich jedoch im Detail von Patient zu Patient sehr stark unterscheiden und muß anhand verschiedener Röntgenparameter bestimmt und dann zielgerichtet korrigiert werden.

Mehr als einhundert Operationsverfahren zur Korrektur des Hallux valgus wurden beschrieben, von Osteotomien am Metatarsale I oder an der Grundphalanx bis zu Weichteileingriffen am Metatarsophalangealgelenk der Großzehe. Einige dieser Verfahren wurden zeitweilig relativ undifferenziert angewendet, so daß alle Patienten mit einem Hallux valgus mit der gleichen Operationstechnik behandelt wurden. Erst in jüngerer Zeit hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, daß sich Art und Ausprägung der Deformität bei verschiedenen Füßen unterscheiden. Dies ist Voraussetzung für eine sachgerechte Therapie des Hallux valgus. Eine der vielen angegebenen Techniken wird ohne Frage geeignet sein, die jeweils vorliegende Fehlstellung zu korrigieren. In der gegenwärtigen Zeit sind daher nicht neue Operationsverfahren gefragt. Vielmehr müssen die Kriterien für die Wahl der Operationstechnik bei der jeweiligen Deformität konkretisiert und standardisiert werden.
Natürlich kann kein noch so detaillierter Therapieplan die Erfahrung und die gründliche Abwägung des operierenden Arztes ersetzen. Jede Therapie hat zum Ziel, eine normale Funktion der Großzehe und des gesamten Fußes wiederherzustellen. Voraussetzung für eine Wiederherstellung der Funktion ist aber eine möglichst genaue Rekonstruktion der normalen Anatomie. Vor der Wahl der Operationstechnik müssen daher eine Reihe von Fragen geklärt werden. In welcher Art weicht der Hallux valgus von der normalen Anatomie ab? Welches der zahlreichen Operationsverfahren ist am besten geeignet, die normale Anatomie wiederherzustellen? Kann eine Wiederherstellung überhaupt erwartet werden, oder machen arthrotische Veränderungen am Metatarsophalangealgelenk weniger ehrgeizige Behandlungsziele erforderlich?
Das hier gezeigte Behandlungsschema spiegelt die persönliche Erfahrung der Autoren wieder. Andere Verfahren, die hier nicht aufgeführt sind, mögen in gleicher Weise zur Behandlung des Hallux valgus geeignet sein. Voraussetzung ist jedoch, daß sie die jeweils vorliegende Deformität zielgerecht beseitigen.

Operationsindikation
Die Erfolgsaussichten einer Operation, die Operationstechnik, mögliche Komplikationen und die postoperative Behandlung müssen mit dem Patienten diskutiert werden. Auch die Möglichkeit, den Hallux valgus nicht zu operieren, muß erwähnt werden. Konservative Behandlungen wie Schienen, Einlagen oder Krankengymnastik können die Deformität nicht korrigieren oder entscheidend verbessern. In der Regel führen folgende Beschwerden zur Operationsindikation:
1 Ein schmerzhafter Großzehenballen wird durch eine nach medial gerichtete Pseudoexostose am MetatarsaleI-Köpfchen verursacht. Eine chronische Entzündung und Atrophie können zur Ulzeration führen. Verschiedene Polsterungen oder eine Veränderung des Schuhwerks verschaffen nur vorübergehend Linderung.
1 Die große Zehe weicht nach lateral ab und dreht sich in vermehrte Pronation. Dies führt zu Druckgeschwüren zwischen den Zehen, zu Hammer- und zu Krallenzehen mit entsprechenden Beschwerden. Oft kommen die Patienten mit selbstgefertigten Polsterungen in die Sprechstunde, die allerdings nur vorübergehend eine Beschwerdelinderung verschaffen.
1 Durch den Funktionsverlust der Großzehe beim Gehen verlagert sich die Belastung unter dem Fuß nach lateral, meistens unter die Köpfchen der Metatarsale II und III. Klinisch bietet sich das Bild eines Spreizfußes. Stehen Belastungsbeschwerden in dieser Region im Vordergrund, können Einlagen mit ausreichender Mittelfußpelotte und mit einer Vorfußweichbettung zumindest vorübergehend zu einer Beschwerdelinderung führen.
1 Eine Subluxation oder eine Arthrose im Metatarsophalangealgelenk der Großzehe führen zu Schmerzen in diesem Gelenk bei Bewegung und beim Abrollen. Mit lokalen Antiphlogistika und mit Abrollhilfen läßt sich wiederum nur eine kurzzeitige Beschwerdelinderung erreichen.
Kosmetische Aspekte spielen bei jedem Hallux-valgus-Patienten mehr oder weniger eine Rolle. Der Wunsch, wieder eine normale Fußform zu erhalten, kann allein schon als Indikation zur Operation ausreichen.

