ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2012Digitale Fotodokumentation im Rahmen der klinischen Erstversorgung

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Digitale Fotodokumentation im Rahmen der klinischen Erstversorgung

Forensisch relevante Verletzungsbefunde

Digital photo documentation of forensically relevant injuries as part of the clinical first response protocol

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(39): 638-42; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0638

Verhoff, Marcel A.; Kettner, Mattias; Lászik, András; Ramsthaler, Frank

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Hintergrund: In der rechtsmedizinischen Begutachtungspraxis tritt das Problem auf, dass Verletzungen an bereits medizinisch versorgten Patienten zu beurteilen sind. Grundlage sind entweder klinisch-rechtsmedizinische Untersuchungen Stunden bis Tage nach der Erstversorgung oder reine Aktengutachten mit Auswertung der Krankenunterlagen. In beiden Fällen ist die Rechtsmedizin auf die ärztliche Dokumentation des primären Verletzungsmusters angewiesen. Das vordringliche ärztliche Ziel ist, die Verletzungen unmittelbar zu behandeln. Zudem kann ein möglicher strafrechtlicher Hintergrund der Verletzungsentstehung zu diesem Zeitpunkt noch unbekannt sein. Daher ist die Dokumentation der Verletzungen für forensische Belange oftmals nicht ausreichend. Abhilfe kann eine kurze Fotodokumentation des primären Verletzungsbefundes vor der Behandlung schaffen.

Methode: Selektive Literaturrecherche deutschsprachiger rechtsmedizinischer, kriminalistischer und fototechnischer Zeitschriften- und Buchpublikationen unter Einbeziehung von PubMed sowie Evaluation eigener praktischer Erfahrungen der Autoren bei der Erstellung und Auswertung von Bilddokumenten zur forensischen Verwendung.

Ergebnisse: Die vorliegende Arbeit gibt eine Hilfestellung bei der Erstellung qualitativ hinreichender und forensisch verwertbarer Bilddokumente. Die Umsetzung wird insbesondere durch die Möglichkeiten der digitalen Fototechnik auch unter klinischen Bedingungen erleichtert. Darüber hinaus werden technische Aspekte der Bilderstellung und -archivierung sowie mögliche Fehlerquellen beleuchtet.

Schlussfolgerung: Mit dem notwendigen technischen Hintergrundwissen gelingt im Rahmen der Patientenversorgung eine Fotodokumentation von Verletzungen, die forensischen Ansprüchen genügt.

LNSLNS

Die Bedeutung klinisch-rechtsmedizinischer Untersuchungen wird durch zahlreiche Publikationen belegt (19). Zum Zeitpunkt dieser Untersuchung sind Verletzungen notwendigerweise bereits ärztlich versorgt, da deren Behandlung für die Abwendung gesundheitlicher Schäden für den Patienten Priorität hat (Abbildung 1). Darüber hinaus beruht ein großer Anteil rechtsmedizinischer Begutachtungen von Verletzungen und deren möglichen Folgen alleine auf den insbesondere klinischen und gegebenenfalls auch radiologischen Unterlagen in der Patientenakte (10).

Typische Befundsituation zum Zeitpunkt der klinisch-rechtsmedizinischen Untersuchung
Typische Befundsituation zum Zeitpunkt der klinisch-rechtsmedizinischen Untersuchung
Abbildung 1
Typische Befundsituation zum Zeitpunkt der klinisch-rechtsmedizinischen Untersuchung

Weil sich Anhaltspunkte für Gewalt durch fremde Hand häufig im Nachhinein ergeben, wird eine klinisch-rechtsmedizinische Untersuchung oftmals erst Tage nach der medizinischen Erstversorgung beauftragt. Dementsprechend kann der forensisch relevante Erstbefund nicht mehr rekonstruierbar sein.

In diesen Fällen kommt der fotografischen Dokumentation des Verletzungsbildes vor der Behandlung eine entscheidende Rolle für die rechtsmedizinische Begutachtung und im Gefolge den weiteren Verlauf des Ermittlungsverfahrens zu (Abbildung 2). Selbstverständlich kann nicht bei jeder ärztlich zu behandelnden Verletzung eine Fotodokumentation erfolgen. Es sollten jedoch bei entsprechenden Indikationen (Kasten) und in Zweifelsfällen Bilder des Aufnahmebefundes angefertigt werden.

