ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2012DMP Asthma: Kein Programm für Kleinkinder

THEMEN DER ZEIT

DMP Asthma: Kein Programm für Kleinkinder

Dtsch Arztebl 2012; 109(42): A-2083 / B-1698 / C-1666

Runge, Christoph

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Die Begründung des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses für die Ablehnung eines Disease-Management-Programms Asthma für Kinder unter fünf Jahren hält einer kritischen Überprüfung nicht stand.

Foto: mauritius images
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Das Disease-Management-Programm (DMP) Asthma stellt eine flächendeckende, nachweislich wirksame Maßnahme zur Verbesserung der Versorgung von Kindern und Jugendlichen dar. Die am DMP Asthma teilnehmenden Ärzte haben sich der Behandlung auf der Grundlage wissenschaftlicher Evidenz verpflichtet. Die Anzahl akuter Asthma-Exazerbationen und Notaufnahmen bei Kindern und Jugendlichen wurde vermindert und somit deren Lebensqualität erhöht. Zudem wurde die Zusammenarbeit der verschiedenen Versorgungsebenen Allgemeinpädiatrie, Kinderpneumologie, Kinderklinik und Rehabilitationseinrichtung verbessert. Neben dem differenzierten, schriftlichen Behandlungsplan und der Instruktion stellt die Asthmaschulung die wesentliche Säule zur Verbesserung der Versorgung durch Kompetenzstärkung von Patient und Familien dar.

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Zu Beginn der Diskussion um das DMP Asthma hatten die pädiatrischen Verbände seit 2002 gefordert, auch Kleinkinder an diesen Maßnahmen zu beteiligen. Um die allgemeine Zustimmung und damit den Start des DMP nicht zu gefährden, hatten die Pädiater von der Forderung Abstand genommen, Kleinkinder bereits zu Beginn des DMP zu integrieren, da diese Diskussion im Jahr 2005 noch nicht abgeschlossen schien. Das vor nun nahezu sieben Jahren begonnene DMP Asthma wurde ein Erfolgsmodell für Kinder und Jugendliche ab fünf Jahre.

Auf der Grundlage der besten verfügbaren Evidenz

Die Bundesministerin für Gesundheit und Soziale Sicherung bat
mit Schreiben von Januar 2005 den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA), die Anforderungen an ein DMP Asthma bronchiale im Hinblick auf die Einschreibung von Kindern unter fünf Jahren zu überarbeiten. Die Beratungen im Zuge der planmäßigen Überarbeitung des DMP begannen 2006 und zogen sich bis 2011 hin. In der Diskussion im Unterausschuss des G-BA war eine breite Zustimmung von den beratenden Experten und eine Ablehnung durch die Krankenkassen zu verzeichnen. In der entscheidenden Sitzung des G-BA am 21. Juli 2011 wurde die Pattsituation – auf der einen Seite die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung, auf der anderen Seite der GKV-Spitzenverband der Krankenkassen – durch die Stimme des unparteiischen Vorsitzenden entschieden – zuungunsten der Einbeziehung von Kleinkindern in das DMP Asthma.

Nach Intervention pädiatrischer Verbände (1) forderte das Bundesministerium für Gesundheit mit Schreiben an den G-BA vom 27. April 2012, die Begründung der Entscheidung vom 21. Juli zu veröffentlichen. Diese wurde vor kurzem – datiert auf den 22. August 2011 – auf der Homepage des G-BA ins Internet gestellt.

Allen wesentlichen Punkten (2), die nach Auffassung des G-BA die Ablehnung der Erweiterung des DMP Asthma auf Kleinkinder begründen, ist aus der Sicht der betroffenen Versorger zu widersprechen.

