ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2012Checklisten zur Fehlervermeidung im Operationssaal
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Aspekte des Qualitäts- und Risikomanagements gewinnen in der medizinischen Praxis seit etwa zehn Jahren zunehmend an Bedeutung. So hatten Haynes et al. in einer wegweisenden Studie, publiziert 2009 im New England Journal of Medicine, den Effekt einer von der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) entwickelten Checkliste zur Fehlervermeidung im Ablauf chirurgischer Eingriffe untersucht und eine signifikante Reduktion der operationsbedingten Letalität und Morbidität nachgewiesen (1). Diese Ergebnisse führten zu der Empfehlung, unter anderem durch die deutschen Fachgesellschaften, der generellen Einführung der Checkliste bei allen operativen Interventionen. Zurzeit ist es nicht belegt, in wie vielen Kliniken die OP-Checkliste in Deutschland implementiert ist.

Auf der WebSeite der WHO sind nur Kliniken zu finden, die sich aktiv dort registriert haben, insofern ist der aktuelle Stand der Einführung sicher unterrepräsentiert (2). In dieser Ausgabe des „Deutschen Ärzteblattes“ haben die Autoren Fudickar et al. (3) die aktuelle Literatur bezüglich der „Auswirkungen der Surgical Safety Cecklist der WHO auf Komplikationsrate und interdisziplinäre Kommunikation“ umfassend dargestellt und insbesondere die sich daraus ableitenden Veränderung der Sicherheitskultur in der OP-Phase eines Kranken­haus­auf­enthalts subtil herausgearbeitet. Die Autoren kommen dabei zu positiven Ergebnissen, die Ansporn für eine flächendeckende Einführung dieses Instruments sein sollten.

Checkliste sollte individuell angepasst werden

Die WHO hat die OP-Checkliste in drei Säulen (vor Narkoseeinleitung, vor Hautschnitt und am OP-Ende) konzipiert, um bestimmte, perioperativ vorkommende Fehler („common killer“) abzuwenden. Die Checkliste kann somit nicht umfassend sein und soll nach den Empfehlungen der WHO explizit an die lokalen Verhältnisse angepasst werden. Damit ist jede adaptierte Checkliste definitionsgemäß „work in progress“ ohne Anspruch auf Ewigkeitsgeltung. Da eine gute Checkliste kein Zufall ist, müssen alle Varianten der OP-Checkliste nach Regeln erstellt werden (4). Gerade in einer modularisierten Arbeitswelt genügt eine direkte Übertragung der WHO-OP-Checkliste den Ansprüchen an sichere Schnittstellen in der perioperativen Phase möglicherweise nicht. So werden insbesondere bei Eingriffen kleineren und mittleren Schwierigkeitsgrades Patienten häufig nicht vom selben Arzt durchgehend betreut, Prämedikation und Narkose oder Aufklärung und Operation werden von unterschiedlichen Anästhesisten beziehungsweise Chirurgen vorgenommen. Diese Situation erhöht das Risiko für Patienten nicht nur wegen der Gefahr von Verwechselungen, sondern insbesondere auch wegen des möglichen Informationsverlustes beträchtlich. Aus Sicht der Prozessorientierung wäre es daher wünschenswert, wenn der Operateur seinen Patienten präoperativ persönlich sieht und die Operationsindikation bestätigt, wenn auch nicht notwendigerweise aufklärt. Dies ist zumindest die Auffassung der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Qualität und Sicherheit in der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCh). In diesem Sinne sollten unseres Erachtens zukünftige Checklisten diese Schnittstellenproblematik aufnehmen, zum Beispiel durch die Einführung weiterer Säulen im perioperativen Bereich. Allerdings ist ein solches Vorgehen mit erheblichen organisatorischen Problemen verbunden, etwa bei Patienten, die am Wochenende zur Operation von einem Arzt aufgenommen wurden, der zum Operationszeitpunkt nicht mehr im Dienst ist.

Einführung einer präoperativen Säule

Die holländische Arbeitsgruppe um deVries und Boermeester hat den gesamten chirurgischen Behandlungsprozess in einer Checkliste (SURPASS) abgebildet (5). Im Ergebnis konnte eine signifikante Absenkung der peri- und postoperativen Morbidität verzeichnet werden. Die Umsetzung einer solchen hochkomplexen Checkliste ist ausgesprochen aufwendig und sicher nicht mittelfristig flächendeckend in Deutschland zu erreichen. In Anlehnung an diesen Prozess kann diese Lücke aber über die Einführung einer präoperativen Säule geschlossen werden (6).