Vor der chirurgischen Versorgung der beiden Stichverletzungen (vergleiche Abbildung 1) wurde von dem behandelnden Arzt eine Aufnahme angefertigt
Vor der chirurgischen Versorgung der beiden Stichverletzungen (vergleiche Abbildung 1) wurde von dem behandelnden Arzt eine Aufnahme angefertigt
Abbildung 2
Vor der chirurgischen Versorgung der beiden Stichverletzungen (vergleiche Abbildung 1) wurde von dem behandelnden Arzt eine Aufnahme angefertigt
Gewalt durch fremde Hand/Indikation zur Fotodokumentation
Gewalt durch fremde Hand/Indikation zur Fotodokumentation
Kasten
Gewalt durch fremde Hand/Indikation zur Fotodokumentation

Durch die Entwicklung von der analogen hin zur digitalen Fotografie stehen heutzutage auch dem fotografischen Laien digitale Kompaktkameras zur Verfügung, die die Chance eröffnen, kostengünstig, schnell und einfach qualitativ gute Bilder zu erstellen. Selbst einige Handys bieten mittlerweile eine brauchbare Fotofunktion. Ein Einsatz von Mobiltelefonen zur ärztlichen Dokumentation von Verletzungen sollte jedoch nicht nur wegen der qualitativen Einschränkungen sondern auch aufgrund von Konflikten mit dem Datenschutz und des möglichen Eindrucks mangelnder Professionalität unterbleiben. Weitere Vorteile der Digitalfotografie sind neben der unmittelbaren Bildkontrolle auf dem kamerainternen Monitor direkte Verfügbarkeit auf dem Computermonitor, einfache Austauschbarkeit oder zeitnaher Bildausdruck. Allerdings ist bei der forensischen Verwertbarkeit von Fotografien oftmals genau das entscheidende Bild auf Grund mangelhafter Qualität nicht verwendbar. Ziel dieser Arbeit ist es, eine Hilfestellung zur Anfertigung qualitativ hinreichender Bilddokumentation im klinischen Kontext und zur Vermeidung häufiger Fehler bei deren Erstellung zu geben, um die forensische Verwertbarkeit klinischer Bilddokumente (11) zu gewährleisten.

Aus der Perspektive einer technischen Bildgüte begegnet man nachfolgenden Fehlern besonders häufig (12):

  • Unschärfe / Fokussierfehler (Abbildung 3),
  • Verwackelungsfehler,
  • Belichtungsfehler (zu hell, zu dunkel),
  • Fehler der Farbtreue (Abbildungen 3 und 4),
  • Bildrauschen.
Junge soll in eine körperliche Auseinandersetzung geraten sein. Durch die Unschärfe (falsche Fokussierung) ist es nicht möglich zu entscheiden, ob es sich tatsächlich um ein Hämatom oder zum Beispiel Kosmetika handelt
Junge soll in eine körperliche Auseinandersetzung geraten sein. Durch die Unschärfe (falsche Fokussierung) ist es nicht möglich zu entscheiden, ob es sich tatsächlich um ein Hämatom oder zum Beispiel Kosmetika handelt
Abbildung 3
Junge soll in eine körperliche Auseinandersetzung geraten sein. Durch die Unschärfe (falsche Fokussierung) ist es nicht möglich zu entscheiden, ob es sich tatsächlich um ein Hämatom oder zum Beispiel Kosmetika handelt

Aus inhaltlicher Sicht spielen perspektivische Fehlarrangements sowie die Wahl des Bildausschnitts (Abbildung 4) eine wesentliche Rolle. Für das Verständnis dieser Fehler und die Entwicklung eigener Strategien ist es hilfreich, sich mit den technischen Hintergründen der Fotografie im Allgemeinen und der verwendeten Kamera im Speziellen auseinanderzusetzen. Zu den einzelnen, unter den nachfolgenden Überschriften behandelten Themen, werden ergänzende technische Details in Stichpunktform im ergänzenden elektronischen Material zu dieser Arbeit angeboten (eKasten).

Schussverletzung (Einschuss) vor der Wundversorgung. Dank des angelegten Lineals ist die Größe der Wunde rekonstruierbar
Schussverletzung (Einschuss) vor der Wundversorgung. Dank des angelegten Lineals ist die Größe der Wunde rekonstruierbar
Abbildung 4
Schussverletzung (Einschuss) vor der Wundversorgung. Dank des angelegten Lineals ist die Größe der Wunde rekonstruierbar
Ergänzende technische Hintergründe in Stichpunkten
Ergänzende technische Hintergründe in Stichpunkten
eKasten
Ergänzende technische Hintergründe in Stichpunkten