Kontraindikationen
Eine ausreichende, periphere Blutversorgung ist die wichtigste Voraussetzung für einen ungestör-ten, postoperativen Heilungsverlauf. Nicht selten besteht am Vorfuß bereits eine Gefäßerkrankung, die sonst noch nicht in Erscheinung tritt. Zum präoperativen Gefäßstatus gehören in jedem Fall die Palpation der A. tibialis posterior, der A. dorsalis pedis und der Befund der Hautdurchblutung. Liegen Zeichen einer Minderdurchblutung vor, sind weiterführende Untersuchungen wie Doppler-Messungen oder eine Angiographie notwendig. Ein Diabetes mellitus stellt an sich keine Kontraindikation zur Operation dar. Die häufig mit dem Diabetes mellitus verbundene Mikroangiopathie muß aber bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden.

Komponenten des Hallux valgus
Präoperativ werden Belastungsaufnahmen des Vorfußes in zwei Ebenen angefertigt. Auf diesen Aufnahmen wird die Art der Deformität mit verschiedenen Messungen bestimmt (18) (Grafik 1). Das wesentliche Merkmal des Hallux valgus ist die Abweichung der Großzehe nach lateral. Diese Abweichung kann klinisch mit dem Fußinnenrandwinkel oder dem Hallux-valgus-Winkel erfaßt werden. Röntgenologisch mißt man den Halluxvalgus-Winkel (HV) zwischen der Grundphalanx und dem Metatarsale I. Beim Hallux valgus beträgt er mehr als fünf bis zehn Grad. Neben diesem Winkel müssen eine Reihe anderer Faktoren beachtet werden. Die Divergenz zwischen den Metatarsalia I und II wird als Metatarsus primus varus bezeichnet. Normalerweise ist der Intermetatarsalwinkel (IM) zwischen diesen beiden Knochen geringer als acht bis zehn Grad auf der Belastungsaufnahme (36, 42, 57, 60).
Der Intermetatarsalwinkel läßt sich durch die Position der Sesambeine im Verhältnis zum MetatarsaleI-Köpfchen abschätzen (15, 57). Weicht der erste Strahl beim Metatarsus primus varus nach medial ab, verbleiben die Sesambeine in unverändertem Abstand zum Metatarsale-II-Köpfchen. Das Korrekturergebnis nach der Operation kann anhand der Rezentrierung der Sesambeine unter dem Metatarsale-I-Köpfchen beurteilt werden. Der Winkel zwischen der distalen Gelenkfläche (DGW) des Metatarsale I und einer Senkrechten zur Schaftachse des Metatarsale I wird auf der anteroposterioren Belastungsaufnahme gemessen (Abbildung 1). Normal ist eine Neigung der Gelenkfläche um weniger als zehn Grad nach lateral. Bei Halluxvalgus-Patienten kann die laterale Kippung 30 und mehr Grad betragen.
Normalerweise beträgt der Winkel zwischen der proximalen Gelenkfläche (PGW) der Grundphalanx und der Senkrechten zur Schaftachse weniger als zehn Grad. Ist der Winkel vergrößert, spricht man von einem Hallux valgus interphalangeus.
Beim Hallux valgus besteht oft eine Subluxation des Metatarsophalangealgelenks nach lateral, die sich auf der anteroposterioren Belastungsaufnahme besonders deutlich zeigt. Sie führt zur Fehlbelastung und zur Instabilität. Das Ausmaß der Subluxation wird ermittelt, indem man die Ränder der Gelenkflächen am Köpfchen des Metatarsale I und an der Grundphalanx mit Punkten markiert (Abbildung 2). Bei einem Hallux valgus ohne Subluxation des Metatarsophalangealgelenks ist der distale Gelenkflächenwinkel in der Regel vergrößert.
Bei älteren Patienten besteht gleichzeitig zum Hallux valgus häufig eine Arthrose des Metatarsophalangealgelenks. Sie verursacht belastungsabhängige Schmerzen, insbesondere während der Abstoßphase beim Gehen. Das Bewegungsausmaß des Gelenks ist meist vermindert, manchmal ist eine Krepitation bei Bewegung tastbar. Röntgenologisch bestehen eine Gelenkspaltverschälerung, Osteophyten und eine Sklerosierung des subchondralen Knochens.

