ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2012Zusammenhang von beruflich bedingter Sonnenexposition und hellem Hautkrebs

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Zusammenhang von beruflich bedingter Sonnenexposition und hellem Hautkrebs

Klinische Grundlagen, Epidemiologie, Berufskrankheitenverfahren und Prävention

The relationship between occupational sun exposure and non-melanoma skin cancer—clinical basics, epidemiology, occupational disease evaluation, and prevention

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(43): 715-20; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0715

Fartasch, Manigé; Diepgen, Thomas Ludwig; Schmitt, Jochen; Drexler, Hans

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Die kumulativ einwirkende solare ultraviolette (UV) Strahlung ist für die weltweite Zunahme der nichtmelanozytären Hautkarzinome verantwortlich. Dazu zählen Plattenepithelkarzinome und deren Frühformen – die aktinischen Keratosen – sowie Basalzellkarzinome. Nichtmelanozytäre Hautkarzinome stellen die häufigste Krebserkrankung in Regionen mit hellhäutiger Bevölkerung dar. An vielen Außenarbeitsplätzen ist eine erhöhte beruflich bedingte Exposition gegenüber UV-Strahlung gegeben. Neuere Untersuchungen weisen auf einen Zusammenhang zwischen Außenarbeitsplätzen und der Entstehung von nichtmelanozytärem Hautkrebs hin.

Methoden: Basierend auf einer selektiven Literaturrecherche werden die Erkenntnisse zur beruflich und außerberuflich bedingten Exposition gegenüber UV-Strahlung sowie die Ergebnisse von Metaanalysen zum Zusammenhang zwischen Außentätigkeiten und dem vermehrten Auftreten von nichtmelanozytärem Hautkrebs dargestellt. Zudem wird eine Übersicht über Empfehlungen zur Prävention und Begutachtung gegeben.

Ergebnisse: Die aktuellen Metaanalysen belegen, dass konsistent ein signifikant erhöhtes Risiko zwischen Außentätigkeit und Plattenepithelkarzinomen besteht (Odds Ratio [OR]: 1,77; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-Kl]: 1,40–2,22; p < 0,001). Bei Basalzellkarzinomen deutet die Studienevidenz zwar ebenfalls auf eine Risikoerhöhung hin (OR: 1,43; 95-%-KI; 1,23–1,66; p = 0,0001) – die Studienergebnisse sind jedoch weniger einheitlich, der Effekt ist weniger deutlich.

Schlussfolgerung: Der Zusammenhang zwischen beruflich bedingter solarer UV-Exposition und Plattenepithelkarzinomen einschließlich aktinischer Keratosen ist hinreichend belegt, so dass bei entsprechendem Verdacht eine Berufskrankheitenanzeige nach § 9 Abs. 2 der Berufskrankheitenverordnung gestellt werden sollte. Präventionsmaßnahmen für Beschäftigte mit erhöhter beruflich bedingter UV-Strahlenbelastung sind dringend erforderlich.

LNSLNS

Plattenepithelkarzinome der Haut und deren Frühformen, die aktinischen Keratosen, sowie Basalzellkarzinome werden als nichtmelanozytärer Hautkrebs bezeichnet. Dieser sogenannte helle Hautkrebs ist heutzutage eine der häufigsten Krebserkrankungen in westlichen Ländern mit einer Inzidenz von circa 100 pro 100 000 Einwohner pro Jahr in Europa (1, e1, e2). Zur Abgrenzung von malignen Melanomen – sogenanntem schwarzen Hautkrebs – werden die nichtmelanozytären Hautkarzinome auch als „non-melanoma skin cancer (NMSC)“ bezeichnet.

Besonders häufig betroffen ist die hellhäutige Bevölkerung und hier die sonnenlichtempfindlichen Hauttypen (Lichttyp I und II nach Fitzpatrick (1, 2, e3).

Aus den deutschsprachigen Ländern liegen zwar keine exakten Zahlen zu den Frühformen der Plattenepithelkarzinome, den aktinischen Keratosen (= Carcinoma in situ) vor, jedoch zeigen Zahlen aus Großbritannien, dass im Alter von über 70 Jahren die Prävalenz aktinischer Keratosen bei 34 % der Männer und 18 % der Frauen (e4) liegt. Die höhere Prävalenz bei Männern soll auf eine zum Teil ungeschützte Sonnenexposition bei beruflichen Tätigkeiten im Freien zurückzuführen sein (e5).

An vielen Arbeitsplätzen sind Beschäftigte in der Tat berufsbedingt einer zum Teil wesentlich erhöhten natürlichen UV-Einstrahlung ausgesetzt (3, 4). UV-Strahlung ist die wichtigste Einzelursache für die Entstehung von Plattenepithelkarzinomen einschließlich deren Frühstadien und Basalzellkarzinomen (Synonym: Basaliom) der Haut (e6).

Durch UV-Licht induzierter Hautkrebs ist jedoch bisher keine Berufskrankheit im Sinne der Berufskrankheitenverordnung (BKV) (5). Aktuell wird die Aufnahme solcher Malignome – und hier speziell der kutanen Plattenepithelkarzinome und deren Frühstadien – in die Liste der Berufskrankheiten (Anlage 1 zur BKV) diskutiert. Bis zum Abschluss dieser Diskussion können durch UV-Strahlung verursachte kutane Malignome nur als „quasi Berufskrankheiten“ über den § 9 Abs. 2 SGB VII anerkannt werden. Hierzu gibt es seit 2009 zur Anerkennung nach § 9 Abs. 2 die gemeinsamen Empfehlungen aus berufsdermatologischer Sicht der Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie (ABD) und der Deutschen gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) (sogenanntes Bamberger Merkblatt Teil 2) zur Kausalitätsprüfung im Einzelfall und Schätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) (6).

Ziel dieser Übersicht ist es, die Rolle beziehungsweise den Anteil von Arbeitsplatzbedingungen bei der Entstehung von Plattenepithelkarzinomen (einschließlich aktinischer Keratosen) und Basalzellkarzinomen darzulegen, sowie den Stand der Untersuchungen zur Quantifizierung und Relation der beruflich bedingten und in der Freizeit verursachten UV-Exposition. Ergänzend wird zudem die aktuelle Situation zum Arbeitsschutz, zur Prävention und zum Berufskrankheitenverfahren dargelegt.