Die Autoren beschreiben die erfolgreiche Implementierung der Checkliste am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (Campus Kiel), die zunächst in einer einzelnen Klinik (Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie) erfolgte. Auch in Greifswald wurde die OP-Checkliste zunächst in den allgemeinchirurgischen OP-Sälen eingeführt und systematisch anhand der eigenen Erfahrungen, eines Audits sowie der Akzeptanz der Mitarbeiter adaptiert. Wir machten die Erfahrung, dass die Originalcheckliste an mehreren Punkten an die hiesigen Verhältnisse angepasst werden sollte. So wird zum Beispiel in Deutschland die respiratorische Funktion bei nahezu jeder interventionellen oder operativen Prozedur von einem Pulsoxymeter überwacht. Daher ist bei uns die Überwachung der Sauerstoffsättigung ein automatisierter Vorgang, der nicht fehlerträchtig erscheint und somit nicht Bestandteil der Checkliste sein sollte. Außerdem sind wir in Greifswald zu der Überzeugung gekommen, dass die alleinige Markierung der Seite beziehungsweise des OP-Orts nicht ausreicht, um den Patienten „unverwechselbar“ zu machen (6). Die Markierung der Schnittführung oder der Trokarplatzierung ist charakteristischer und bezieht den Patienten bezüglich der Kommunikation intensiver in den Behandlungsablauf ein (ermöglicht dem Patienten Rückfragen bei Unklarheiten).

Auch in der Literatur ist es nicht belegt, wie die gerade in der Einführungsphase der Checkliste oftmals verminderte Compliance (Vollständigkeit der Bearbeitung) verbessert werden kann ([7] und eigene Erfahrungen). Die Kieler Kollegen nutzen einen „Checklisten-Koordinator“ für den Part des „Team-Time-Outs“. Mit zunehmender Erfahrung wird die Durchführung des „Time-Outs“ von allen Berufsgruppen eingefordert und zu einer Selbstverständlichkeit. Die Rolle eines solchen Koordinators könnte dann überflüssig werden. Essenziell zum Erreichen fachübergreifender Akzeptanz ist die Kommunikation aller beteiligten Fächer sowie aller Berufsgruppen (8).

Konzept der Behandlungsstrukturierung durch Klinikpfade

Haben wir damit bereits erfolgreich das Ende der Fehlerprävention erreicht? Die Autoren diskutieren die Einführung nacheinander geschalteter Checklisten für die verschiedenen Bereiche beziehungsweise Module in der perioperativen Medizin. Ähnlich hat bereits Atul Gawande (9) in seinem lesenswerten Buch „The Checklist Manifesto“ argumentiert, wenn man in unserer hochkomplexen Medizinwelt die Risiken im jeweiligen Diagnose- und Behandlungssegment systematisch adressieren möchte. Daher hat die Arbeitsgruppe um Gawande ein weitergehendes Checklisten-Paket für intraoperativ eintretende Krisensituationen vorgeschlagen (10). Diese Bündelung von Maßnahmen und Handlungsabläufen entspricht dem Konzept der Behandlungsstrukturierung durch Klinikpfade (11). Hier schließt sich eigentlich der Kreis, wenn man einen chirurgischen Kranken­haus­auf­enthalt prozessorientiert abbildet. Struktur und Prozesse bedingen die Ergebnisqualität, klinisches Risikomanagement ist elementarer Teil des Qualitätsmanagements.

Interessenkonflikt
Prof. Heidecke erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Johnson & Johnson und der Aesculap-Akademie.