Operationsverfahren
Die geeignete Operationstechnik bei Hallux valgus wird nach einer Reihe von Befunden ausgewählt, die mit einem Therapieschema erfaßt werden können (Grafik 1).
Weichteileingriffe zur Korrektur der Großzehenstellung wurden zuerst im angloamerikanischen Schrifttum beschrieben. Silver (49) kombinierte die Resektion der Pseudoexostose am Metatarsale-I-Köpfchen mit einem Release der Sehne des M. adductor hallucis. Die Gelenkkapsel wurde lateral entfächert und medial gerafft. Dieses Verfahren wurde später mehrfach modifiziert (17, 36, 37, 60), wobei teilweise das fibulare Sesambein reseziert (37) und das Lig. metatarsale transversum durchtrennt wurden (36).
Beim distalen Weichteileingriff wird die Sehne des M. adductor hallucis zunächst scharf von ihrer knöchernen Insertion an der Grundphalanx abgelöst (Abbildung 3). Anschlie-ßend wird das tiefe, transverse Metatarsalligament, das unmittelbar plantar zur Adduktorensehne liegt (51), scharf durchtrennt. Die kontrahierte Kapsel des Metatarsophalangealgelenks wird lateral gelöst. Medial wird durch eine Längsinzision die Gelenkkapsel mit einem vertikalen Schnitt etwas proximal zum Gelenkspalt eröffnet. Hier wird die Pseudoexostose am Metatarsale-I-Köpfchen mit einem Meißel abgesetzt. Anschließend wird ein fünf bis zehn Millimeter breiter, vertikaler Kapselstreifen reseziert, so daß die Großzehe nach der Kapselnaht in achsengerechter Stellung gehalten wird.
Dieses Verfahren ist allein nur erfolgreich, wenn kein Metatarsus primus varus von mehr als 10 bis 15 Grad vorliegt. Andernfalls muß gleichzeitig eine Osteotomie an der Basis des Metatarsale I erfolgen. Ein postoperativer Redressionsverband und ein Verbandsschuh mit verstärker Sohle werden bis sechs Wochen postoperativ beibehalten. Der Fuß kann voll belastet werden.
Eine Kippung der Gelenkfläche am Metatarsale-I-Köpfchen nach lateral wird durch eine Osteotomie im distalen Metaphysenbereich korrigiert. Retrokapitale Osteotomien des Metatarsale I wurden zuerst von Ludloff (33) vorgestellt. In Europa fanden die Hohmann-Osteotomie und die Kramer-Osteotomie weite Verbreitung. Bei der Hohmann-Osteotomie wird etwas proximal zum Metatarsale-I-Köpfchen ein Knochenkeil mit nach medial und plantar gerichteter Basis entfernt (10, 22, 43, 47, 61, 62). Hohmann verzichtete ursprünglich auf eine innere Fixierung und behandelte postoperativ im Gips. Heute wird die Großzehe überwiegend mit Kirschnerdrähten stabilisiert, und die Patienten können den Fuß in einem Fersenschuh belasten. Kramer (26, 28, 47, 61, 62) legt eine Osteotomie an gleicher Stelle und im rechten Winkel zur Schaftachse. Proximal zu dieser Osteotomie wird ein medialbasiger Keil entnommen, dessen Winkel der Valgusfehlstellung der Großzehe entspricht. Das distale Fragment wird nach lateral und plantar verschoben und mit einem Kirschnerdraht fixiert, der neben dem Knochen durch die Weichteile der Großzehe und intraossär eingebracht wird. Die Chevron-Osteotomie (Abbildung 4, Grafik 2) wurde zunächst von Austin und Leventen (2) und von Corless (11) beschrieben. Durch einen medialen Hautschnitt wird ein nach proximal geöffneter, V-förmiger Knochenschnitt mit Zentrum in der Mitte des Metatarsale-I-Köpfchens gelegt. Das Kopffragment wird nach lateral verschoben. Eine innere Fixierung mit Schraube oder Draht, auf die von den Erstbeschreibern verzichtet wurde, ist heute allgemein gebräuchlich. Die Chevron-Osteotomie wurde bislang nur für geringe bis mäßige Hallux-valgus-Deformitäten empfohlen (Hallux-valgus-Winkel, 30 Grad, Intermetatarsalwinkel, 12 Grad). Durch zwei Modifikationen wurde der Indikationsbereich in den letzten Jahren erweitert: 1. Mann (35) entfernt einen medialbasigen Knochenkeil, durch den die Ausrichtung der Gelenkfläche des Metatarsale-I-Köpfchens korrigiert wird; 2. Cracchiolo (12) plaziert die Schenkel des V-förmigen Sägeschnitts asymmetrisch, was die Fixierung der Fragmente erleichtert. Mit diesen Modifikationen kann die Chevron-Osteotomie auch bei stärkerer Deformität eingesetzt werden. Zahlreiche andere Techniken zur Korrektur des distalen Gelenkflächenwinkels wurden beschrieben (4, 5, 6, 13, 19, 20, 21, 34).
Ein vergrößerter Intermetatarsalwinkel wird durch eine basisnahe Osteotomie des Metatarsale I korrigiert (Abbildung 5) (3, 9, 29, 35, 37, 44, 48, 53, 55, 60). Sie erfolgt in der Regel in Kombination mit einem
distalen Weichteileingriff (siehe oben). Die Osteotomie wird mit einer Schraube fixiert. Postoperativ kann der Fuß voll belastet werden. Ein Verbandsschuh wird bis sechs Wochen postoperativ getragen. Bei leichter Varusfehlstellung des Metatarsale I (Intermetatarsalwinkel unter 10 bis 15 Grad) können gelegentlich auch kräftige Raffnähte zwischen der Kapsel des ersten und des zweiten Metatarsophalangealgelenks zur Korrektur des Metatarsus primus varus ausreichen. Eine erhebliche Achsenabweichung der Grundphalanx zur Gelenkfläche des Metatarsophalangealgelenks ist weniger häufig und wird durch eine Osteotomie der Grundphalanx korrigiert (1, 50), gegebenenfalls in Kombination mit anderen Eingriffen zur Korrektur der Großzehenstellung. Die Resektionsarthroplastik des Metatarsophalangealgelenks wurde ursprünglich von Keller (24), von Brandes (7) und anderen Autoren (14, 31) angegeben. Die Resektionsarthroplastik ist ein bewährtes Verfahren für Patienten nach dem 60. Lebensjahr. Zusätzlich zur Verkürzung der Großzehe wird jedoch die Kraftentwicklung, insbesondere bei Abstoßung nach plantar, deutlich geschwächt. Bei jüngeren Patienten muß diese Technik daher sehr zurückhaltend gebraucht werden (16, 25, 41, 52, 54, 56). Das proximale Drittel des Grundglieds wird entfernt. Ein gestielter Weichteillappen wird in den Resektionsspalt eingeschlagen. Eine Fixierung mit einem durch die Großzehe eingebrachten Kirschnerdraht über zwei Wochen wird empfohlen.