Methode

Die vorliegende Übersicht basiert bezüglich der Epidemiologie auf den Metaanalysen (79) zum Zusammenhang zwischen beruflich bedingter solarer UV-Exposition und dem Auftreten von Plattenepithelkarzinomen (7, 8) beziehungsweise Basalzellkarzinomen (9). Die systematischen Reviews wurden anhand der „Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology Group (MOOSE) Checklist“ durchgeführt (e7). Zur Literaturdurchsicht wurde in der Datenbank MEDLINE (PubMed) mit verschiedenen Kombinationen der einschlägigen Stichwörter selektiv recherchiert (Metaanalysen [7–9]) MeSH terms:

  • For study type: ‘risk’ OR ‘incidence’ OR ‘epidemiologic studies’ AND ‘Carcinoma, squamous cell’ OR ‘Carcinoma, basal cell’ OR ‘skin cancer’ OR ‘skin neoplasm’.
  • For UV radiation exposure: ‘sunlight’ OR ‘ultraviolet rays’ OR ‘ultraviolet light’.
  • For work-related exposure: ‘occupational’ OR ‘occupation’ OR ‘outdoor work’ OR ‘work’ OR ‘workplace’.

Zusätzlich wurde die Literatur zu aktualisierten dermatologisch/berufsdermatologischen Leitlinien/Empfehlungen und neuen gesetzlichen Grenzwerten sowie dosimetrisch vergleichenden Untersuchungen zur UV-Exposition ausgewertet.

Durch UV-Strahlung induzierte Reaktionen der Haut und Tumorätiologie

Die ultraviolette Strahlung wird der sogenannten optischen Strahlung (Wellenlänge 100 nm bis 1 mm) zugeordnet. UV-Strahlung liegt im Bereich zwischen 100 nm und 400 nm und wird je nach Wellenlänge in UVC, UVB und UVA unterschieden (Grafik 1). Wegen der Ozonschicht gelangen auf die Erdoberfläche lediglich UVA- und UVB-Strahlung, wobei 95 % der natürlichen UV-Strahlung im UVA-Bereich liegt. Die durch die UV-Strahlung ausgelösten biologischen Abläufe sind komplex und sollen an dieser Stelle nur kurz angerissen werden (Übersicht [e8]). Aufgrund des Absorptionsspektrums der Haut dringt UVA – das im Vergleich zu UVB energieärmer ist – tiefer in die Haut ein und verursacht nicht nur epidermale Schäden, sondern auch Veränderungen in der Dermis (Grafik 2, Tabelle). Die stärkste kanzerogene Wirkung hat jedoch die UVB-Strahlung. Die UVA-Strahlung unterstützt die kanzerogene Wirkung durch ihre immunsuppressive Wirkung (10) und unter anderem ihre Induktion zur Bildung von Sauerstoffspezies beziehungsweise oxidativen Radikalen (ROS). Letztere schädigen die Desoxyribonukleinsäure (DNS), Zellmembranen und Enzyme. Daraus resultieren Veränderungen in den Keratinozyten der Epidermis und des Bindegewebes in der Dermis (Grafik 2) (Übersicht [e9]).

Spektrum elektromagnetischer Wellen; UV, ultraviolett; IR, Infrarot
Spektrum elektromagnetischer Wellen; UV, ultraviolett; IR, Infrarot
Grafik 1
Spektrum elektromagnetischer Wellen; UV, ultraviolett; IR, Infrarot
Folgen einer akuten und chronischen Überexposition der Haut gegenüber UV-Strahlung
Folgen einer akuten und chronischen Überexposition der Haut gegenüber UV-Strahlung
Grafik 2
Folgen einer akuten und chronischen Überexposition der Haut gegenüber UV-Strahlung
Benigne klinische Symptome der chronischen Lichtschädigung (modifiziert nach Yaar 2007 [e9] – Auswahl)
Benigne klinische Symptome der chronischen Lichtschädigung (modifiziert nach Yaar 2007 [e9] – Auswahl)
Tabelle
Benigne klinische Symptome der chronischen Lichtschädigung (modifiziert nach Yaar 2007 [e9] – Auswahl)

Die gesundheitsgefährdenden Wirkungen der UV-Strahlung auf die Haut hängen von der Art, Dauer und Intensität der UV-Strahlung ab und können zu Erythemen (Sonnenbrand) oder kumulativ zum klinischen Bild der chronischen Lichtschädigung („extrinsic photoaging“) führen (klinische Symptome siehe Tabelle, Grafik 2). Obwohl es verschiedene internationale Methoden zur Erfassung des Schweregrades der Lichtschädigung gibt (Review [11]), fehlen noch verlässliche Daten zur Sensitivität und Spezifität und der Rolle bestimmter Merkmale wie zum Beispiel der solaren Elastose (11, 12). Genauere Dosis-Wirkungs-Beziehungen je nach Spektrum und Quelle der UV-Strahlung existieren für den Menschen nicht (13).

Plattenepithel- und Basalzellkarzinome infolge berufsbedingter UV-Exposition

Tumortypen und UV-Expositionsformen

Derzeit wird insbesondere der Zusammenhang von beruflicher UV-Strahlenexposition und nichtmelanozytärem Hautkrebs (Basalzellkarzinom und Plattenepithelkarzinom inklusive Frühformen) diskutiert. Obwohl die Entstehung mancher Melanomtypen eine gewisse UV-Abhängigkeit (14) aufweist, fehlen hierzu jedoch berufsbezogene Daten, so dass diese zurzeit nicht Gegenstand der Diskussion um berufsbedingt UV-induzierte Tumore sind.

Die altersstandardisierte Inzidenz des Basalzellkarzinoms in Deutschland wird auf jährlich circa 80 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohner geschätzt (2, e6, e10). Der lokal destruierend wachsende Tumor metastasiert nicht und wird meist operativ entfernt. Er tritt zwar überwiegend im Bereich der lichtexponierten Lokalisationen (siehe Lichtterassen, Tabelle) auf, aber auch an nichttypischen lichtexponierten Stellen (zum Beispiel retroaurikulär), so dass eine direkte Beziehung zur UV-Strahlung in Expositionsstudien nicht durchgehend nachweisbar war (1, 15).