Im Einzelnen wird der Argumentation wie folgt widersprochen (Begründung des G-BA kursiv):

  • „Die aus den Beratungen hervorgegangenen und zur Stellungnahme vorgelegten diesbezüglichen Empfehlungen beschreiben zwar eine leitlinienkonforme diagnostische und therapeutische Vorgehensweise, allerdings können die auf diesen Leitlinien basierenden Maßnahmen in wesentlichen Bestandteilen nicht auf eine ausreichend hohe Evidenzlage zurückgeführt werden.“

Ein DMP wird auf der Basis von Leitlinien mit der besten verfügbaren Evidenz erstellt. Die von den Experten der Arbeitsgruppe des G-BA vorgelegten Empfehlungen wurden daher auf Basis hochwertiger Leitlinien (unter anderem der Nationalen S3-VersorgungsLeitlinie Asthma bronchiale) erarbeitet. Die Behauptung, diese Empfehlungen gründeten in wesentlichen Bestandteilen auf keiner ausreichend hohen Evidenzlage, wird in dem vorgelegten Konzept und dessen Begründungstext eindrucksvoll widerlegt: Die wesentlichen Empfehlungen (zum Beispiel zu Medikation, Inhalationstechnik, Vermeidung von auslösenden Noxen) sind mit hohen Evidenz- und Empfehlungsleveln hinterlegt.

  • „Eine diagnostische Unterscheidung zwischen dem wiederholten Auftreten einer Symptomatik und einer chronischen Erkrankung ist nicht möglich.“

Eine Chronizität der Asthmaerkrankung beruht auf einem „wiederholten Auftreten einer Symptomatik“; diese bedingt beim Asthma die Diagnose „einer chronischen Erkrankung“. Die Diagnose „Asthma“ ist „vor allem eine klinische Diagnose“ (3). Klinische Diagnosen werden überwiegend mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit gestellt. So ist es beim Asthma in jeder Altersgruppe. In allen Altersgruppen bleibt eine Restunschärfe, da es bislang nicht gelungen ist, valide, unverrückbare Kriterien zu finden.

  • „Eine angemessene Behandlung der symptomatischen Erkrankung der Kinder ist jedoch jederzeit als Leistung der GKV flächendeckend zugänglich.“

Dies trifft ebenso für alle anderen Altersgruppen mit Asthma und alle anderen DMP-Indikationen zu; die Behandlung sämtlicher DMP-Indikationen ist auch außerhalb der Programme möglich. Die DMP sind angetreten, um über die bestehenden Versorgungsmöglichkeiten hinaus insbesondere den Zugang zu strukturierten, geprüften Schulungsprogrammen zu ermöglichen und eine leitliniengerechte Behandlung zu fördern. Einheitlich ausgestaltete Regeln für Dokumentation, Kooperation, Qualitätssicherung und Evaluation sollen zur Verbesserung der Versorgung beitragen. Wenn DMP nur für Erkrankungen zulässig sein sollen, die in der Regelversorgung nicht behandelt werden können, dürften sie für die bestehenden Indikationen nicht angeboten werden.

  • „Ein Versorgungsziel, wie Vermeidung eines chronischen Asthma bronchiale, kann nicht belegbar erreicht werden.“

Dieses angebliche Versorgungsziel ist nicht im DMP definiert. Es handelt sich um eine reine Neuschöpfung des G-BA, vorbei an der Realität und ihrer eigenen DMP-Richtlinie. Es geht im DMP lediglich um Verbesserung der Behandlung, der Symptomatik und der Lebensqualität! Da durch keines der derzeit umgesetzten DMP (Asthma, Diabetes Typ 1 und 2, KHK mit Modul Herzinsuffizienz, COPD, Brustkrebs) die Entstehung der jeweiligen Erkrankung vermieden werden kann, müssten mit diesem neu eingeführten Kriterium folgerichtig sämtliche DMP abgelehnt werden. Eine Heilung bei Asthma gibt es nicht, es sei denn, es kommt zu einer spontanen Remission, die bekanntlich in jedem Alter auftreten kann.

Parallel zur oben geschilderten in sich widersprüchlichen Argumentation droht nun die Versorgungsrealität am G-BA vorbeizuziehen: Neue Zahlen der Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter (AGAS) belegen, dass im Jahr 2010 bei gut einem Viertel der circa 20 000 von AGAS-Mitgliedern geschulten Familien Kinder im Alter bis zum fünften Geburtstag betroffen waren, fast ausschließlich im Rahmen einer stationären Rehabilitation. Just dieser Altersgruppe wird nun der Zugang zum DMP und damit zu einer ambulanten Schulung verwehrt. Eindrucksvoller als mit diesen Zahlen kann man den immensen Beratungs- und Therapiebedarf und damit eine real existierende Erkrankung nicht unter Beweis stellen.