Ergebnisse
Im Patientengut der Autoren (58) konnte bei 39 Füßen durch einen distalen Weichteileingriff, gegebenenfalls mit Basisosteotomie des Metatarsale I, der Hallux-valgus-Winkel von 35,2 Grad auf 13,4 Grad korrigiert werden, der Intermetatarsalwinkel von 16,5 auf 9,0 Grad. 87 Prozent der Patienten waren zufrieden. Zhuber und Salzer (60) berichteten über 32 Füße mindestens ein Jahr nach dem gleichen Verfahren. Durch eine Basisosteotomie konnte der Intermetatarsalwinkel in allen Fällen korrigiert werden. Nur ein Patient war mit dem Ergebnis unzufrieden. Mann et al. (35) berichteten über Ergebnisse nach distalem Weichteileingriff mit Basisosteotomie des Metatarsale I. In diesem Klientel waren 93 Prozent der Patienten zufrieden. Schlechte Ergebnisse beruhten auf Schmerzen im Metatarsophalangealgelenk und auf einer verbleibenden Deformität. Bei 76 Prozent der Patienten wurde der Hallux-valgus-Winkel auf 16 Grad oder weniger korrigiert.
Mit der Chevron-Osteotomie wurden bei über 80 Prozent der Patienten gute und sehr gute Ergebnisse erzielt (23, 30). Der Hallux-valgus-Winkel konnte im Mittel um 13 bis 15 Grad korrigiert werden.