Das Plattenepithelkarzinom mit einer altersstandardisierten Inzidenz von jährlich 29 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohner (1, e2, e10) wächst destruktiv und kann metastasieren. Die Plattenepithelkarzinome sowie die auf die Epidermis beschränkten aktinischen Keratosen (Carcinomata in situ), treten nahezu ausschließlich in UV-exponierten Hautarealen auf, insbesondere an Kopf und Hals oder am Dekolleté, Armen, Handrücken sowie am Lippenrot (Übergangsepithel). Der Übergang von aktinischen Keratosen in invasive Plattenepithelkarzinome ist oft fließend (e11), so dass eine Behandlungsindikation der aktinischen Keratosen gegeben ist (16).

Die Exposition gegenüber UV-Strahlung ist der wichtigste exogene ursächliche Faktor bei der Entstehung von Plattenepithelkarzinomen der Haut (1). Weitere bekannte exogene Einwirkungen wie Arsen, Teer und andere Kanzerogene sowie ionisierende Strahlung spielen in der heutigen Zeit bei der Entstehung von Hautkrebs eine untergeordnete Rolle (e12).

Nach heutigem Kenntnisstand unterscheidet man bei den UV-Strahlenexpositionen zwischen kumulativ kontinuierlich, intermittierend, gemischt sowie den Expositionsspitzen mit resultierenden Erythemen (Sonnenbrände) (Grafik 3).

UV-verursachte Lichtschädigung und Hautkrebs
UV-verursachte Lichtschädigung und Hautkrebs
Grafik 3
UV-verursachte Lichtschädigung und Hautkrebs

Der Zusammenhang zwischen UV-Strahlenexposition und Hautmalignomen ist dabei für die Tumorentitäten wahrscheinlich unterschiedlich. Das Auftreten des Plattenepithelkarzinoms wird als Folge einer über Jahre anhaltenden kumulativen UV-Strahlung angesehen. Hier ist die Risikoerhöhung durch jahrelange Exposition am deutlichsten (Review [1]). Außerdem zeigt es eine deutliche Assoziation mit dem geographischen Breitengrad des Wohnortes. Bei Basalzellkarzinomen werden auch Faktoren wie Intensität der Sonnenbestrahlung in Kindheit und Jugend diskutiert (2).

Epidemiologie

Aktuelle epidemiologische Studien (Übersicht [7, 8, e13]) zeigen, dass eine kumulative berufliche Exposition zu einem erhöhten Risiko bei Arbeitnehmern mit Außenarbeit (sogenannter „outdoor worker“), führen. Die veröffentlichten Metaanalysen (7, 8) veranschaulichen, dass die publizierte epidemiologische Evidenz weitgehend konsistent auf ein relevantes erhöhtes Risiko (gepooltes Odds Ratio von 1,77 (95-%-Konfidenzintervall 1,40–2, 22 [p < 0,001, Varianz = 0,131]) für das Auftreten von Plattenepithelkarzinomen bei Beschäftigten mit hoher beruflich bedingter UV-Strahlenexposition hinweist. In diesem selektiven Review wurden insgesamt 18 Studien (6 Kohortenstudien und 12 Fall-Kontroll-Studien) identifiziert, die den Zusammenhang von beruflich bedingter UV-Exposition und einem Risiko für ein Plattenepithelkarzinom untersuchen.

16 Studien beschreiben einen positiven Zusammenhang von beruflich bedingter UV-Exposition und der Entstehung von Plattenepithelkarzinomen. Dieser Zusammenhang war in 12 Studien statistisch signifikant. Die beruflich bedingte UV-Exposition wurde in den eingeschlossenen Studien unterschiedlich erfasst: In den Studien wurden überwiegend beschäftigte in typischen Außenberufen (Land- und Forstwirtschaft, Baugewerbe, Seefahrer) entweder mit Personen mit vorwiegender Innenbeschäftigung beziehungsweise geringer beruflich bedingter UV-Strahlenexposition verglichen oder es wurde die Allgemeinbevölkerung als Referenz- oder Kontrollgruppe herangezogen. Obwohl dieser Zusammenhang in einigen Studien durch methodische Schwächen wahrscheinlich unterschätzt wurde, kann man – basierend auf der epidemiologischen Evidenz – etwa von einer Risikoverdopplung für Plattenepithelkarzinome bei beruflich stark der UV-Strahlung ausgesetzten Personen ausgehen.

Für das Basalzellkarzinom deutet die Evidenz der Metaanalyse von 24 Studien (5 Kohorten und 19 Fall-Kontroll-Studien) ebenfalls auf eine signifikante Assoziation zwischen Außentätigkeit und Risiko, an einem Basalzellkarzinom zu erkranken, hin (gepooltes Odds Ratio von 1,43 (95-%-Konfidenzintervall 1,23–1,66, p = 0,0001) [9]). Die Studienergebnisse sind jedoch weniger einheitlich als beim Plattenepithelkarzinom und der Effekt ist weniger deutlich (11 Studien wiesen auf einen signifikanten positiven Zusammenhang hin, 5 Studien auf eine nichtsignifikante Erhöhung und 5 Studien sogar auf eine nichtsignifikante Risikoreduktion).

Dosimetrische Untersuchungen und betroffene Berufsgruppen

Sowohl international als auch national liegen bereits dosimetrische Untersuchungen vor. Zu den erhöhten Belastungen durch Arbeitsplätze im Freien gibt es zahlreiche Untersuchungen aus Mittel-/Nordeuropa. In diesen Studien wird die erythemwirksame Bestrahlungsdosis Her (Erythemdosis) mit der Einheit SED (Standard Erythem Dosis) angegeben (siehe Kasten, [e14]).

