ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2012Diagnostische Sicherheit bei der tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose in der Hausarztpraxis

MEDIZIN: Originalarbeit

Diagnostische Sicherheit bei der tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose in der Hausarztpraxis

Studie mit 58 Hausärzten und 395 Verdachtsfällen

Accuracy in diagnosing deep and pelvic vein thrombosis in primary care—an analysis of 395 cases seen by 58 primary care physicians

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(45): 761-6; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0761

Tabei, Lobna El; Holtz, Gernot; Schürer-Maly, Cornelia; Abholz, Heinz-Harald

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Hintergrund: Der sichere Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT) in der Hausarztpraxis ist schwierig, da die Symptomatik derselben auf viele Erkrankungen zutreffen kann, die weitaus häufiger Ursache für diese Symptomatik sind. Wesentlich ist, dass man mit hoher Sicherheit eine TVT ausschließen kann und eine apparative Diagnostik nur auf die Patienten konzentriert, bei denen ein stärkerer Verdacht auf TVT besteht. Ziel der Studie ist es, die Ausschlusssicherheit mittels der Kombination eines klinischen Scores (Wells-Score) und gegebenenfalls eines D-Dimer-Tests beziehungsweise einer selektiven Kompressionssonographie zu bestimmen.

Methode: Kohortenstudie in Hausarztpraxen unter Einschluss aller konsekutiven Patienten mit Verdacht auf eine TVT auf Basis einer vorgegebenen Einschlussdefinition. Anwendung eines Algorithmus von Wells-Score und D-Dimer-Test beziehungsweise selektiver Kompressionssonographie (KUS). Sechs-Wochen-Nachverfolgung zum Ausschluss einer übersehenen TVT als Goldstandard. Berechnung von Negativer Prädiktiver Wahrscheinlichkeit (NPW) zum Vorgehen nach untersuchtem Algorithmus sowie im Vergleich zum klinischen Urteil des Arztes.

Ergebnisse: Von 395 Verdachtsfällen bei 58 Hausärzten erwiesen sich 59 als gesicherte sowie 9 als wahrscheinliche TVT. Das Handeln nach Algorithmus erzielte eine NPW von 99,0 % (95-%-Konfidenzintervall: 96,3–99,9); damit wird nur ein – maximal 4, minimal 0 – Patient von 100 mit einer TVT übersehen. Ein Vorgehen nach subjektivem klinischem Urteil des Arztes allein hat eine NPW von 95,0 % (95-%-Konfidenzintervall: 90,7–97,7).

Schlussfolgerungen: Der Algorithmus von Wells-Score und Bedside-D-Dimer-Test mit Einsatz nach Algorithmus sowie nur selektiver KUS sollte zum Ausschluss einer TVT in der ambulanten Versorgung Verbreitung finden. Er ist der rein klinischen Entscheidung überlegen.

LNSLNS

Die Inzidenz thromboembolischer Ereignisse beträgt etwa 0,1 % in der Gesamtbevölkerung und pro Jahr (1, 17). Ein kleiner aber bedeutender Teil der tiefen Beinvenenthrombosen (TVT) hat erhebliche Folgen: Das Risiko einer Lungenembolie mit tödlichem Ausgang wird mit 2,6 % bis 9,4 % angegeben (24). Bei ausgedehnten tiefen Beinvenenthrombosen tritt bei etwa 20 % der Patienten ein chronisches postthrombotisches Syndrom auf (5).

Die Symptomatik einer TVT kann sehr unspezifisch sein. Wesentlich in einer solchen Situation ist es, mit sehr hoher Sicherheit eine TVT ausschließen zu können, um die aufwendige apparative Diagnostik möglichst auf die Hochrisikopatienten zu konzentrieren.

Da Hinweis gebende Einzelbefunde oder auch Befundkombinationen für eine TVT nicht treffsicher genug sind, um Patienten zu identifizieren, die mit hoher Wahrscheinlichkeit keine TVT haben, wurden sogenannte Scores – gewichtete Kombinationen der Einzelbefunde einer TVT – entwickelt. Der Wells-Score ist dabei der am weitesten verbreitete Score (6, 7). Er reicht jedoch nicht zum sicheren Ausschluss einer TVT aus (15).