Diskussion
Der Hallux valgus ist eine komplexe Deformität, bei der mehr als nur die Abweichung der Großzehe nach lateral eine Rolle spielt. Die unterschiedlichen Erscheinungsformen des Hallux valgus können nicht mit nur einer einheitlichen Operationstechnik behandelt werden. Die große Zahl von unterschiedlichen Operationstechniken spiegelt eher die Schule des jeweiligen Urhebers als einen differenzierten Therapieansatz wider. Hallux-valgus-Patienten unterscheiden sich im Hinblick auf die Deformität, das Alter, den Zustand der Gelenkflächen und die Erwartungen von der Operation. Unterschiedliche Patienten bedürfen auch einer angepaßten, differenzierten Therapie. Wird ein Verfahren zwar technisch korrekt, aber bei falscher Indikation angewendet, kann dies zu einer noch größeren Abweichung von der normalen Anatomie führen. Die möglichst genaue Rekonstruktion der normalen Anatomie ist aber Voraussetzung für eine dauerhafte Wiederherstellung der Funktion des Fußes.
Die präoperative Diagnostik, die für eine differenzierte Therapie des Hallux valgus notwendig ist, ist nicht aufwendig oder teuer. Neben einer ausführlichen Anamneseerhebung und klinischen Untersuchung sind lediglich Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen unter Belastung notwendig. Hier können alle Messungen vorgenommen werden, die für die Wahl der Operationstechnik von Bedeutung sind.
Operationen, bei denen das erste Metatarsophalangealgelenk geopfert wird, müssen streng indiziert werden. Dies gilt insbesondere für die Resektionsarthroplastik. Kein anderes Gelenk des menschlichen Körpers wird so häufig reseziert wie das Metatarsophalangealgelenk, und nirgendwo sonst am menschlichen Skelett wird ein Gelenk nur wegen einer Achsenfehlstellung entfernt. Obwohl eine Rekonstruktion der normalen Vorfußanatomie insbesondere bei jüngeren Patienten in aller Regel möglich ist, finden sich in Spezialsprechstunden immer wieder junge Patienten mit stark verkürzter, schmerzhafter Großzehe nach Resektionsarthroplastik. Diesen Patienten kann in der Regel nur mit aufwendigen Rekonstruktionsmaßnahmen weitergeholfen werden.
Endoprothesen des ersten Metatarsophalangealgelenks gehören nicht zur Therapie des Hallux valgus. Der Ersatz des Gelenks allein korrigiert die Fehlstellung der Großzehe nicht. Anders als an der Hüfte und am Knie ist der Gelenkersatz langfristig schon bei achsengerechten Großzehen nur wenig erfolgreich (27, 32, 45). Die Fehlstellung des Gelenks beim Hallux valgus vermindert die Erfolgsaussichten noch weiter.
Postoperativ darf eine übermäßige Immobilisation dem Ziel einer raschen Rehabilitation nicht im Wege stehen. Vollbelastung des Fußes in einem Verbandsschuh mit besonders versteifter Sohle ist nach Operationen an der Großzehe die Regel. Dies vermindert die postoperative Atrophie und Bewegungseinschränkung.
Die Erwartungshaltung des Patienten muß bei der Wahl der Therapie berücksichtigt werden. Wenn sich übertriebene Erwartungen nicht korrigieren lassen, sollte von einer Operation Abstand genommen werden. Dies betrifft insbesondere das Schuhwerk, das der Patient nach der Operation tragen kann. Zu enge Schuhe mit hohen Absätzen spielen bei der Pathogenese des Hallux valgus eine wichtige Rolle. Der Patient muß verstehen, daß solche Schuhe auch nach erfolgreicher Operation nicht regelmäßig getragen werden dürfen.
Die Entscheidung zur Therapie berücksichtigt auch, wie invasiv jede einzelne Maßnahme ist. Dies betrifft die Länge des Hautschnitts, die Operationszeit, die postoperative Immobilisation und Belastbarkeit und den Zeitraum bis zur vollständigen Rehabilitation. Eine Regionalanästhesie ist für Vorfußeingriffe in der Regel ausreichend. Manche Eingriffe können auch ambulant durchgeführt werden, wenn eine ausreichende Nachsorge gewährleistet ist.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1111–1115
[Heft 17]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.