Definitionen und Begriffe zur UV-Strahlungsexposition
Definitionen und Begriffe zur UV-Strahlungsexposition
Kasten
Definitionen und Begriffe zur UV-Strahlungsexposition

Thieden und Mitarbeiter (17) stellten durch dosimetrische Untersuchungen fest, dass die Gärtner in Dänemark durch die berufliche Tätigkeit eine um den Faktor 1,7 erhöhte Strahlenexposition an Arbeitstagen erhalten. Auch durch andere Publikationen konnte nachgewiesen werden, dass bestimmte „outdoor worker“ wie beispielsweise Landwirte, Fischer, Polizisten und Sportlehrer ein erhöhtes Hautkrebsrisiko aufgrund der erhöhten UV-Strahlenexposition haben (18). Neuere, personenbezogene dosimetrische Untersuchungen (3, 19, 20) zeigen, dass zum Beispiel bei Bauarbeitern im Vergleich zu Innenbeschäftigten (sogenannte Indoor-Tätigkeiten) die UV-Strahlen-Jahresexposition um das 4,7-Fache erhöht ist. Eine deutlich erhöhte Exposition weisen bekanntlich auch Bergführer und Skilehrer auf (21). Orientiert man sich an Untersuchungen von Knuschke et al. (3), der die mittlere geschätzte Referenz-Exposition der deutschen Bevölkerung von Her(Deutschland) = 130 SED pro Jahr angibt, so hat ein „outdoor-worker“ eine circa 2- bis 3-fach höhere UV-Strahlenexposition.

Je nach Art der Außentätigkeit und Ausgestaltung des Beschäftigungsortes sowie je nach Freizeitgewohnheiten weichen die individuellen solaren UV-Strahlenbelastungen von potenziellen Durchschnittswerten ab. Gründe für diese Abweichungen sind die Dauer der UV-Strahlenbelastung und die Strahlungsintensität. Die Intensität wird beeinflusst durch die Tages- und Jahreszeit, das Bekleidungsverhalten, die geografische Lage des Arbeitsortes, dessen Lage über Meeresspiegel und die Albedo (Rückstrahlvermögen) der Umgebung.

Berufskrankheitenrecht, Arbeitsschutz und Prävention

Schutz des Arbeitnehmers und aktuelle rechtliche Situation

Schon jetzt ist der Arbeitgeber im Rahmen des Arbeitsschutzgesetzes verpflichtet, Schädigungen des Arbeitnehmers durch eine hohe solare UV-Strahlenbelastung zu verhindern beziehungsweise durch entsprechende Schutzmaßnahmen zu minimieren. Allerdings gibt es keine gesetzlichen Grenzwerte für Expositionen gegenüber natürlichen UV-Strahlen.

Für die Exposition gegenüber UV-Strahlen aus künstlichen Quellen existiert seit 2006 im Rahmen der Richtlinie 2006/25/EG des Europäischen Parlaments ein Expositionsgrenzwert (Bestrahlung Heff 30 J/m2 in 8 Stunden, siehe Kasten), der durch die Verordnung vom 19. 7. 2010 zum Schutz der Arbeitnehmer vor Gefährdung durch künstliche optische Strahlung in das nationale Recht übernommen wurde (22). Die Grenzwerte für künstliche optische Strahlung wurden mit dem Ziel, vor akuten Schäden zu schützen, abgeleitet. Chronische Effekte wurden jedoch bei dieser Dosis nicht berücksichtigt.

Primärprävention im Beruf

Mehrere Studien haben gezeigt, dass gerade in sogenannten „outdoor“-Berufen ungenügende Sonnenschutzmaßnahmen durchgeführt werden (Übersicht [23]).

Die UV-Strahlenexposition kann an entsprechenden Arbeitsplätzen durch verschiedene technische, organisatorische und personenbezogene Strategien (24) in Kombination mit entsprechenden Schulungsinterventionen minimiert werden (e15, e16). Beispiele technischer Maßnahmen sind

  • der Einsatz von Sonnensegeln
  • die Umsetzung arbeitsorganisatorischer Regelungen wie etwa kürzere Arbeitszeiten in den Mittagsstunden
  • die Optimierung von persönlichen Schutzvorkehrungen (Bekleidung, Kopfbedeckung, Sonnenbrille)
  • die Anwendung von Lichtschutzmitteln auf nichtbedeckten Hautarealen.

Durch mehrere randomisierte klinische Studien konnte nachgewiesen werden, dass die prophylaktische Anwendung von Sonnenschutzmitteln das Auftreten von Hautkrebs – insbesondere der aktinischen Keratosen und der Plattenepithelkarzinome, aber auch von Melanomen – reduziert (14, e17e21). So wurde in einer Langzeitstudie über 4,5 Jahre (e17) gezeigt, dass sich die Inzidenz des Plattenepithelkarzinoms bei Personen, die Sonnenschutzmittel benutzten, im Vergleich zu den Kontrollen um 40 % reduzierte. Hier ist jedoch nach neueren Untersuchungen die Problematik der aufgetragenen Menge an Sonnenschutzmittel zu beachten. Die Angabe des Lichtschutzfaktors basiert auf dem Auftragen von 2 mg Sonnenschutzmittel pro cm2 Haut. Tatsächlich werden im Durchschnitt nur 0,5 mg/cm2 aufgetragen – dabei nimmt der Lichtschutzfaktor exponentiell ab (e22). Auch schützen die meisten der chemischen Sonnschutzfilter zwar gegen UVB aber nur wenige gegen UVA (Informationen siehe [25]).

Die Anwendung von Lichtschutzmitteln kann jedoch keinen vollständigen UV-Schutz bieten und darf daher nicht dazu verleiten auf physikalischen Lichtschutz (Kleidung) zu verzichten oder die Expositionsdauer zu verlängern.

Berufskrankheitenrecht und Begutachtung

Die signifikant erhöhte Hautkrebsinzidenz in den sogenannten „outdoor“-Berufen und der epidemiologisch und experimentell nachgewiesene Zusammenhang zwischen UV-Strahlenexposition und Hautmalignomen zeigen, dass es sich bei diesen Erkrankungen auch um die Folge einer berufsbedingten UV-Strahlenbelastung handeln kann. Bereits jetzt werden in der Praxis der gesetzlichen Unfallversicherungsträger solche Erkrankungen vereinzelt als „Wie Berufskrankheiten“ nach § 9 Abs. 2 SGB VII anerkannt.