Motiv – Bildausschnitt: Der wichtigste Faktor

In der forensischen Fotodokumentation ist das vorrangige Ziel, Befunde exakt und nachvollziehbar zu dokumentieren. Wichtig sind deshalb Aufnahmen mit „Bezug“. Unverzichtbar ist die Verwendung eines Maßstabes (Abbildungen 1–4). Geeignet sind zum Beispiel Winkellineale, Lineale oder Bandmaße, ausnahmsweise Gegenstände mit bekannter Größe wie eine Münze oder ein Streichholz. Der Einsatz eines Maßstabes soll die Vermessung von abgebildeten Strukturen im Sinne eines Dreisatzes ermöglichen. Voraussetzung für Vermessungen von Verletzungen an Bildern ist jedoch, dass sich Maßstab und zu vermessende Struktur in einer Bildebene befinden, die zudem orthogonal zur optischen Achse des Objektivs liegt.

Bewährt haben sich logisch geordnete, zusammenhängende Fotoserien beginnend mit Übersichtsaufnahmen und nachfolgend zunehmend detailliertem Bildausschnitt (Abbildung 4). Ziel ist die unzweifelhafte anatomische Zuordnung des Verletzungsmusters anhand der Fotoserie.

Brennweite – Objektabstand – Naheffekt

Die Brennweite des Objektivs bestimmt in Kombination mit dem Objektabstand den Bildausschnitt. Ein sehr naher Objektabstand führt zu Verzeichnungen von dreidimensionalen Objekten, zum Beispiel Gesichtern, dem sogenannten Naheffekt (1315). In der gängigen fotografischen Literatur wird meist der Begriff „Weitwinkeleffekt“ verwendet (16).

Für die forensische Beurteilung spielt die Makrofotografie, das heißt Aufnahmen mit sehr nahem Objektabstand, eine wichtige Rolle. Die meisten Kameramodelle erreichen den minimalen Objektabstand nur bei kürzester Brennweiteneinstellung (maximaler Weitwinkel). Dadurch können erhebliche Artefakte in Form von Verzeichnungen verursacht werden.

Digitaler Bildsensor

Digitale Spiegelreflexkameras sind üblicherweise mit erheblich größeren Sensoren ausgestattet als Kompaktkameras und bieten dadurch eine bessere Abbildungsleistung.

Für jede Aufnahme ist ein sogenannter Weißabgleich erforderlich. Nahezu alle Digitalkameras verfügen über einen automatischen Weißabgleich, der in der Praxis meist gut funktioniert.

Alternativ stehen standardisierte Voreinstellungen oder der manuelle Weißabgleich zur Verfügung. Zum echten Vergleich und möglichen nachträglichen Anpassen des digitalen Bildes an die Realität gibt es Farbtafeln mit definierten Farben, die wie ein Maßstab bei jeder Aufnahme mit fotografiert werden können. Es kann bereits ein Maßstab mit weißer Grundfarbe hilfreich sein (Abbildung 4).

Blende – Zeit – Empfindlichkeit: Die korrekte Belichtung

Ist ein Bild zu hell oder zu dunkel, gehen für die forensische Interpretation möglicherweise Informationen verloren. Für die korrekte „Belichtung“ sind die Faktoren Blende, Zeit und Empfindlichkeit des Sensors zu berücksichtigen. Das Belichtungsmesssystem der Kamera schlägt geeignete Kombinationen vor oder wählt diese automatisch.

Fokus – Autofokus

Der Fokus bezeichnet den Punkt eines Motivs, der durch Fokussieren des Objektivs auf der Filmebene scharf abgebildet wird.

Das Fokussieren kann manuell durch optische Kontrolle durch den Sucher oder mit Hilfe eines Autofokussystems erfolgen. Bei digitalen Kompaktkameras befindet sich meistens nur ein einziges Messfeld in der Bildmitte. Soll ein Befund fotografiert werden, der sich nicht in der Bildmitte befindet, besteht die Gefahr, dass der Autofokus irrelevante Bildregionen scharf stellt. Abhilfe schafft, wenn man zunächst das gewünschte Objekt in die Bildmitte nimmt, den Autofokus aktiviert, den Messwert speichert und vor Auslösen den endgültigen Bildausschnitt wählt.

Bei den meisten Kameras wird der Autofokus durch Drücken des Auslösers bis zum ersten Druckpunkt (nicht ganz durchdrücken) aktiviert und der Wert durch „Gedrückthalten“ gespeichert.

