ArchivMedizin studieren4/2012Das therapeutische Potenzial von Cannabis und Cannabinoiden

Medizin

Das therapeutische Potenzial von Cannabis und Cannabinoiden

Grotenhermen, Franjo; Müller-Vahl, Kirsten

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Zusammenfassung

Seit der Entdeckung des endogenen Cannabinoid-Rezeptorsystems vor etwa 20 Jahren werden Medikamente auf Cannabisbasis intensiv erforscht. In Deutschland ist ein Cannabisextrakt seit 2011 für die Behandlung der mittelschweren oder schweren therapieresistenten Spastik bei multipler Sklerose zugelassen. Eine Off-label-Behandlung erfolgt derzeit am häufigsten bei Appetitlosigkeit, Übelkeit und neuropathischen Schmerzen. Alternativ können Patienten bei der Bundesopiumstelle eine Ausnahmeerlaubnis zum Erwerb von Medizinal-Cannabisblüten im Rahmen einer ärztlich überwachten Selbsttherapie beantragen. Die häufigsten Nebenwirkungen von Cannabinoiden sind Müdigkeit und Schwindel (> 1/10), psychische Effekte und Mundtrockenheit. Gegenüber diesen Nebenwirkungen entwickelt sich fast immer innerhalb kurzer Zeit eine Toleranz. Entzugssymptome stellen im therapeutischen Kontext kaum jemals ein Problem dar.

Summary

Cannabis-based medications have been a topic of intense study since the endogenous cannabinoid system was discovered two decades ago. In Germany, a cannabis extract was approved in 2011 for the treatment of moderate to severe refractory spasticity in multiple sclerosis. It is commonly used off label for the treatment of anorexia, nausea, and neuropathic pain. Patients can also apply for government permission to buy medicinal cannabis flowers for self-treatment under medical supervision. The most common side effects of cannabinoids are tiredness and dizziness (in more than 10% of patients), psychological effects, and dry mouth. Tolerance to these side effects nearly always develops within a short time. Withdrawal symptoms are hardly ever a problem in the therapeutic setting.

Foto: picture alliance
Foto: picture alliance

Die Erkenntnisse zum therapeutischen Potenzial von Cannabisprodukten wurden in den vergangenen Jahren durch eine große Anzahl klinischer Studien erheblich verbessert. Bereits im Oktober 2008 erklärten daher die Bundes­ärzte­kammer, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft anlässlich einer Anhörung im Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestags: „Der Nutzen einer Therapie mit Cannabinoiden ist für einige medizinische Indikationen durch kontrollierte Studien dargestellt worden, in denen überwiegend standardisierte und/oder synthetische Cannabinoidpräparate verwendet wurden. Der Einsatz dieser Präparate kann demnach bei Patienten, die unter einer konventionellen Behandlung keine ausreichende Linderung von Symptomen wie Spastik, Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen oder Appetitmangel haben, sinnvoll sein.“ Im Jahr 2011 wurde nun erstmalig in Deutschland ein Medikament auf Cannabisbasis arzneimittelrechtlich zugelassen. Nachfolgend wird der aktuelle Kenntnisstand zum therapeutischen Nutzen von Cannabismedikamenten dargestellt.

Geschichte

Seit Jahrhunderten werden in vielen Kulturen Medikamente auf Cannabisbasis zu therapeutischen Zwecken eingesetzt. In Europa wurden sie Ende des 19. Jahrhunderts zur Behandlung von Schmerzen, Spasmen, Asthma, Schlafstörungen, Depression und Appetitlosigkeit verwendet. In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts verloren diese Medikamente nahezu vollständig an Bedeutung, auch weil es lange Zeit nicht gelang, die chemische Struktur der Inhaltsstoffe der Cannabispflanze (Cannabis sativa linnaeus) zu ermitteln. Erst 1964 konnte (-)-trans-Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC, Dronabinol), der wichtigste Inhaltsstoff von Cannabis, stereochemisch definiert werden. Dies und nachfolgend die Entdeckung eines körpereigenen Cannabinoidsystems mit spezifischen Rezeptoren und endogenen Liganden waren der Beginn intensiver Forschungen zur Funktion des Endocannabinoidsystems und der klinischen Bedeutung von Medikamenten auf Cannabisbasis.

