POLITIK: Kommentar
Abrechnung von Krankenhausleistungen: Ein System frei von Ethik?
Der Großteil der Krankenhauskosten in Deutschland wird heute über DRG-Fallpauschalen mit den Kostenträgern abgerechnet (DRGs = Diagnosis Related Groups). Für die Behandlungsfälle, bei denen der DRG-Erlös des Falles die tatsächlichen Kosten übersteigt, ergibt sich für das Krankenhaus ein Gewinn – die anderen Fälle sind entweder gerade noch kostendeckend oder eben defizitär.
Die der DRG-Abrechnung zugrundeliegenden Fallpauschalen werden vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (INEK) auf Basis von in den Kalkulationskrankenhäusern erhobenen Ist-Kosten errechnet. Hinter der Pauschalierung steht die Idee, dass zwar im einzelnen Behandlungsfall höhere Gewinne oder Verluste erzielt werden können, dass sich diese aber über die durchschnittliche Schwere der Fälle eines Krankenhauses (den „Case-Mix“) wieder ausgleichen und es so im Durchschnitt zu einer fairen Vergütung der Krankenhausleistungen kommt. Die Intention der Gesetzgeber lag also nicht darin, einen Anreiz für die Erbringung bestimmter DRGs zu setzen, sondern einen allgemeinen Anreiz für mehr Effizienz. Die Wirklichkeit in den Krankenhäusern sieht jedoch anders aus.
Das Anreizsystem über die DRG-Fallpauschalen ist heute de facto die Grundlage für Leistungspriorisierung in den Krankenhäusern. Zwar werden in der Theorie vom INEK Ist-Kosten pauschaliert und auf Fallgruppen umgerechnet, so dass es nicht zu einem Anreiz für bestimmte Fallgruppen kommen sollte (da theoretisch jede Fallgruppe mit dem Erlös vergütet wird, der den durchschnittlichen Kosten in der Fallgruppe entspricht). In der Realität gibt es aber erhebliche Unterschiede in der Gewinnspanne der einzelnen Fallpauschalen. Insbesondere mit einigen interventionellen und operativen Fallpauschalen ließen sich in den vergangenen Jahren gute Gewinne erzielen. Folgerichtig bauten die Krankenhausleitungen, die mehr denn je unter einem enormen wirtschaftlichen Druck stehen, diese Bereiche aus. Dabei wurde der marktwirtschaftliche Druck in den Krankenhausgeschäftsführungen über Deckungsbeitragsrechnungen und Zielvereinbarungen (mit Bonus- und Malusregelungen) über Personalstreichungen bis hin zu Abteilungsschließungen an die Chefärzte und Klinikabteilungen weitergereicht.
Im Ergebnis sind im deutschen DRG-Fallpauschalensystem heute jene Abteilungen im Vorteil, die die DRG-Fallpauschalen mit guter Kosten-Erlös-Relation erbringen. Im Umkehrschluss werden weniger erlösrelevante Abteilungen (etwa die konservative Pädiatrie) durch das System benachteiligt.
Die Ursache dafür, dass die vom INEK-Institut errechneten Pauschalen zu so unterschiedlichen Gewinnmöglichkeiten in den verschiedenen Bereichen führen, ist komplex. Eine Ursache liegt zum Beispiel darin, dass das INEK (aus nachvollziehbaren Gründen) stets die Kosten des Vor-vor-Jahres als Berechnungsgrundlage für die DRGs verwendet. Da aber vor allem im Bereich der interventionellen und operativen Medizin in den letzten Jahren erhebliche Effizienzsteigerungen möglich waren und auch viele Materialien (zum Beispiel bestimmte Stents) deutlich günstiger geworden sind, können hier Gewinne erzielt werden. Somit erzeugt die eigentlich gut gemeinte Idee, die tatsächlichen Vor-vor-Jahreskosten als Berechnungsgrundlage zu verwenden, teilweise einen Fehlanreiz. Im konservativen Bereich hingegen (zum Beispiel bei geriatrischen oder infektiologischen Erkrankungen) lassen sich wegen der Liegezeiten nur unwesentliche Effizienzsteigerungen erreichen. Somit kommt es hier nicht zu einer höheren Gewinnspanne, und die Abteilungen werden wegen des wirtschaftlichen Drucks in den Krankenhäusern tendenziell sparsam bedacht, obwohl dies aus volkswirtschaftlicher und volksgesundheitlicher Sicht nicht gewünscht ist. Darunter leiden wiederum die entsprechenden Patientengruppen – und potenziell auch die Indikationsqualität.
Rein moralische Argumente, wie etwa die ethische Verantwortung des Managements oder der Chefärzte zu betonen, sind gegen die marktwirtschaftlichen Kräfte nicht wirksam. Stattdessen sollte der Fehlanreiz entschärft werden. Wenn man die DRG-Fallpauschalen als das entscheidende Anreizsystem erkennt, wird klar, dass auch die krankenhausinterne De-facto-Allokation über dieses Anreizsystem gesteuert wird: Das INEK-Institut ist die maßgebliche Instanz, die die Allokation des Krankenhausbudgets auf Basis eines statistischen Systems errechnet, das in sich zwar eine beeindruckende Logik und Komplexität zeigt, aber eine aktive Steuerung der gesetzten Anreize, etwa nach ethischen oder Public-Health-Aspekten explizit ausschließt.
Da das Problem der Fehlanreize verschiedener DRG-Pauschalen systemimmanent ist, kann hier nur durch eine grundlegende Modifikation Abhilfe geschaffen werden: Denkbar wäre eine gesteuerte und reflektierte Anpassung des Preises verschiedener Fallpauschalen, um zum Beispiel geriatrische, palliative oder auch pädiatrische Leistungen zu fördern. Die Ziele hierfür müssten allerdings ähnlich wie im britischen Gesundheitssystem als Ergebnis einer öffentlich geführten Debatte erarbeitet werden – eine neue Herausforderung an Politik und Gesellschaft.