Jeder Arzt beziehungsweise behandelnde Dermatologe in der Bundesrepublik, der den Verdacht hat, dass eine Hautkrebserkrankung bei einem Patienten durch eine beruflich bedingte UV-Exposition ausgelöst wurde, sollte dies durch eine Berufskrankheiten(BK)-Anzeige (Formblatt F6000 der Deutschen gesetzlichen Unfallversicherung [DGUV]) dem Unfallversicherungsträger melden. Eine Aufnahme der UV-strahlenbedingten Plattenepithelkarzinome einschließlich deren Frühstadien als neue Berufskrankheitennummer in die BK-Liste scheint wahrscheinlich. Nach Berufskrankheitenrecht kann eine Erkrankung allerdings nur dann als BK im Sinne von § 9 Abs. 1 SGB VII anerkannt in die Liste BK aufgenommen und dann in Folge entschädigt werden, wenn eine bestimmte Berufsgruppe „in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung“ den Einwirkungen ausgesetzt ist.

Da es sich zumindest bei der solaren UV-Strahlung um eine ubiquitär vorkommende Noxe handelt, muss zur Beurteilung der vorwiegenden Ursache eines Hautmalignoms die Relation zwischen beruflich bedingter UV-Strahlenexposition und der durch Urlaubs- und Freizeitaktivitäten bewirkten, analysiert werden (12, 13). Zurzeit werden in einer Multicenterstudie Instrumente entwickelt, mit deren Hilfe die außerberuflich und beruflich bedingte UV-Strahlenexposition sowie die dadurch verursachte Hautschädigung im Einzelfall möglichst genau ermittelt werden kann. Diese Instrumentarien sollen einerseits individuell eine standardisierte, reproduzierbare Quantifizierung der Lichtschädigung an gegenüber beruflich und nichtberuflich exponierten Hautarealen ermöglichen. Andererseits sollen sie auch die (meist anamnestische) berufliche/außerberufliche Exposition/Belastung gegenüber UV-Strahlung erfassen (11, 12).

Die Diskussion zur Krebsentstehung durch künstliche UV-Strahlung am Arbeitsplatz ist derzeit offen. Diese Annahme kann zurzeit aufgrund der wenigen existierenden Studien nicht epidemiologisch untermauert werden.

Interessenkonflikt

Prof. Diepgen erhielt Honorare für Beratertätigkeit und für Vorträge von den Firmen Spirig Pharma und Leo Pharma.

Prof. Fartasch, Prof. Schmitt und Prof. Drexler erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 11. 1. 2012, revidierte Fassung angenommen: 18. 4. 2012

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Manigé Fartasch
Abteilung für klin. & exp. Berufsdermatologie
Institut für Prävention und Arbeitsmedizin der DGUV
Ruhr-Universität Bochum (IPA)
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789 Bochum
fartasch@ipa.ruhr-uni-bochum.de

Zitierweise
Fartasch M, Diepgen TL, Schmitt J, Drexler H: The relationship between occupational sun exposure and non-melanoma skin cancer—clinical basics, epidemiology, occupational disease evaluation, and prevention.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(43): 715−20.DOI: 10.3238/arztebl.2012.0715