Cannabinoidrezeptoren und Endocannabinoide

Bis heute wurden zwei endogene Cannabinoidrezeptoren identifiziert. Im Jahre 1990 wurde der (überwiegend zentral gelegene) CB1-Rezeptor geklont, drei Jahre später der (überwiegend peripher lokalisierte und vor allem von Zellen des Immunsystems exprimierte) CB2-Rezeptor. CB1-Rezeptoren wurden mittlerweile nicht nur im ZNS, sondern auch in vielen peripheren Organen und Geweben nachgewiesen, etwa in Immunzellen, Milz, Nebennieren, sympathischen Ganglien, Pankreas, Haut, Herz, Blutgefäßen, Lunge und in Teilen des Urogenital- und des Magen-Darm-Trakts. Nur die Aktivierung des CB1-Rezeptors – nicht aber die des CB2-Rezeptors – führt zu den bekannten psychotropen Wirkungen. Im Jahre 1992 gelang der Nachweis endogener Cannabinoidrezeptoragonisten. Die beiden wichtigsten Endocannabinoide sind Anandamid (Arachidonoylethanolamid) und 2-Arachidonoylglycerol. Seit der Entdeckung dieses komplexen endogenen Cannabinoidrezeptorsystems gilt es als erwiesen, dass Cannabinoide zahlreiche physiologische Wirkungen besitzen.

Pharmakologie von Cannabis und Cannabinoiden

Cannabis enthält neben THC, dem am stärksten psychotrop wirksamen Inhaltsstoff, eine große Zahl weiterer Cannabinoide und Pflanzenstoffe. Die meisten Wirkungen von Cannabiszubereitungen beruhen auf der agonistischen Wirkung von THC an den verschiedenen Cannabinoidrezeptoren. Einzelne Effekte sind aber auch auf eine Wirkung an anderen Rezeptorensystemen zurückzuführen. So wird beispielsweise angenommen, dass die Verminderung von Übelkeit und Erbrechen zum Teil durch eine antagonistische Wirkung am serotonergen 5-Hydroxytryptamin (HT)3-Rezeptor hervorgerufen wird.

Therapeutisches Potenzial

Cannabiszubereitungen üben eine Vielzahl therapeutischer Wirkungen aus, darunter antispastische, analgetische, antiemetische, neuroprotektive, antiinflammatorische sowie Wirkungen bei psychiatrischen Erkrankungen. Zugelassen ist in Deutschland seit 2011 allerdings ausschließlich ein Cannabisextrakt, der THC und CBD im Verhältnis 1 : 1 enthält, für die Behandlung der mittelschweren bis schweren, therapieresistenten Spastik bei multipler Sklerose. Im Juni 2012 hat der Gemeinsame Bundes­aus­schuss über die Nutzenbewertung des Cannabisextraktes in dieser Indikation beschlossen und einen „geringen Zusatznutzen“ festgestellt. Es wurde eine befristete Genehmigung bis zum Jahre 2015 erteilt.

In Deutschland und international ist dieser Cannabisextrakt unter dem Freinamen Nabiximols als Sublingualspray arzneimittelrechtlich zugelassen. Dronabinol ist in den USA bereits seit 1985 für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen aufgrund einer Zytostatikatherapie sowie seit 1992 bei Appetitlosigkeit im Rahmen einer Kachexie bei HIV/Aids zugelassen. Nabilon ist in Großbritannien ebenfalls zur Behandlung von Nebenwirkungen einer Chemotherapie bei Krebserkrankungen arzneimittelrechtlich zugelassen.

Foto: dapd
Foto: dapd

Nebenwirkungen

Cannabis und einzelne Cannabinoidrezeptoragonisten (Dronabinol, Nabilon) weisen sehr ähnliche, wenn nicht identische Nebenwirkungen auf. Von Drogenkonsumenten wird Cannabis vor allem wegen seiner psychischen Eigenschaften geraucht, die bei Dosierungen oberhalb der individuell variablen psychotropen Schwelle eintreten. Diese akute psychische Wirkung wird im Allgemeinen als angenehm und entspannend empfunden. Oft geht sie mit einer Steigerung der sensorischen Wahrnehmung einher. Das gesteigerte Wohlbefinden kann allerdings auch in eine Dysphorie umschlagen. Auch Angst und Panik können auftreten. Weitere akute psychische Wirkungen von Cannabinoiden sind eine Beeinträchtigung des Gedächtnisses, der psychomotorischen und kognitiven Leistungsfähigkeit, Störungen der Zeitwahrnehmung und Euphorie.