Anschrift für die Verfasser:
PD Dr. med. Nikolaus Wülker
Orthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule
Hannover im Annastift e. V.
Postfach 61 01 72
30625 Hannover

Literatur

1. Akin OF: The treatment of hallux valgus: a new operative procedure and its results. Med Sentinel 1925; 33: 678-679

2. Austin DW, Leventen EO: A new osteotomy for hallux valgus. Clin Orthop 1981; 157: 25-30

3. Behr O, Fries G: Osteotomie und Plattenosteosynthese des 1. Mittelfußknochens bei Hallux valgus. Orthop Praxis 1976; 12: 392-393

4. Blatter G, Magerl F: Stabile subkapitale Metatarsale- und Phanlanxosteotomie zur Behandlung des Hallux valgus. In: Wirth CJ, Ferdin R, Wülker N Hrsg: Vorderfußdeformitäten. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1993: 259-268

5. Blümlein H et al: Indikation, Technik und Ergebnisse der Operation nach Mitchel beim Hallux valgus. Med Orthop Techn 1986; 106: 177-181

6. Bösch P, Markowski H, Rannicher V: Technik und erste Ergebnisse der subkutanen distalen Metatarsale-I-Osteotomie. Orthop Praxis 1990; 26: 51-56

7. Brandes M: Zur operativen Therapie des Hallux valgus. Zentralbl Chir 1929; 56: 2434-2440

8. Broca P: Des difformités de la partie anterieure du pied produite par faction de la chaussure. Bull Soc Anat 1852; 27: 60-67

9. Cedel C, Astrom M: Proximal metatarsal osteotomy in hallux valgus. Acta Orthop Scand 1982; 53: 1013-1018

10. Copin G, Kloos M: Subcapitale Osteotomie des Os metatarsale I nach Hohmann. In: Wirth CJ, Ferdini R, Wülker N Hrsg: Vorderfußdeformitäten. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1993: 233-240

11. Corless JR: A modification of the Mitchell procedure. J Bone Joint Surg 1976: 55-B: 138 (nur 1 Seite)

12. Cracchiolo A: Chevron-Osteotomie. In: Wirth CJ, Ferdini R, Wülker N Hrsg: Vorderfußdeformitäten. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1993: 251-258

13. Das De S, Hamblen DL: Distal metatarsal osteotomy for hallux valgus in the middle aged pateint. Clin Orthop 1987; 218: 239-246