Belichtungszeit

Bei der Fotografie von Patienten, insbesondere bei Kindern, ist aber mit einer gewissen motorischen „Unruhe“ zu rechnen. Ansonsten ist der limitierende Faktor die „ruhige Hand“ des Fotografen. Als Richtlinie gilt, dass eine Belichtungszeit von etwa bis 1/60 Sekunde bei der Fotografie aus der Hand noch ruhig gehalten werden kann.

Blitzen

Die Verwendung eines Blitzes stellt einen guten Verwacklungsschutz dar. Wird in sehr heller Umgebung geblitzt, kann es allerdings in Anbetracht der Blitzsynchronisationszeit (zum Beispiel 1/60 Sekunde) zu Überbelichtungen, aber auch zu Verwacklungsartefakten kommen.

In der Digitalfotografie bietet der eingebaute oder zum System passende externe Blitz außerdem den Vorteil, dass der automatische Weißabgleich (siehe oben) am wenigsten Schwierigkeiten bereitet.

Manuelle Einstellung – Automatiken – Motivprogramme

Das „perfekte Foto“ entsteht nach Wahl von Motiv und Bildausschnitt durch die ideale Kombination der erwähnten Variablen. Im Zentrum der forensischen Fotografie steht weniger die Bildästhetik sondern die möglichst realistische Abbildung und nachvollziehbare Dokumentation der Befunde. Fast alle modernen Kameras bieten Motivprogramme für unterschiedliche fotografische Aufgabenstellungen. Für die klinische Dokumentation dürften Motivprogramme wie „Portrait“ und „Makro“ am interessantesten sein. Es gilt, mit dem jeweiligen Kameramodell persönliche Erfahrung zu sammeln und sich die Konzeption der Programme zu vergegenwärtigen.

Fast alle Kameramodelle bieten eine Art „Basiseinstellung“ (zum Beispiel „Auto“), die bei zusätzlicher Vorwahl des Blitzes in der Regel zuverlässige Ergebnisse liefert. Für Makro-Aufnahmen muss meist die Makroeinstellung (Blumensymbol) gewählt werden, gegebenenfalls ergänzt durch „Soft-Blitz“.

Bildbearbeitung

Digitale Bilder können mit Hilfe von Software bearbeitet werden. Erste Bearbeitungsschritte erfolgen bereits – zumeist für den Fotografen unbewusst – in der Kamera, zum Beispiel in Abhängigkeit des gewählten Motivprogramms. Manche Kameras bieten die Möglichkeit, direkt über das Kameramenü die Bilder zu bearbeiten, noch bevor sie von der Kamera auf externe Speichermedien übertragen werden. Zur nachträglichen Bearbeitung stehen mit den zahlreichen ausgereiften Bildbearbeitungsprogrammen umfangreiche Möglichkeiten zur Verfügung. Qualitative und inhaltliche Bildmängel, die durch Fehler beim Fotografieren entstanden sind, können oft nur begrenzt korrigiert werden. Allerdings ergeben sich im Vergleich zum Vor-Digitalzeitalter neue Dimensionen der Möglichkeiten zur Bildmanipulation (17, 18). Für die forensisch verwertbare Fotodokumentation ist es unverzichtbar, dass die von der Kamera produzierte Bilddatei als Original unverändert belassen wird. Jegliche softwaregestützten Veränderungen sollten vermieden werden und, wenn zur Korrektur von technischen Fehlern unumgänglich, nur an Kopien der Originaldateien erfolgen.

Speicherung und Sicherung von Bilddateien

Patientenbezogene Bilddaten sind den lokalen Anforderungen und Vorschriften der Praxis beziehungsweise des Krankenhauses (zum Beispiel dem Krankenhaussystem OPAC) gemäß zu sichern. Sollte die entsprechende Schnittstelle nicht zur Verfügung stehen, sind als physikalische Speichermedien sicherbare Festplatten zu bevorzugen. Als mobile Kopie sollte eine CD gebrannt und der Patientenakte beigefügt werden.

Für den forensischen Beweiswert digitaler Fotografien (19) sind die sogenannten Meta-Daten von Bedeutung, die zusammen mit den Bilddokumenten abgespeichert werden. Neben technischen Spezifikationen sind Aufnahmezeitpunkt und Kameramodell vermerkt. Wird das Bild bearbeitet, werden der Bearbeitungszeitpunkt und die verwendete Software registriert. Dies trifft jedoch nicht für jede Bildbearbeitungs-Software zu. Außerdem lassen sich mit entsprechenden EDV-Kenntnissen die Meta-Daten manipulieren. Ein weiteres Problem ist, dass der registrierte Erstellungszeitpunkt der Aufnahme von der korrekten Datums- und Zeiteinstellung der verwendeten Kamera abhängt. Nur wenige Kameramodelle verfügen über eine automatische Umstellung zwischen Sommer- und Winterzeit, was einen häufigen Fehldatierungs-Grund darstellt. Deshalb ist zu empfehlen, den Aufnahmezeitpunkt (Datum und Uhrzeit) zusätzlich in der Patientenakte zu dokumentieren.