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4312

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Madan V, Lear JT, Szeimies RM: Non-melanoma skin cancer. Lancet 2010; 375: 673–85. CrossRef MEDLINE
2.
Leiter U, Garbe C: Epidemiology of melanoma and nonmelanoma skin cancer—the role of sunlight. Adv Exp Med Biol 2008; 624: 89–103. CrossRef MEDLINE
3.
Knuschke P, Unverricht I, Ott G, Janssen M: Personenbezogene Messung der UV-Exposition von Arbeitnehmern im Freien. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin 2007. MEDLINE
4.
Knuschke P, Unverricht I, Aschoff R, Cuevas M, Janssen M, Koch E: Untersuchung des Eigenschutzes der Haut gegen solare UV-Strahlung bei Arbeitnehmern im Freien. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin 2010.
5.
Blome O, Diepgen TL: Berufskrankheit Nr. 5103 der BKV? Teil 1. Dermatol Beruf Umwelt 2007; 55: 167–76.
6.
Diepgen T, Bernhard-Klimt C, Blome O, Brandenburg S, Dienstbach D, Drexler H: Bamberger Merkblatt Teil II. Dermatol Beruf und Umwelt 2009.
7.
Schmitt J, Diepgen T, Bauer A: Occupational exposure to non-artificial UV-light and non-melanocytic skin cancer – a systematic review concerning a new occupational disease. J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8: 250–64. CrossRef MEDLINE
8.
Schmitt J, Seidler A, Diepgen TL, Bauer A: Occupational ultraviolet light exposure increases the risk for the development of cutaneous squamous cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2011; 164: 291–307. CrossRef MEDLINE
9.
Bauer A, Diepgen TL, Schmitt J: Is occupational solar ultraviolet irradiation a relevant risk factor for basal cell carcinoma? A systematic review and meta-analysis of the epidemiological literature. Br J Dermatol 2011; 165: 612–25. MEDLINE
10.
Schwarz T: Ultraviolet radiation--immune response: J Dtsch Dermatol Ges 2005; 3: 11–8. CrossRef MEDLINE
11.
Baillie L, Askew D, Douglas N, Soyer HP: Strategies for assessing the degree of photodamage to skin: a systematic review of the literature. Br J Dermatol 2011; 165: 735–42. CrossRef MEDLINE
12.
Diepgen T, Fartasch M: Instrumente zur Erfassung und Quantifizierung der Lichtschädigung. Dermatol Beruf Umwelt 2011; 59: 55–6.
13.
Wolf V, Kiesel J, Drexler H: Instrumente zur Expositionserfassung aus medizinischer Sicht. Dermatol Beruf Umwelt 2011; 59: 57–9.
14.
Green AC, Williams GM, Logan V, Strutton GM: Reduced melanoma after regular sunscreen use: randomized trial follow-up. J Clin Oncol 2011; 29: 257–63. CrossRef MEDLINE
15.
Downs N, Parisi A: Measurements of the anatomical distribution of erythemal ultraviolet: a study comparing exposure distribution to the site incidence of solar keratoses, basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma. Photochem Photobiol Sci 2009; 8: 1195–201. CrossRef MEDLINE
16.
Deutsche Dermatologische Gesellschaft: Leitlinie Aktinische Keratose. www.awmf.org/Leitlinien/detail/II/013–041.html (last accessed on 06 June 2012).
17.
Thieden E, Philipsen PA, Heydenreich J, Wulf HC: UV radiation exposure related to age, sex, occupation, and sun behavior based on time-stamped personal dosimeter readings. Arch Dermatol 2004; 140: 197–203. CrossRef MEDLINE
18.
Ramirez C, Federman D, Kirsner RS: Skin cancer as an occupational disease: the effect of ultraviolet and other forms of radiation. Int J Derm; 2005; 44: 95–100 CrossRef MEDLINE
19.
Knuschke P, Kuriers M, Koch E, Kuhlisch W, Witte K: Mittlere UV- Expositionen der Bevölkerung. Schlussbericht BMBF- Vorhaben 07/UV-B54C/3. Technische Informationsbibliothek Hannover 2004; F05B898.
20.
Knuschke P, Janssen M, Ott G: Referenzbasis solarer UV-Expositionen zur Bewertung der Expositionslevel in der Bevölkerung und an Arbeitsplätzen im Freien. In: Kaase H, Serick F (eds.): Licht und Gesundheit. Berlin; 2011: 4–29.
21.
Lichte V, Dennenmoser B, Dietz K, et al.: Professional risk for skin cancer development in male mountain guides—a cross-sectional study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 797–804. CrossRef MEDLINE
22.
Bundesrat: Verordnung der Bundesregierung. Verordnung zur Umsetzung der Richtlinie 2006/25/EG zum Schutz der Arbeitnehmer vor Gefährdungen durch künstliche optische Strahlung und zur Änderung von Arbeitsschutzverordnungen. Drucksache 262/10 2010.
23.
Kutting B, Drexler H: UV-induced skin cancer at workplace and evidence-based prevention. Int Arch Occup Environ Health 2010; 83: 843–54. CrossRef MEDLINE
24.
Treier C, Schnauber H, Messinesis St, Hoffmann V, Aliferis K: Untersuchung der Außentätigkeit unter unmittelbarer Einwirkung von Sonnenstrahlen. Schriftreihe der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin FB 903, Baua Dortmund/Berlin; 2000. Bremerhaven: Wirtschaftsverlag NW 2000. MEDLINE
25.
Elsner P, Holzle E, Diepgen T, et al.: Recommendation: daily sun protection in the prevention of chronic UV-induced skin damage. J Dtsch Dermatol Ges 2007; 5: 166–73. CrossRef MEDLINE
e1.
Katalinic A, Kunze U, Schafer T: Epidemiology of cutaneous melanoma and non-melanoma skin cancer in Schleswig-Holstein, Germany: incidence, clinical subtypes, tumour stages and localization (epidemiology of skin cancer). Br J Dermatol 2003; 149: 1200–6. CrossRef MEDLINE
e2.
Trakatelli M, Ulrich C, del Marmol V, et al.: Epidemiology of nonmelanoma skin cancer (NMSC) in Europe: accurate and comparable data are needed for effective public health monitoring and interventions. Br J Dermatol 2007; 156: 1–7. MEDLINE
e3.
Fitzpatrick TB: The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol 1988; 124: 869–71. CrossRef MEDLINE
e4.
Memon AA, Tomenson JA, Bothwell J, Friedmann PS: Prevalence of solar damage and actinic keratosis in a Merseyside population. Br J Dermatol 2000; 142: 1154–9. MEDLINE
e5.
Pukkala E, Martinsen JI, Lynge E, et al.: Occupation and cancer – follow-up of 15 million people in five Nordic countries. Acta Oncol 2009; 48: 646–790. MEDLINE
e6.
Saladi RN, Persaud AN: The causes of skin cancer: a comprehensive review. Drugs Today (Barc.) 2005; 41: 37–53. CrossRef MEDLINE
e7.
Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, et al.: Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) group. JAMA 2000; 283: 2008–12. MEDLINE
e8.
Maverakis E, Miyamura Y, Bowen MP, Correa G, Ono Y, Goodarzi H: Light, including ultraviolet. J Autoimmun 2010; 34: 247–57. MEDLINE
e9.
Yaar M: The chronic effects of ultraviolet radiation on the skin: Photoaging. In: Lim HW, Hönigsmann H, Hawk JLM (eds.): Photodermatology. Informa Healthcare USA 2007; chapter 7: 91–106.