14. Davies-Colley N: Contraction of the metatarso-phalangeal joint of the great toe (hallux flexus). Br Med J 1887; 1: 728 (nur 1 Seite)

15. Debrunner HU: Ätiologie und Pathogenese des Hallux valgus. In: Blauth W Hrsg: Hallux valgus. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1996: 37-44

16. Dederich R: Bewährte Operationen am Fuß. Z Orthop 1992; 130: 323-332

17. DuVries HL: Surgery of the foot. St Louis: Mosby 1959: 381-440

18. Eulert J, Mau H: Der Hallux valgus: Klinisches und röntgenologisches Bild. In: Blauth W Hrsg: Hallux valgus. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1986; 45-52

19. Gibson J, Piggot H: Osteotomy of the neck of the foot metatarsal in the treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg 1962; 44-B: 349-355

20. Hart JAL, Bentley G: Metatarsal osteotomy in the treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg 1976; 58-B: 261 (nur 1 Seite)

21. Hawkins FB, Michell CL, Hedrick DW: Correction of hallux valgus by metatarsal osteotomy. J Bone Joint Surg 1945; 37-A: 387-394

22. Hohmann G: Fuß und Bein. München: Bergmann (5. Aufl) 1951

23. Johnson JE, Clanton TO, Baxter DE et al: Comparison of Chevron osteotomy and modified McBried bunionectomy for correction of mild to mederate hallux valgus deformity. Foot Ankle 1991; 12: 61-68

24. Keller WL: The surgical treatment of bunions and hallux valgus. NY Med J 1904; 80: 741-742

25. Kirsch K: Vermeidbare Fehler bei der Hallux valgus-Operation nach Brandes. Z Orthop 1978; 116: 196-198

26. Kramer J: Die Kramer-Osteotomie zur Behandlung des Hallux valgus und des Digitus quintus varus. Operat Orthop Traumatol 1990; 2: 14-38

27. Krismer M, Eichenauer M: Mittelfristige Ergebnisse mit dem Großzehenimplantat nach Swanson. Z Orthop 1990; 128: 519-524

28. Lamprecht E: Retrokapitale Metatarsale-I-Osteotomie nach Kramer. In: Wirth CJ, Ferdini R, Wülker N Hrsg: Vorderfußdeformitäten. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1993; 241-250

29. Lapidus PW: Operative correction of metatarsus varus primus in hallux valgus. Surg Gynecol Obstet 1934; 58: 183-191

30. Lian G, Leventen EO: Hallux valgus correction by chevron osteotomy. Presented at the American Orthopeadic Foot and Ankle Society. Sun Valley, August 1989; 1989

31. Lindemann K: Die Teilresektion der Großzehengrundphalange beim Hallux valgus. Zentralbl Chir 1929; 56: 2441 (nur 1 Seite)

32. Lubinus H: Endoprothetischer Ersatz des Großzehengrundgelenkes. Z Orthop 1983; 121: 89-91

33. Ludloff K: Die Beseitigung des Hallux valgus durch die schräge plantar-dorsale Osteotomie des Metatarsus. Arch Klin Chir 1918; 110: 364-387

34. Magerl F: Stabile Osteotomien zur Behandlung des Hallux valgus. Orthopäde 1992; 11: 170-180

35. Mann RA, Coughlin MJ: Adult hallux valgus. In: Mann RA, Coughlin MJ Hrsg: Surgery of the foot and ankle. St Louis Baltimore, Boston: Mosby 1992: 167-296

36. Mann RA: Distaler Weichteileingriff und proximale Metatarsaleosteotomie. In: Wirth CJ, Ferdini R, Wülker N Hrsg: Vorderfußdeformitäten. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1993: 285-299

37. McBride ED: A conservative operation for bunions. J Bone Joint Surg 1928; 10: 735-739

38. Meier PJ, Kenzora JE: The risks and benifits of distal first metatarsal osteotomies. Foot Ankle 1985; 6: 7-17

39. Michler M: Zum Hallux valgus in der Antike. In: Blauth W Hrsg: Hallux valgus. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1986: 1-18