Zur Verbesserung der Ausschluss-Sicherheit wurden solche Scores daher mit einem D-Dimer-Test kombiniert. Für den hausärztlichen Bereich – also einen Bereich mit nichtselektionierten Patienten – gibt es jedoch bisher nur drei prospektive Studien zum Einsatz diagnostischer Scores in Kombination mit einem D-Dimer-Test, wobei die Daten eines Studienkollektivs mehrmals und unterschiedlich ausgewertet wurden (611). Diese Studien sind jedoch alle in anderen Versorgungssystemen und damit anderen Selektionsmechanismen der zu untersuchenden Patienten sowie in unterschiedlichen Medizinkulturen mit Auswirkungen auf den Zeitpunkt der Vorstellung bei einem Arzt zustande gekommen. Dies hat Einfluss auf die Prävalenz in der untersuchten Population und damit auf die Negative Prädiktive Wahrscheinlichkeit (NPW). Auch Unterschiede in der landesüblichen klinischen Ausbildung der Hausärzte können das Ergebnis der Wells-Score-Anwendung beeinflussen.

Damit sind die genannten Studien nicht ungeprüft auf die Verhältnisse hierzulande übertragbar. Entsprechend ging es in der Studie darum, den Algorithmus unter realistischen Praxisbedingungen zu prüfen.

Fragestellung

Ziel der Studie ist es, die diagnostische Treffsicherheit eines Algorithmus aus Wells-Score, kombiniert mit einem gegebenenfalls einzusetzenden D-Dimer-Test beziehungsweise einer KUS (Kompressionsultraschall) für den Ausschluss einer TVT in der deutschen Hausarztpraxis zu bestimmen und als sekundäres Ziel die erreichte NPW dem herkömmlichen klinischen Vorgehen (subjektives Hausarzturteil) gegenüberzustellen.

Design und Methode

Rekrutierung der Praxen und Schulung der teilnehmenden Ärzte

Es handelt sich um eine prospektive Kohortenstudie, in der konsekutiv alle Patienten mit klinischer TVT-Symptomatik über jeweils 18 Monate pro Hausarztpraxis im Raum Düsseldorf und Witten rekrutiert wurden (Dezember 2007 bis April 2010). Die Ärzte wurden per Anschreiben in den Regionen in zwei Rekrutierungswellen gewonnen.

Zu Beginn der Studie wurde den Ärzten eine Fortbildung über die Diagnostik von TVT angeboten. Alle Beteiligten erhielten eine Kurzschulung zu den Studienmaterialien sowie eine Fortbildung über den hier eingesetzten Algorithmus, den Wells-Score sowie den Bedside-D-Dimer-Test.

Um Rekrutierungs- beziehungsweise Dokumentationslücken zu verhindern, wurden die Praxen alle zwei bis drei Wochen kontaktiert. Die Teilnahme an der Studie wurde nicht vergütet.

Dokumentation der Fälle

Im Erfassungsbogen wurden die Symptome, die biometrischen Daten, die Risikofaktoren für eine tiefe Beinvenenthrombose sowie das weitere Vorgehen des Arztes, die Ergebnisse des D-Dimer-Tests beziehungsweise die einer weiterführenden Diagnostik festgehalten.

Anhand einer fünfstufigen Likert-Skala war vom Arzt vor Anwendung des Algorithmus seine subjektive Einschätzung zum Grad der Sicherheit anzugeben, ob eine tiefe Beinvenenthrombose vorliegt.

Ein Follow-up-Fragebogen zum Verlauf war sechs Wochen nach dem Erstkontakt auszufüllen. Er sollte darüber Auskunft geben, ob bei bisher nicht diagnostizierter TVT nun doch eine solche aufgetreten war. Es wurde – bei fehlender Studienlage dazu – davon ausgegangen, dass bis zu diesem Zeitpunkt eine solche klinisch manifest geworden wäre. War der Patient nach sechs bis acht Wochen nicht vorstellig geworden, so wurde er vom Hausarzt zur Verlaufsbeurteilung angerufen.

Goldstandard zur Beurteilung

Der im Follow-up-Bogen festgehaltene Befund zum Vorliegen beziehungsweise Nichtvorliegen einer tiefen Beinvenenthrombose stellte den Goldstandard dar, an dem bestimmt wurde, ob der Algorithmus – oder auch das subjektive Urteil des Hausarztes – richtig in Bezug auf den Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose waren.

Bewusst wurde darauf verzichtet, bei allen Patienten eine Kompressionssonographie (KUS) als Goldstandard durchzuführen: Dies hätte die Durchführung einer ambulanten Studie mit Vollerfassung aller Patienten verhindert, und es hätte ein völlig unrealistisches Vorgehen im Praxisbereich untersucht.

Einschluss- und Ausschlusskriterien

Das Einschlusskriterium für die Patienten wurde bewusst breit und auf das subjektive ärztliche Vorgehen eingehend formuliert, um möglichst alle Verdachtsfälle zu erfassen, die auch bei einer möglichen späteren Nutzung des Algorithmus so erfasst werden würden. Die Vorgabe lautete:

„Schließen Sie jeden Patienten ein, bei dem Sie denken, hier könnte auch eine Thrombose vorliegen, beziehungsweise diese muss in der Differenzialdiagnose erwogen werden.“

Ausschlusskriterien waren vorausgegangene Behandlung mit Heparin/Antikoagulanzien sowie komorbide schwere Erkrankungen (zum Beispiel Tumorleiden, schwere Leberleiden, Infektionen), da bei diesen Patienten erhöhte D-Dimer-Test-Werte auch ohne Vorliegen einer TVT möglich sind und der Verlauf unkalkulierbar ist.