Dr. Busemann erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Claus-Dieter Heidecke, MBA
Klinik für Chirurgie,
Abteilung für Allgemeine Chirurgie,
Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Ferdinand-Sauerbruch-Straße
17475 Greifswald
heidecke@uni-greifswald.de

Safety Checklists in the Operating Room

Zitierweise
Busemann A, Heidecke CD: Safety checklists in the operating room.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(42): 693−4.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0693

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et. al.: Safe Surgery Saves Lives Study Group: A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009; 360: 491–9. CrossRef MEDLINE
2.
Surgical Safety Web Map: http://maps.cga.harvard.edu:8080/Hospital/# (last accessed on 7 July 2012)
3.
Fudickar A, Hörle K, Wiltfang J, Bein B: Auswirkungen der Surgical Safety Checklist der WHO auf Komplikationsrate und interdisziplinäre Kommunikation. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(42): 695−701 VOLLTEXT
4.
Weiser TG, Haynes AB, Lashoher A, et al.: Perspectives in quality: designing the WHO Surgical Safety Checklist. Int J Qual Health Care 2010; 22: 365–70. CrossRef MEDLINE
5.
de Vries EN, Prins HA, Crolla RM, et al.: Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. N Engl J Med 2010; 363: 1928–37. CrossRef MEDLINE
6.
Busemann A, Schreiber A, Heidecke CD: Einführung von Operationschecklisten als Teil des Risikomanagements. Sind harte Daten zur Komplikationsvermeidung verfügbar? Chirurg 2012; 83: 611–6. CrossRef MEDLINE
7.
Levy SM, Senter CE, Hawkins RB, et al.: Implementing a surgical checklist: More than checking a box. Surgery 2012; Jul 6 [Epub ahead of print]. CrossRef MEDLINE
8.
Walker IA, Reshamwalla S, Wilson IH: Surgical safety checklists: do they improve outcomes? Br J Anaesth 2012; 109: 47–54. CrossRef MEDLINE
9.
Gawande AA: The checklist manifesto – how to get things right. New York: Picador-Verlag, 2009.
10.
Ziewacz JE, Arriaga AF, Bader AM, et al.: Crisis checklists for the operating room: development and pilot testing. J Am Coll Surg 2011; 213: 212–7. CrossRef MEDLINE
11.
Schwarzbach M, Ronellenfitsch U: Klinikpfade in der Chirurgie – ein Instrument für den Routinebetrieb? Dtsch Arztebl 2008; 105(47): A 2512–6. VOLLTEXT
Klinik für Chirurgie, Universitätsmedizin Greifswald: Dr. med. Busemann, Prof. Dr. med. Heidecke*
*Vorsitzender Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Qualität und Sicherheit (CAQS) in der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCh)
1. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et. al.: Safe Surgery Saves Lives Study Group: A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009; 360: 491–9. CrossRef MEDLINE
2. Surgical Safety Web Map: http://maps.cga.harvard.edu:8080/Hospital/# (last accessed on 7 July 2012)
3. Fudickar A, Hörle K, Wiltfang J, Bein B: Auswirkungen der Surgical Safety Checklist der WHO auf Komplikationsrate und interdisziplinäre Kommunikation. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(42): 695−701 VOLLTEXT
4. Weiser TG, Haynes AB, Lashoher A, et al.: Perspectives in quality: designing the WHO Surgical Safety Checklist. Int J Qual Health Care 2010; 22: 365–70. CrossRef MEDLINE
5. de Vries EN, Prins HA, Crolla RM, et al.: Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. N Engl J Med 2010; 363: 1928–37. CrossRef MEDLINE
6. Busemann A, Schreiber A, Heidecke CD: Einführung von Operationschecklisten als Teil des Risikomanagements. Sind harte Daten zur Komplikationsvermeidung verfügbar? Chirurg 2012; 83: 611–6. CrossRef MEDLINE
7.Levy SM, Senter CE, Hawkins RB, et al.: Implementing a surgical checklist: More than checking a box. Surgery 2012; Jul 6 [Epub ahead of print]. CrossRef MEDLINE
8. Walker IA, Reshamwalla S, Wilson IH: Surgical safety checklists: do they improve outcomes? Br J Anaesth 2012; 109: 47–54. CrossRef MEDLINE
9. Gawande AA: The checklist manifesto – how to get things right. New York: Picador-Verlag, 2009.
10. Ziewacz JE, Arriaga AF, Bader AM, et al.: Crisis checklists for the operating room: development and pilot testing. J Am Coll Surg 2011; 213: 212–7. CrossRef MEDLINE
11. Schwarzbach M, Ronellenfitsch U: Klinikpfade in der Chirurgie – ein Instrument für den Routinebetrieb? Dtsch Arztebl 2008; 105(47): A 2512–6. VOLLTEXT

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