Rechtliche Aspekte

Das Anfertigen von Fotos bedarf wie alle diagnostischen Maßnahmen der Einverständniserklärung des Patienten, jedoch ohne besondere Form. Wenn der Patient bei ärztlicherseits bestehender Indikation das Anfertigen von Fotos ablehnt, sollte der Arzt dies dokumentieren.

Die archivierten Bilddateien unterliegen wie alle anderen dokumentierten Befunde der ärztlichen Schweigepflicht. Eine Herausgabe an die Ermittlungsbehörden oder sonstige Weitergabe an Dritte unterliegt den üblichen gesetzlichen Bestimmungen für Patientendaten.

Interessenkonflikt
Prof. Verhoff hält Aktien an Leica Camera AG. Alle anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 3. 2011, revidierte Fassung angenommen: 30. 11. 2011

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Marcel A. Verhoff
Institut für Rechtsmedizin der Justus-Liebig-Universität Gießen
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Frankfurter Straße 58
35392 Gießen
Marcel.A.Verhoff@forens.med.uni-giessen.de

Zitierweise
Verhoff MA, Kettner M, Lászik A, Ramsthaler F: Digital photo documentation of forensically relevant injuries as part of the clinical first response protocol. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(39): 638–42. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0638

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eKasten:
www.aerzteblatt.de/12m0638

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Institut für Rechtsmedizin, Universität Frankfurt am Main: Dr. med. Kettner, Dr. med. (H) Ramsthaler
Institut für Rechtsmedizin, Semmelweis-Universität, Budapest: Dr. med. Lászik Ph.D.
Typische Befundsituation zum Zeitpunkt der klinisch-rechtsmedizinischen Untersuchung
Typische Befundsituation zum Zeitpunkt der klinisch-rechtsmedizinischen Untersuchung
Abbildung 1
Typische Befundsituation zum Zeitpunkt der klinisch-rechtsmedizinischen Untersuchung
Vor der chirurgischen Versorgung der beiden Stichverletzungen (vergleiche Abbildung 1) wurde von dem behandelnden Arzt eine Aufnahme angefertigt
Vor der chirurgischen Versorgung der beiden Stichverletzungen (vergleiche Abbildung 1) wurde von dem behandelnden Arzt eine Aufnahme angefertigt
Abbildung 2
Vor der chirurgischen Versorgung der beiden Stichverletzungen (vergleiche Abbildung 1) wurde von dem behandelnden Arzt eine Aufnahme angefertigt
Junge soll in eine körperliche Auseinandersetzung geraten sein. Durch die Unschärfe (falsche Fokussierung) ist es nicht möglich zu entscheiden, ob es sich tatsächlich um ein Hämatom oder zum Beispiel Kosmetika handelt
Junge soll in eine körperliche Auseinandersetzung geraten sein. Durch die Unschärfe (falsche Fokussierung) ist es nicht möglich zu entscheiden, ob es sich tatsächlich um ein Hämatom oder zum Beispiel Kosmetika handelt
Abbildung 3
Junge soll in eine körperliche Auseinandersetzung geraten sein. Durch die Unschärfe (falsche Fokussierung) ist es nicht möglich zu entscheiden, ob es sich tatsächlich um ein Hämatom oder zum Beispiel Kosmetika handelt
Schussverletzung (Einschuss) vor der Wundversorgung. Dank des angelegten Lineals ist die Größe der Wunde rekonstruierbar
Schussverletzung (Einschuss) vor der Wundversorgung. Dank des angelegten Lineals ist die Größe der Wunde rekonstruierbar
Abbildung 4
Schussverletzung (Einschuss) vor der Wundversorgung. Dank des angelegten Lineals ist die Größe der Wunde rekonstruierbar
Gewalt durch fremde Hand/Indikation zur Fotodokumentation
Gewalt durch fremde Hand/Indikation zur Fotodokumentation
Kasten
Gewalt durch fremde Hand/Indikation zur Fotodokumentation
Ergänzende technische Hintergründe in Stichpunkten
Ergänzende technische Hintergründe in Stichpunkten
eKasten
Ergänzende technische Hintergründe in Stichpunkten
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