e10.
Naldi L, Diepgen TL: The epidemiology of skin cancer. In: Lim HW, Hönigsmann H, Hawk JLM (eds.): Photoaging. Informa Healthcare 2007; 119–137. MEDLINE PubMed Central
e11.
Braakhuis BJ, Tabor MP, Kummer JA, Leemans CR, Brakenhoff RH: A genetic explanation of Slaughter’s concept of field cancerization: evidence and clinical implications. Cancer Res 2003; 63: 1727–30. MEDLINE
e12.
Gawkrodger DJ: Occupational skin cancers. Occup Med 2004; 54: 458–63. CrossRef MEDLINE
e13.
Radespiel-Troger M: Berufliche UV-Belastung und Hautkrebs. Zbl Arbeitsmed 2011; 61: 112–5.
e14.
Kimlin MG, Tenkate TD: Occupational exposure to ultraviolet radiation: the duality dilemma. Rev Environ Health 2007; 22: 1–37 CrossRef MEDLINE
e15.
Azizi E, Flint P, Sadetzki S, et al.: A graded work site intervention program to improve sun protection and skin cancer awareness in outdoor workers in Israel. Cancer Causes Control 2000; 11: 513–21. MEDLINE
e16.
Hall DM, McCarty F, Elliott T, Glanz K: Lifeguards’ sun protection habits and sunburns: association with sun-safe environments and skin cancer prevention program participation. Arch Dermatol 2009; 145: 139–44. CrossRef MEDLINE PubMed Central
e17.
Green A, Williams G, Neale R, et al.: Daily sunscreen application and betacarotene supplementation in prevention of basal-cell and squamous-cell carcinomas of the skin: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 354: 723–9. MEDLINE
e18.
Thompson SC, Jolley D, Marks R: Reduction of solar keratoses by regular sunscreen use. N Engl J Med 1993; 329: 1147–51. MEDLINE
e19.
Darlington S, Williams G, Neale R, et al.: A randomized controlled trial to assess sunscreen application and beta carotene supplementation in the prevention of solar keratoses. Arch Dermatol 2003; 139: 451–5. MEDLINE
e20.
van der Pols JC, Williams GM, Pandeya N, et al.: Prolonged prevention of squamous cell carcinoma of the skin by regular sunscreen use. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 2546–8. MEDLINE
e21.
Green AC, Williams GM: Point: sunscreen use is a safe and effective approach to skin cancer prevention. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007; 16: 1921–2. CrossRef MEDLINE
e22.
Kim SM, Oh BH, Lee YW, Choe YB, Ahn KJ: The relation between the amount of sunscreen applied and the sun protection factor in Asian skin. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 218–22. CrossRef MEDLINE
Abteilung für klin. & exp. Berufsdermatologie, Institut für Prävention und Arbeitsmedizin der DGUV,
Ruhr-Universität Bochum (IPA): Prof. Dr. med. Fartasch
Abteilung klinische Sozialmedizin, Universitätsklinikum Heidelberg: Prof. Dr. med. Diepgen
Sozialmedizin und Versorgungsforschung, Institut und Poliklinik für Arbeits- und Sozialmedizin der Technischen Universität Dresden, und Zentrum für evidenzbasierte Gesundheitsversorgung (ZEGV), Universitätsklinikum Dresden: Prof. Dr. med. Schmitt
Institut für Arbeits- und Umweltmedizin der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg:
Prof. Dr. med. Drexler
Spektrum elektromagnetischer Wellen; UV, ultraviolett; IR, Infrarot
Spektrum elektromagnetischer Wellen; UV, ultraviolett; IR, Infrarot
Grafik 1
Spektrum elektromagnetischer Wellen; UV, ultraviolett; IR, Infrarot
Folgen einer akuten und chronischen Überexposition der Haut gegenüber UV-Strahlung
Folgen einer akuten und chronischen Überexposition der Haut gegenüber UV-Strahlung
Grafik 2
Folgen einer akuten und chronischen Überexposition der Haut gegenüber UV-Strahlung
UV-verursachte Lichtschädigung und Hautkrebs
UV-verursachte Lichtschädigung und Hautkrebs
Grafik 3
UV-verursachte Lichtschädigung und Hautkrebs
Definitionen und Begriffe zur UV-Strahlungsexposition
Definitionen und Begriffe zur UV-Strahlungsexposition
Kasten
Definitionen und Begriffe zur UV-Strahlungsexposition
Benigne klinische Symptome der chronischen Lichtschädigung (modifiziert nach Yaar 2007 [e9] – Auswahl)
Benigne klinische Symptome der chronischen Lichtschädigung (modifiziert nach Yaar 2007 [e9] – Auswahl)
Tabelle
Benigne klinische Symptome der chronischen Lichtschädigung (modifiziert nach Yaar 2007 [e9] – Auswahl)
1. Madan V, Lear JT, Szeimies RM: Non-melanoma skin cancer. Lancet 2010; 375: 673–85. CrossRef MEDLINE
2. Leiter U, Garbe C: Epidemiology of melanoma and nonmelanoma skin cancer—the role of sunlight. Adv Exp Med Biol 2008; 624: 89–103. CrossRef MEDLINE
3. Knuschke P, Unverricht I, Ott G, Janssen M: Personenbezogene Messung der UV-Exposition von Arbeitnehmern im Freien. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin 2007. MEDLINE
4. Knuschke P, Unverricht I, Aschoff R, Cuevas M, Janssen M, Koch E: Untersuchung des Eigenschutzes der Haut gegen solare UV-Strahlung bei Arbeitnehmern im Freien. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin 2010.
5. Blome O, Diepgen TL: Berufskrankheit Nr. 5103 der BKV? Teil 1. Dermatol Beruf Umwelt 2007; 55: 167–76.
6. Diepgen T, Bernhard-Klimt C, Blome O, Brandenburg S, Dienstbach D, Drexler H: Bamberger Merkblatt Teil II. Dermatol Beruf und Umwelt 2009.
7. Schmitt J, Diepgen T, Bauer A: Occupational exposure to non-artificial UV-light and non-melanocytic skin cancer – a systematic review concerning a new occupational disease. J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8: 250–64. CrossRef MEDLINE
8. Schmitt J, Seidler A, Diepgen TL, Bauer A: Occupational ultraviolet light exposure increases the risk for the development of cutaneous squamous cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2011; 164: 291–307. CrossRef MEDLINE
9. Bauer A, Diepgen TL, Schmitt J: Is occupational solar ultraviolet irradiation a relevant risk factor for basal cell carcinoma? A systematic review and meta-analysis of the epidemiological literature. Br J Dermatol 2011; 165: 612–25. MEDLINE
10. Schwarz T: Ultraviolet radiation--immune response: J Dtsch Dermatol Ges 2005; 3: 11–8. CrossRef MEDLINE
11. Baillie L, Askew D, Douglas N, Soyer HP: Strategies for assessing the degree of photodamage to skin: a systematic review of the literature. Br J Dermatol 2011; 165: 735–42. CrossRef MEDLINE
12. Diepgen T, Fartasch M: Instrumente zur Erfassung und Quantifizierung der Lichtschädigung. Dermatol Beruf Umwelt 2011; 59: 55–6.
13. Wolf V, Kiesel J, Drexler H: Instrumente zur Expositionserfassung aus medizinischer Sicht. Dermatol Beruf Umwelt 2011; 59: 57–9.
14. Green AC, Williams GM, Logan V, Strutton GM: Reduced melanoma after regular sunscreen use: randomized trial follow-up. J Clin Oncol 2011; 29: 257–63. CrossRef MEDLINE