Studienablauf und verwendeter D-Dimer-Test

Der Studie liegt eine Zweistufigkeit zugrunde:

  • Festlegung auf die Verdachtsfälle nach operationalisierendem Satz zum Einschluss. Die Einschätzung der Wahrscheinlichkeit dafür wurde dann mit Hilfe einer fünfstufigen Likert-Skala durch den Arzt dokumentiert.
  • Danach Nutzung des Wells-Scores und gegebenenfalls – entsprechend Algorithmus-Vorgabe – Einsatz des D-Dimer-Tests in Bezug auf alle in die Studie eingeschlossenen Verdachtsfälle (Grafik 1).

Nach diesem Algorithmus führte der Hausarzt einen D-Dimer-Test immer nur für Patienten mit Wells-Score ≤ 1 (niedrige klinische Wahrscheinlichkeit) durch (16). Fiel dieser negativ aus, dann wurde davon ausgegangen, dass keine TVT vorliegt. Geprüft wurde dies jedoch erst anhand des hier gewählten Goldstandards, des dokumentierten Verlaufs über sechs Wochen.

Patienten mit Wells Score > 1 hingegen mussten in jedem Falle, also ohne D-Dimer-Test, immer zur Abklärung mittels Kompressions-Phlebosonographie oder Farbduplex-Sonographie ins Krankenhaus beziehungsweise zum Facharzt überwiesen werden.

Für die Studie wurde ein schneller Point-of-Care-D-Dimer-Test verwendet (Clearview Simplify D-Dimer Assay, Inverness Medical, Bedford, Großbritannien), der in mehreren Studien validiert ist (1214).

Ethikvotum

Die Ethikkommission des Universitätsklinikums der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf gab ein positives Votum ab. Alle Patienten willigten nach Aufklärung schriftlich in die Teilnahme ein.

Ergebnisse

Arztpraxen

Von den angeschriebenen Ärzten (hälftig Lehrpraxen der Universitäten Düsseldorf und Witten-Herdecke) beteiligten sich 66 %.

Das Patientenkollektiv mit möglicher TVT

Von 395 eingeschlossenen Patienten (Verdachtsfälle) hatten 59 (14,9 %) eine gesicherte TVT; hinzu kommen neun wahrscheinliche TVT-Fälle (zusammen 17,2 %). Insgesamt 51 % des Kollektivs waren weiblich. Das Durchschnittsalter der eingeschlossenen Patienten betrug 61,3 Jahre. Von den zur Aufnahme führenden Symptomen standen die folgenden im Vordergrund: ziehende Schmerzen (66 %), Spannungs- und Schweregefühl (59 %) und akute Schwellung (50 %) (eGrafik 1 und 2).

Studien-Algorithmus; TVT, tiefe Beinvenenthrombose
Studien-Algorithmus; TVT, tiefe Beinvenenthrombose
Grafik 1
Studien-Algorithmus; TVT, tiefe Beinvenenthrombose
Dokumentierte Symptomatik bei Aufnahme der TVT-Verdachtsfälle
Dokumentierte Symptomatik bei Aufnahme der TVT-Verdachtsfälle
eGrafik 1
Dokumentierte Symptomatik bei Aufnahme der TVT-Verdachtsfälle
Verteilung der klinischen Merkmale bei allen TVT-Verdachtsfällen; Mehrfachnennungen. TVT, tiefe Beinvenenthrombose
Verteilung der klinischen Merkmale bei allen TVT-Verdachtsfällen; Mehrfachnennungen. TVT, tiefe Beinvenenthrombose
eGrafik 2
Verteilung der klinischen Merkmale bei allen TVT-Verdachtsfällen; Mehrfachnennungen. TVT, tiefe Beinvenenthrombose

Grafik 2 zeigt die Verteilung der TVT-Verdachtsfälle im Hinblick auf die Diagnose nach Abschluss der endgültigen Diagnostik beziehungsweise nach Absicherung derselben nach sechs Wochen.