Nach wie vor wird kontrovers diskutiert, ob starker Cannabiskonsum langfristig Auswirkungen auf die kognitive Leistungsfähigkeit hat. Nach derzeitigem Kenntnisstand ist davon auszugehen, dass nur ein sehr starker Konsum – wie er zu therapeutischen Zwecken kaum je eingesetzt wird – zu irreversiblen kognitiven Einbußen führt. Hingegen gilt als gesichert, dass das Risiko bei Jugendlichen (insbesondere vor der Pubertät) deutlich erhöht ist. Daher sollte eine (Langzeit-)Behandlung mit Cannabinoiden in diesem Alter sehr sorgfältig abgewogen werden.

Bei Personen mit entsprechender Vulnerabilität kann der Konsum von Cannabis eine schizophrene Psychose induzieren. Bei Jugendlichen verdoppelt sich durch den Konsum von Cannabis nach gegenwärtigem Kenntnisstand das Risiko für die Entwicklung einer Schizophrenie. Eine Psychose gilt daher als Kontraindikation für eine Behandlung mit Cannabismedikamenten, auch wenn zwei Fallberichten zufolge THC sogar in der Behandlung der therapieresistenten Schizophrenie wirksam war.

Häufige akute körperliche Wirkungen von Cannabinoiden sind Müdigkeit, Schwindel, Tachykardie, orthostatische Hypotension, Mundtrockenheit, reduzierter Tränenfluss, Muskelrelaxation und Steigerung des Appetits. Regelmäßiger Cannabiskonsum kann kleineren epidemiologischen Studien zufolge die Entwicklung einer Leberzirrhose bei bestehender Hepatitis C beschleunigen. Es wurden bisher keine akuten Todesfälle beschrieben, die eindeutig allein auf den Konsum von Cannabis oder eine Behandlung mit Cannabinoiden zurückgeführt werden können. Allerdings kann sich bei entsprechender Prädisposition das Herzinfarktrisiko durch die Kreislaufwirkungen von Cannabinoiden erhöhen.

Hinweise zur Verwendung in Deutschland

Eine ärztlich überwachte Therapie mit Cannabis beziehungsweise einzelnen Cannabinoiden kann in Deutschland gegenwärtig auf zwei verschiedenen Wegen erfolgen: Einerseits können mittels Betäubungsmittel-Rezept der Cannabiswirkstoff Dronabinol – als Fertig- oder als Rezepturarzneimittel –, der synthetische THC-Abkömmling Nabilon und ein Cannabisextrakt (als Fertigarzneimittel in Form eines Sublingualsprays) rezeptiert werden. Andererseits kann eine medizinische Verwendung von Cannabis in Form von Cannabiskraut erfolgen. Dies bedarf allerdings einer Ausnahmegenehmigung durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 3 Absatz 2 des Betäubungsmittelgesetzes.

Fertigarzneimittel mit den Wirkstoffen Nabilon und Dronabinol sind in den USA und Großbritannien sowie anderen Ländern im Verkehr und können auf Grundlage des § 73 Absatz 3 Arzneimittelgesetz auch in Deutschland rezeptiert werden. Apotheken erhalten diese Medikamente über entsprechende Importfirmen. Die Kosten für diese Dronabinol-haltigen Fertigarzneimittel sind jedoch höher als entsprechende Rezepturarzneimittel.

Zur Anfertigung eines Dronabinol-haltigen Rezepturarzneimittels hat der Deutsche Arzneimittelkodex des Bundes Deutscher Apothekerverbände eine entsprechende Rezepturvorschrift herausgegeben. Ausgehend von einem in Deutschland von zwei Unternehmen hergestellten Wirkstoff können in der Apotheke eine ölige oder alkoholische Tropfenlösung oder Kapseln zubereitet werden.

Grundsätzlich können Ärzte aller Fachrichtungen – ohne besondere Zusatzqualifikation – Dronabinol (sowohl als Fertig- als auch als Rezepturarzneimittel), Nabilon und den zugelassenen Cannabisextrakt auch außerhalb der zugelassenen Indikationen (off-label) im Rahmen eines individuellen Heilversuchs verordnen.

Anschrift für die Verfasser

Prof. Dr. med. Kirsten Müller-Vahl
Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1
30625 Hannover
mueller-vahl.kirsten@mh-hannover.de

Nova-Institut GmbH, Chemiepark Knapsack, Hürth: Dr. med. Grotenhermen
Department of Psychiatry, Social Psychiatry, and Psychotherapy, Hannover Medical School:
Prof. Dr. med. Müller-Vahl

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