15. Downs N, Parisi A: Measurements of the anatomical distribution of erythemal ultraviolet: a study comparing exposure distribution to the site incidence of solar keratoses, basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma. Photochem Photobiol Sci 2009; 8: 1195–201. CrossRef MEDLINE
16. Deutsche Dermatologische Gesellschaft: Leitlinie Aktinische Keratose. www.awmf.org/Leitlinien/detail/II/013–041.html (last accessed on 06 June 2012).
17. Thieden E, Philipsen PA, Heydenreich J, Wulf HC: UV radiation exposure related to age, sex, occupation, and sun behavior based on time-stamped personal dosimeter readings. Arch Dermatol 2004; 140: 197–203. CrossRef MEDLINE
18. Ramirez C, Federman D, Kirsner RS: Skin cancer as an occupational disease: the effect of ultraviolet and other forms of radiation. Int J Derm; 2005; 44: 95–100 CrossRef MEDLINE
19. Knuschke P, Kuriers M, Koch E, Kuhlisch W, Witte K: Mittlere UV- Expositionen der Bevölkerung. Schlussbericht BMBF- Vorhaben 07/UV-B54C/3. Technische Informationsbibliothek Hannover 2004; F05B898.
20. Knuschke P, Janssen M, Ott G: Referenzbasis solarer UV-Expositionen zur Bewertung der Expositionslevel in der Bevölkerung und an Arbeitsplätzen im Freien. In: Kaase H, Serick F (eds.): Licht und Gesundheit. Berlin; 2011: 4–29.
21. Lichte V, Dennenmoser B, Dietz K, et al.: Professional risk for skin cancer development in male mountain guides—a cross-sectional study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 797–804. CrossRef MEDLINE
22. Bundesrat: Verordnung der Bundesregierung. Verordnung zur Umsetzung der Richtlinie 2006/25/EG zum Schutz der Arbeitnehmer vor Gefährdungen durch künstliche optische Strahlung und zur Änderung von Arbeitsschutzverordnungen. Drucksache 262/10 2010.
23. Kutting B, Drexler H: UV-induced skin cancer at workplace and evidence-based prevention. Int Arch Occup Environ Health 2010; 83: 843–54. CrossRef MEDLINE
24. Treier C, Schnauber H, Messinesis St, Hoffmann V, Aliferis K: Untersuchung der Außentätigkeit unter unmittelbarer Einwirkung von Sonnenstrahlen. Schriftreihe der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin FB 903, Baua Dortmund/Berlin; 2000. Bremerhaven: Wirtschaftsverlag NW 2000. MEDLINE
25. Elsner P, Holzle E, Diepgen T, et al.: Recommendation: daily sun protection in the prevention of chronic UV-induced skin damage. J Dtsch Dermatol Ges 2007; 5: 166–73. CrossRef MEDLINE
e1. Katalinic A, Kunze U, Schafer T: Epidemiology of cutaneous melanoma and non-melanoma skin cancer in Schleswig-Holstein, Germany: incidence, clinical subtypes, tumour stages and localization (epidemiology of skin cancer). Br J Dermatol 2003; 149: 1200–6. CrossRef MEDLINE
e2. Trakatelli M, Ulrich C, del Marmol V, et al.: Epidemiology of nonmelanoma skin cancer (NMSC) in Europe: accurate and comparable data are needed for effective public health monitoring and interventions. Br J Dermatol 2007; 156: 1–7. MEDLINE
e3. Fitzpatrick TB: The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol 1988; 124: 869–71. CrossRef MEDLINE
e4. Memon AA, Tomenson JA, Bothwell J, Friedmann PS: Prevalence of solar damage and actinic keratosis in a Merseyside population. Br J Dermatol 2000; 142: 1154–9. MEDLINE
e5. Pukkala E, Martinsen JI, Lynge E, et al.: Occupation and cancer – follow-up of 15 million people in five Nordic countries. Acta Oncol 2009; 48: 646–790. MEDLINE
e6. Saladi RN, Persaud AN: The causes of skin cancer: a comprehensive review. Drugs Today (Barc.) 2005; 41: 37–53. CrossRef MEDLINE
e7. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, et al.: Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) group. JAMA 2000; 283: 2008–12. MEDLINE
e8. Maverakis E, Miyamura Y, Bowen MP, Correa G, Ono Y, Goodarzi H: Light, including ultraviolet. J Autoimmun 2010; 34: 247–57. MEDLINE
e9.Yaar M: The chronic effects of ultraviolet radiation on the skin: Photoaging. In: Lim HW, Hönigsmann H, Hawk JLM (eds.): Photodermatology. Informa Healthcare USA 2007; chapter 7: 91–106.
e10. Naldi L, Diepgen TL: The epidemiology of skin cancer. In: Lim HW, Hönigsmann H, Hawk JLM (eds.): Photoaging. Informa Healthcare 2007; 119–137. MEDLINE PubMed Central
e11. Braakhuis BJ, Tabor MP, Kummer JA, Leemans CR, Brakenhoff RH: A genetic explanation of Slaughter’s concept of field cancerization: evidence and clinical implications. Cancer Res 2003; 63: 1727–30. MEDLINE
e12. Gawkrodger DJ: Occupational skin cancers. Occup Med 2004; 54: 458–63. CrossRef MEDLINE
e13. Radespiel-Troger M: Berufliche UV-Belastung und Hautkrebs. Zbl Arbeitsmed 2011; 61: 112–5.
e14. Kimlin MG, Tenkate TD: Occupational exposure to ultraviolet radiation: the duality dilemma. Rev Environ Health 2007; 22: 1–37 CrossRef MEDLINE
e15. Azizi E, Flint P, Sadetzki S, et al.: A graded work site intervention program to improve sun protection and skin cancer awareness in outdoor workers in Israel. Cancer Causes Control 2000; 11: 513–21. MEDLINE
e16. Hall DM, McCarty F, Elliott T, Glanz K: Lifeguards’ sun protection habits and sunburns: association with sun-safe environments and skin cancer prevention program participation. Arch Dermatol 2009; 145: 139–44. CrossRef MEDLINE PubMed Central
e17. Green A, Williams G, Neale R, et al.: Daily sunscreen application and betacarotene supplementation in prevention of basal-cell and squamous-cell carcinomas of the skin: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 354: 723–9. MEDLINE
e18. Thompson SC, Jolley D, Marks R: Reduction of solar keratoses by regular sunscreen use. N Engl J Med 1993; 329: 1147–51. MEDLINE
e19. Darlington S, Williams G, Neale R, et al.: A randomized controlled trial to assess sunscreen application and beta carotene supplementation in the prevention of solar keratoses. Arch Dermatol 2003; 139: 451–5. MEDLINE
e20. van der Pols JC, Williams GM, Pandeya N, et al.: Prolonged prevention of squamous cell carcinoma of the skin by regular sunscreen use. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 2546–8. MEDLINE
e21. Green AC, Williams GM: Point: sunscreen use is a safe and effective approach to skin cancer prevention. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007; 16: 1921–2. CrossRef MEDLINE
e22. Kim SM, Oh BH, Lee YW, Choe YB, Ahn KJ: The relation between the amount of sunscreen applied and the sun protection factor in Asian skin. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 218–22. CrossRef MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige