POLITIK: Kommentar

Transplantationsmedizin: Chance des heilsamen Schocks

Dtsch Arztebl 2012; 109(43): A-2116 / B-1725 / C-1693

Siegmund-Schultze, Nicola

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Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze, Medizinjournalistin
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze, Medizinjournalistin

Erst Göttingen und Regensburg, dann München. Die Zahl der Lebertransplantationen, bei denen der Verdacht besteht, dass Daten oder Angaben zu Patienten, die auf ein Organ warten, bewusst manipuliert worden sein könnten, um einen Vorteil bei der Organverteilung zu erzielen, hat sich seit den ersten Veröffentlichungen im Juli stetig erhöht. Dabei haben die kürzlich beschlossenen flächendeckenden Prüfungen aller 47 Transplantationszentren erst begonnen.

Nach den Verdachtsfällen am Klinikum rechts der Isar jedenfalls haben sich die Forderungen danach, was sich ändern muss bei der Organtransplantation, deutlich verschärft: Schwere, absichtliche Regelverstöße sollen berufs- und strafrechtliche Konsequenzen haben. Einige Politiker haben vorgeschlagen, je nach den Ergebnissen der noch laufenden Ermittlungen das erst kürzlich novellierte Transplantationsgesetz noch einmal zu ändern.

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Bewusste Fehlinformationen oder Datenmanipulation bei Organtransplantationen beschädigen nicht nur das Ansehen der Medizin nach außen und benachteiligen Patienten. Sie erodieren auch die innere Kultur dieses Fachgebiets. Deshalb verbindet sich mit der Tatsache, dass nun mehr von internen Problemen in die Öffentlichkeit gelangt ist als in den Jahren zuvor, eine große Hoffnung: Der Nutzen der Veränderungen, die durch den Schock angestoßen werden, möge den Schaden des –
vorübergehenden – Ansehensverlusts überwiegen.

In der aktuellen Diskussion wird häufig darauf verwiesen, dass Ärzte sich in einem kaum zu bewältigenden Spagat zwischen ärztlichem Auftrag und Ressourcenrationierung durch den großen Mangel an Organen sehen. So schreibt auch ein Leser des Deutschen Ärzteblatts, es sei leider nicht die Frage, ob ein Patient auf der Warteliste sterbe, sondern wer (DÄ, Heft 41/2012).

Tatsächlich hängt die Sterblichkeit auf der Warteliste wesentlich von der Anzahl der verfügbaren Organe ab. Aber nicht nur. Mit den Richtlinien zur Verteilung der Organe wird im Sinne einer optimalen Nutzung der Organe (Erfolgsaussicht und Dringlichkeit) auch die Senkung der Mortalität auf der Warteliste angestrebt. Beispiele dafür sind der 2006 implementierte MELD-Score (Model of end-stage liver disease) für die Leber und der erst Ende letzten Jahres eingeführte Lungenallokations-Score. Die Wartezeit – bislang ein Strohhalm für den Patienten, denn man rückte wenigstens langsam vor – tritt als nicht medizinisches Kriterium zurück. Der „Verzicht“ dient der Senkung der Mortalität in der Gruppe. Das lässt sich dem einzelnen Kranken nur vermitteln, wenn es Chancengleichheit gibt. Die Richtlinien selbst müssen immer wieder daraufhin geprüft werden, ob Wartelistensterblichkeit und Transplantationsüberleben im angemessenen Verhältnis zueinander stehen.

Es gibt derzeit viele Vorschläge für Kursänderungen in der Transplantationsmedizin, zum Beispiel, die Zahl der Zentren zu verringern: Die für Transplantationen notwendige, kostenintensive Infrastruktur zu rechtfertigen, setzt Kliniken stark unter Druck und erhöht die Konkurrenz um die knappen Organe. Ein weiterer Vorschlag ist, Transplantationen nicht mehr über Fallpauschalen zu finanzieren, weil dies Fehlanreize setzen kann, sondern die Finanzierung vom Einzelfall zu entkoppeln. Schließlich wurde in jüngster Vergangenheit stärker hinterfragt, ob Ärzte Ärzte wirksam kontrollieren können. Zum Sachverstand der medizinischen Experten aber bei der Prüfung auf richtlinienkonformes Verhalten gibt es keine Alternative. In den Prüfungskommissionen arbeiten deshalb unabhängige Ärzte mit, um Interessen- und Loyalitätskonflikte zu vermeiden.

Seit längerem wird ein flächendeckendes Transplantationsregister angemahnt: Es soll Ergebnisse der einzelnen Zentren transparent machen und ermöglichen, Spender- und Empfängerrisiken realistisch abschätzen und Richtlinien auf der Basis nationaler Daten anpassen zu können. Man muss dazu das Rad nicht komplett neu erfinden und hohen finanziellen Aufwand treiben. Andere Länder wie die USA haben es vorgemacht. Dort haben Ärzte und Patienten über das Internet Zugang zu solchen Daten. Ein Register würde auch den positiven Anreiz setzen, die Langzeitergebnisse durch gute Nachsorge zu optimieren und Retransplantationen zu vermeiden.

Die gegenwärtige Krise verunsichere Ärzte, zum Beispiel bei der Frage, welche Entscheidungsspielräume sie bei der Indikationsstellung zur Organtransplantation hätten, berichtete Prof. Dr. med. Hartmut Schmidt, Direktor der Klinik für Transplantationsmedizin an der Universität Münster, dem Deutschen Ärzteblatt. Dies lähme im Alltag. „Wie immer nun die Verdachtsfälle geklärt werden – für uns bleibt die Aufgabe, die aktuelle Krise langfristig für eine bessere Gestaltung der Transplantationsmedizin zu nutzen“, hofft Schmidt. „Das ist unsere Perspektive.“

Der Bayerische Ärztetag hat vor kurzem an Krankenkassen und andere für die Aufklärung der Bevölkerung zuständige Institutionen appelliert, die im November in Kraft tretende gesetzliche Entscheidungslösung umzusetzen und Menschen über Organspende zu informieren. Genau das muss geschehen, damit der Schock heilsam werden kann.

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