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K.H. Haegler wirft die wichtige Frage einer zusätzlichen kontrastmittelbedingten Nierenschädigung auf. Bei bestehendem Risikoprofil eines Patienten für eine mesenteriale Ischämie besitzt das zeitnahe Kontrastmittel-CT höchste Priorität. Eine bestehende Nierenschädigung ist häufig Ausdruck einer Dehydrierung und sollte parallel durch Infusionstherapie behandelt werden. Besteht bei einem Patienten eine bekannte kompensierte Niereninsuffizienz, so muss eine mögliche additive Kontrastmittelschädigung mit Verschlechterung der Nierenfunktion in Kauf genommen werden. K.H. Haegler gewichtet das Problem völlig korrekt: Im Zweifel für die Computertomographie mit Kontrastmittel, auch bei Gefahr einer Verschlechterung der Nieren-insuffizienz.

K. Lehmann danke ich sehr für die Ausführungen zum intestinalen Angioödem als Differenzialdiagnose zur akuten mesenterialen Ischämie. Unser Artikel richtet sich auf eine möglichst klare Beschreibung der mesenterialen Ischämie mit dem Ziel einer Reduktion der persistierend hohen Mortalität durch schnellen Ausschluss beziehungsweise Detektion einer mesenterialen Gefäßokklusion. Besitzt der Patient das Profil und die klinische Präsentation einer möglichen mesenterialen Ischämie, so muss unverzüglich ein Drei-Phasen-Kontrastmittel-CT durchgeführt werden. Zeigt dieses freie Gefäßverhältnisse, so können die übrigen Differenzialdiagnosen eingegrenzt werden, ohne den Patienten zu gefährden. Das intestinale Angioödem zählt dazu.

R. Sen Gupta betont, dass eine Überdosierung einer Digitalismedikation als Ursache einer nicht okklusiven mesenterialen Ischämie (NOMI) ätiologisch besondere Bedeutung besitzt. Dem ist nur zuzustimmen. Wir haben daher in der Übersichtstabelle „Klinische Manifestation, Risikofaktoren und Klassifizierung“ die „Digitalismedikation“ als Risiko mit aufgeführt. Eine Überdosierung ist im Notfall nicht schnell zu sichern. Daher war es uns wichtig, zu betonen, dass jeder Patient mit Digitalismedikation hinsichtlich einer NOMI genau eingeschätzt werden muss.

T. Bein unterstreicht in seinem Leserbrief die kontrastmittelverstärkte Sonographie als innovativen dia-gnostischen Ansatz zur Detektion der mesenterialen Ischämie. Die von ihm zitierte Publikation von Hamada et al. (Br. J. Radiol. 2007) hat diese Methode prospektiv evaluiert. Das untersuchte Kollektiv umfasste 50 Patienten, die unter der Diagnose Ileus zur stationären Aufnahme kamen. Die kontrastmittelverstärkte Sonographie zielte auf die Detektion von Flusssignalen in der distendierten Darmwand ab. Bei fehlendem Nachweis der Darmwandperfusion wurde auf eine Ischämie geschlossen. Die Sensitivität der Methode betrug 94,1 %. Die Darstellung der großen Mesenterialgefäße sowohl arteriell als auch venös war nicht Ziel der Untersuchung. Demgegenüber war es ein Hauptziel unseres Artikels, die Zeit zur endgültigen Diagnose der mesenterialen Ischämie zu verkürzen. Die von uns empfohlene Drei-Phasen-Kontrastmittel-CT beziehungsweise die Angiographie besitzen den Vorteil einer sehr genauen Darstellung der großen Mesenterialgefäße zusammen mit einer anatomischen Zuordnung des Perfusionsproblems hinsichtlich der Erstellung eines optimalen Behandlungskonzeptes bestehend aus radiologischer Intervention, Lyse oder Operation. Im Vergleich liefert die konrastmittelverstärkte Sonographie ungenügende Information hinsichtlich des von uns dargestellten therapeutischen Algorithmus. Die einzige Möglichkeit, die persistierend hohe Mortalität der mesenterialen Ischämie zu senken, ist die Verkürzung der Zeit von der Erstmanifestation bis zur Therapie. Die kontrastmittelverstärkte Sonographie bedeutet eine Verlängerung der Zeit bis zur schlussendlichen Diagnose. Wir werden in Zukunft nur Erfolg in der Behandlung der mesenterialen Ischämie haben, wenn wir durch ein einzelnes, schnell verfügbares und von der Aussage her umfassendes Diagnostikum die Diagnose in kürzester Zeit stellen. Jede weitere Untersuchung, die der Kontrastmittel-CT beziehungsweise Angiographie vorangestellt wird, ist ein Weg in die falsche Richtung. Auf das Argument der Kontrastmittelbelastung wurde bereits in der Antwort auf den ersten Leserbrief eingegangen.

Zusammenfassend danke ich den Autoren der Leserbriefe sehr, dass sie sich so im Detail mit unserer Publikation auseinandergesetzt haben. Hierdurch sind weitere wichtige Aspekte des Krankheitsbildes beleuchtet worden.

DOI: 10.3238/arztebl.2012.0710b

Prof. Dr. med. Ernst Klar

Abteilung für Allgemeine, Thorax-, Gefäß- und Transplantationschirurgie

Klinik und Poliklinik für Chirurgie

Universität Rostock

ernst.klar@med.uni-rostock.de

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Klar E, Rahmanian PB, Bücker A, Hauenstein K, Jauch KW, Luther B: Acute mesenteric ischemia: a vascular emergency. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(14): 249–56. VOLLTEXT
1.Klar E, Rahmanian PB, Bücker A, Hauenstein K, Jauch KW, Luther B: Acute mesenteric ischemia: a vascular emergency. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(14): 249–56. VOLLTEXT

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