Das wissen auch die Krankenkassen: Einzelne Kassen (DAK und Techniker-Krankenkasse in Bayern, AOK Rheinland/Hamburg) haben Selektivverträge für Kleinkindasthma auf den Weg gebracht. Die Evaluation der bayerischen Verträge weist eine Verbesserung der Versorgung (4, 5) und eine „Over-all“-Kostenersparnis aus.

Durch das kürzlich erfolgte Streichen der Diagnose Asthma aus der Gruppe der 80 kostenintensivsten Erkrankungen der Risiko­struk­tur­aus­gleichsverordnung wird sich die durch das DMP optimierte Versorgung von Asthmapatienten für die Krankenkassen nicht mehr auszahlen. Die Volkserkrankung Asthma bronchiale wurde durch Verbesserung der Therapie und womöglich auch durch die positiven Effekte des DMP im Vergleich zu vielen zwar sehr selten auftretenden, aber durch extrem teure neue Pharmaka sehr kostspieligen Erkrankungen „zu billig“. Damit dürfte das Interesse der Krankenkassen an einer Korrektur dieser offensichtlichen Fehlentscheidung im G-BA noch weiter sinken.

Bedauerlicherweise hat der G-BA auf Betreiben des Spitzenverbandes der Krankenkassen mit dieser Entscheidung eine Chance vertan, die Versorgung asthmakranker Kinder mit dem wirkungsvollen und inzwischen etablierten DMP zu verbessern. Diese Entscheidung ist weit von der Versorgungsrealität und -praxis von asthmakranken Kleinkindern entfernt. Sie ist angesichts der bestehenden Evidenzen völlig unverständlich.

Dr. med. Christoph Runge,

2. Vorsitzender der Bundesarbeitsgemeinschaft Pädiatrische Pneumologie,
Kinder- und Jugendarzt,
Kinderpneumologe, Allergologe
christoph.runge@googlemail.com

1.
Briefe an Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Bahr (4. 10. 2011) und Staatssekretär Ilka
(8. 3. 2012).
2.
Aus: „Ergänzende Erläuterungen zu den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses vom 21. 7. 2011 sowie vom 16. 2. 2012 zum DMP Asthma bronchiale, Seiten 1–2.
3.
Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma, Langfassung, 2. Auflage , Version 1.3, Juli 2011, basierend auf der Fassung von Dezember 2009, AWMF-Register: nvl-002, Seite 21: „Asthma ist vor allem eine klinische Diagnose.“
4.
Qualitätsmanagement-Bericht (Kinder 2–5 Jahre) zum Vertrag über eine integrierte Versorgung nach § 140 a SGB V für Versicherte der DAK zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einer bronchialen Hyperaktivität und deren Folgeerkrankungen (PulmoDAKtiv), Vertragsnummer: BA 71 IV 035. Vertragsbeginn 1. 4. 2010.
5.
Qualitätsmanagement-Bericht zum Vertrag über eine integrierte Versorgung nach § 140 a SGB V zur Verbesserung der Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Asthma bronchiale (IV-Vertrag), Vertragspartner: TK Bayern (ab 3. Quartal 2006, Änderungen ab 1. 1. 2010).
1. Briefe an Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Bahr (4. 10. 2011) und Staatssekretär Ilka
(8. 3. 2012).
2. Aus: „Ergänzende Erläuterungen zu den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses vom 21. 7. 2011 sowie vom 16. 2. 2012 zum DMP Asthma bronchiale, Seiten 1–2.
3. Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma, Langfassung, 2. Auflage , Version 1.3, Juli 2011, basierend auf der Fassung von Dezember 2009, AWMF-Register: nvl-002, Seite 21: „Asthma ist vor allem eine klinische Diagnose.“
4. Qualitätsmanagement-Bericht (Kinder 2–5 Jahre) zum Vertrag über eine integrierte Versorgung nach § 140 a SGB V für Versicherte der DAK zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einer bronchialen Hyperaktivität und deren Folgeerkrankungen (PulmoDAKtiv), Vertragsnummer: BA 71 IV 035. Vertragsbeginn 1. 4. 2010.
5.Qualitätsmanagement-Bericht zum Vertrag über eine integrierte Versorgung nach § 140 a SGB V zur Verbesserung der Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Asthma bronchiale (IV-Vertrag), Vertragspartner: TK Bayern (ab 3. Quartal 2006, Änderungen ab 1. 1. 2010).

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