40. Mitchell CLO, Felming JL, Allen R: Osteotomy - bunionectomy for hallux valgus. J Bone Joint Surg 1958; 40-A: 41-58

41. Olszweski W: Eine neue Modifikation zur operativen Behandlung der schweren Formen des Hallux valgus. Beitr Orthop u Traumatol 1976; 23: 376-380

42. Platzer W: Zur funktionellen und topographischen Anatomie des Vorderfußes. In: Blauth W Hrsg: Hallux valgus. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1986: 21-26

43. Rab I RH, Nyga W: Orthopädie des Fußes. Stuttgart, Enke 1994: 104-115

44. Rieder T, Berndt U: Metatarsalosteotomien zur Korrektur des Hallux valgus und Metatarsus primus varus congenitus. Beitr Orthop u Traumatol 1990; 37: 32-40

45. Ris HB, Mettler M, Engeloch F: Langzeitergebnisse mit der Silastik-Endoprothese nach Swanson am Großzehengrundgelenk. Diskrepanz zwischen Klinik und radiologischem Befund. Z Orthop 1988; 26: 526-529

46. Rütt A: Hallux valgus und der Damenstrumpf. Z Orthop 1965; 99: 106-108

47. Rütt A: Surgery of the lower leg and foot. Stuttgart, Thieme 1980

48. Schenkel C, Walker N: Die Double-Osteotomie des Metatarsale I. Orthop Praxis 1987; 23: 915-918

49. Silver D: The operative treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg 1923; 5: 225-232

50. Steinböck G: Operation des Hallux valgus nach Akin-New - Einjahresergebnisse einer gedeckten Operationsmethode. Z Orthop 1988; 126: 420-424

51. Tillmann B, Tichy P, Schleicher A: Biomechanik des Vorderfußes unter besonderer Berücksichtigung des Hallux valgus. In: Blauth W Hrsg: Hallux valgus. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1986: 27-36

52. Viladot A: Hallux valgus: Resektionsinterpositionsarthroplastik. In: Wirth CJ, Ferdini R, Wülker N Hrsg: Vorderfußdeformitäten. Berlin, Heidelberg, New York 1993: 225-231

53. Wanivenhaus AH, Feldner-Busetin H: Basal osteotomy of the first metatarsal for the correction of metatarsus primus associated with hallux valgus. Foot Ankle 1988; 8: 337-343

54. Weber A: Ergebnisse der operativen Korrektur des Hallux valgus beim jungen Patienten. Z Orthop 1975; 113: 1011-1021

55. Weseloh G: Osteotomien am 1. Fußstrahl zur Behandlung des Spreizfußes und Hallux valgus. Orthop Praxis 1976; 12: 386-388

56. Witt AN, Kruhl E: Über die Ursachen von Mißerfolgen bei den Hallux valgus- und Hallux rigidus-Operationen. Z Orthop 1967; 102: 606-618

57. Wülker N, Wirth CJ, Maßmann J: Erkrankungen an den Sesambeinen der Großzehe. Z Orthop 1991; 129: 431-437

58. Wülker N, Miehlke W, Peters G: Der distale Weichteileingriff zur Therapie des Hallux valgus. Indikation, Technik und Ergebnisse. "Orthopädie Mitteilungen" der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie 1994; 24: 216-217

59. Wülker N, Wirth CJ: Decision making in hallux valgus surgery. Eur J Foot Ankle Surg 1994; 1: 11-19

60. Zhuber K, Salzer M: Behandlung des Hallux valgus bei Metatarsus primus varus. Z Orthop 1977; 115: 916-922

61. Zollinger H, Imhoff A: Die operative Behandlung des Hallux valgus. In: Blauth W Hrsg: Hallux valgus. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1986: 95-104

62. Zollinger H: Hallux valgus: Operative Therapie in Europa. In: Wirth CJ, Ferdini R, Wülker N Hrsg: Vorderfußdeformitäten. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1993: 201-206