ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2012Mammakarzinom: Was in der Leitlinie geändert wurde

MEDIZINREPORT

Mammakarzinom: Was in der Leitlinie geändert wurde

Dtsch Arztebl 2012; 109(43): A-2134 / B-1740 / C-1708

Heinzl, Susanne

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Anfang Juli ist die aktualisierte Fassung der S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms erschienen. Ihre Inhalte wurden bei der 32. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie in Stuttgart diskutiert.

Die nun vorliegende zweite Aktualisierung der S3-Leitlinie ist ein evidenz- und konsensusbasiertes Instrument zur Versorgung der Patientinnen mit nachgewiesenem Brustkrebs. „In die Leitlinien geht ein, was gesichert ist“, erläuterte Prof. Dr. med. Ute-Susann Albert, Marburg. So gab es beispielsweise Änderungen bei den Empfehlungen zu den pathomorphologischen Untersuchungen. Die Bestimmung des Estrogen- und Progesteronrezeptorstatus sollte immunhistochemisch erfolgen, wobei jeweils der Prozentsatz positiver Tumorzellkerne und die durchschnittliche Färbeintensität anzugeben sind. Die Bewertung als ER- beziehungsweise PgR-positiv erfordert mindestens ein Prozent positive Zellkerne.

Der prognostische und prädiktive Wert des Proliferationsmarkers Ki-67 ist dagegen nicht ausreichend belegt. Außerhalb von Studien soll er daher nicht zur Subtypisierung ER-positiver Mammakarzinome als Entscheidungsgrundlage für die systemische Therapie klinisch angewendet werden. Bislang ist nach Aussage von Albert noch kein Cut-off-Level von Ki-67 bekannt.

Axilladissektionen zunehmend verzichtbar

Neu ist in den Empfehlungen zur operativen Therapie des invasiven Karzinoms und des DCIS, dass der minimale Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Schnittrand nur noch mindestens 1 mm und nicht mehr 5 mm betragen soll, wenn nach brusterhaltender Operation nachbestrahlt wird. Damit kann nach Aussage von Albert vielen Frauen eine Nachresektion erspart werden.

Die Sentinel-Biopsie ist seit 2004/2005 Standard. Nach den bisherigen Leitlinien von 2008 wurde die axillare Lymphonodektomie dann empfohlen, wenn im Wächterlymphknoten (SN) eine Makro- oder Mikrometastase nachgewiesen wurde. Nach der Aktualisierung ist die Sentinell-Lymphknotenentfernung (SLNB) bei SLN-negativen Frauen in der lokalen Kontrolle gleichwertig mit der Axilladissektion. Die Morbidität ist nach der SLNB im Vergleich zur Axilladissektion jedoch signifikant geringer.

Wird kein Sentinel-Lymphknoten detektiert, soll eine Axilladissektion durchgeführt werden. Bei Frauen mit einer Makrometastase im Sentinel-Lymphknoten ist in der Regel eine axilläre Dissektion mit Entfernung von mindestens zehn Lymphknoten aus den Levels I und II angezeigt.

Für Patientinnen mit pT1-pT2/ cN0-Tumoren, die eine brusterhaltende Operation mit anschließender perkutaner Tangentialbestrahlung erhalten und einen oder zwei positive Sentinel-Lymphknoten aufweisen, besteht die Option, auf eine Axilladissektion zu verzichten. Diese Empfehlung basiert auf den Daten der Z0011-Studie der American College of Surgeons Oncology Group. In diese Phase-III-Nichtunterlegenheitsstudie wurden Patientinnen mit einem T1–2-Mammakarzinom und ein bis zwei befallenen axillären Lymphknoten aufgenommen. Frauen mit positivem SN erhielten randomisiert eine Axilladissektion oder SLNB. Alle Frauen wurden bestrahlt, und fast alle Frauen wurden systemisch adjuvant behandelt. Das Gesamtüberleben betrug nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 6,3 Jahren 91,8 Prozent mit Axilladissektion beziehungsweise 96 Prozent ohne Axilladissektion.

Möglicherweise wurde dieses Ergebnis jedoch durch die gleichzeitige Bestrahlung entscheidend mitbeeinflusst. Man kann also, so Prof. Dr. med. Thorsten Kühn aus Esslingen, zunehmend auf die Axilladissektion verzichten. Die Entscheidung für oder gegen ein solches Vorgehen setzt jedoch immer ein intensives Gespräch mit der Patientin voraus.

Bei Mikrometastasen im Wächter-Lymphknoten kann auf eine Axilladissektion verzichtet werden, dies ist nach Angaben von Kühn durch zwei Studien* belegt.

Auch kleine Karzinome konsequent behandeln

Kleine Mammakarzinome mit einem Durchmesser unter einem Zentimeter sind mit der Mammographie sehr gut zu entdecken. Auch bei der Selbstuntersuchung kann die geübte Frau diese kleinen Tumoren erspüren. Allerdings ist „das kleine Mammakarzinom nicht die kleine Schwester vom großen Mammakarzinom“, betonte Prof. Dr. med. Christian Jackisch, Offenbach. Entscheidend seien die Eigenschaften der Krebszellen, nicht die Gesamtgröße des Tumors. Deshalb müssten kleine Karzinome mit der gleichen Konsequenz behandelt werden wie größere. Es sei ein Fehler, abzuwarten, wie sich der Tumor entwickelt.

Für die intensive interdisziplinäre Betreuung von Patientinnen in der Nachsorge wurde in die Leitlinien die Breast-Care-Nurse integriert.

Dr. rer. nat. Susanne Heinzl

@Die aktualisierte S3-Leitlinie im Internet: http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html.

*IBCSG 23–01, vorgestellt auf dem San Antonio Breast Cancer Symposium 2011, sowie ACOSOG Z0011, publiziert in JAMA 2011; 305: 569–75.

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