Überblick über den nachgewiesenen klinischen Verlauf der TVT-Verdachtsfälle. TVT, tiefe Beinvenenthrombose
Überblick über den nachgewiesenen klinischen Verlauf der TVT-Verdachtsfälle. TVT, tiefe Beinvenenthrombose
Grafik 2
Überblick über den nachgewiesenen klinischen Verlauf der TVT-Verdachtsfälle. TVT, tiefe Beinvenenthrombose

Unter „wahrscheinlichen TVT-Fällen“ sind solche zu verstehen, die einen Wells-Score > 1 und ein negatives Kompressionsultraschall-Untersuchungsergebnis (KUS), aber ein positives D-Dimer-Test-Ergebnis zeigten. Das Ergebnis einer weiteren nach dem Algorithmus eigentlich vorgesehenen KUS-Untersuchung nach einer Woche liegt für diese Patientengruppe jedoch nicht vor. Diese Patienten wurden in der Auswertung mit den „gesicherten TVT-Fällen“ nach Sechs-Wochen-Verlaufsbogen zusammengefasst, da bei ihnen meist eine initiale Thrombosebehandlung zur Abwendung eines Befundprogresses und einer Lungenembolie ebenso wie bei einer nachgewiesenen TVT eingeleitet worden war.

Demgegenüber wurde in 310 Fällen eine TVT ausgeschlossen. Diese Fälle waren dadurch definiert, dass weder der Hausarzt noch eine andere Behandlungsinstitution nach sechs Wochen eine TVT feststellten.

Die Fälle von „ausgeschlossener Thrombose“ enthielten auch drei Lungenembolien: Bei zwei Patienten war eine Beinvenenthrombose mit Hilfe von KUS ausgeschlossen worden; durchgeführt in diesen Fällen, da diese nach Wells der Hochrisikogruppe angehörten. Bei dem dritten Patienten ging der behandelnde Arzt umgehend zur Therapie der Lungenembolie über, ohne eine Venendiagnostik zu machen. Keiner dieser Patienten ist im Beobachtungszeitraum verstorben.

Insgesamt 17 der oben angeführten 395 Verdachtsfälle mussten aus der Analyse ausgeschlossen werden, weil es sich bei diesen um sogenannte Vertretungs-Patienten anderer, in der Regel nicht bekannter Praxen handelte und man bei diesen keine Auskunft zum Verlauf erhalten konnte. In der Studie ergab sich damit eine Häufigkeit der TVT von 18 % unter allen auswertbaren TVT-Verdachtsfällen. Insgesamt wurden 16 Fälle von Lungenembolie über die Verlaufsdokumentation berichtet, von denen 11 den gesicherten und zwei den wahrscheinlichen TVT-Fällen zuzuordnen waren. Bei den übrigen drei Patienten war zuvor eine TVT bei Vorgehen nach dem Algorithmus als ausgeschlossen angesehen worden. Ebenfalls lagen drei Armvenenthrombosen vor, die alle den gesicherten TVT-Fällen zuzuordnen waren.

Wells-Score

Tabelle 1 und Grafik 3 zeigen die Wells-Score-Bestimmung sowie die Verteilung des Wells-Score-Ergebnisses für alle TVT-Verdachtsfälle. Die meisten Verdachtsfälle finden sich beim Score-Wert von 1.

Verteilung der Werte im Wells-Score für alle TVT-Verdachtsfälle (N = 395).
Verteilung der Werte im Wells-Score für alle TVT-Verdachtsfälle (N = 395).
Grafik 3
Verteilung der Werte im Wells-Score für alle TVT-Verdachtsfälle (N = 395).
Wichtung der klinischen Merkmale zur Berechnung des Summenscores für die klinische Wahrscheinlichkeit einer TVT nach Wells (16)
Wichtung der klinischen Merkmale zur Berechnung des Summenscores für die klinische Wahrscheinlichkeit einer TVT nach Wells (16)
Tabelle 1
Wichtung der klinischen Merkmale zur Berechnung des Summenscores für die klinische Wahrscheinlichkeit einer TVT nach Wells (16)

Teilt man die Verdachtsfälle nach dem Wells-Score dichotomisiert auf, so hatten 288 Patienten mit zum Einschluss führendem Verdacht auf eine TVT eine niedrige Wahrscheinlichkeit (Wells-Score ≤ 1) und 107 eine hohe Wahrscheinlichkeit (Wells-Score > 1).

Diagnostische Sicherheit des Algorithmus

Der D-Dimer-Test sollte dazu dienen, für die Gruppe der Niedrigrisikopatienten nach Wells-Score ein zusätzliches Hilfsmittel bereitzustellen, um eine TVT gesichert ausschließen zu können, während die Patienten in der Hochrisikogruppe nach Algorithmus ohnehin immer weiter apparativ (KUS) diagnostiziert wurden.

Tabelle 2 zeigt in der oberen Hälfte für das gesamte auswertbare Patientenkollektiv (N = 370) die berechneten Kennwerte für die diagnostische Treffsicherheit (Spezifität, Sensitivität, PPW und NPW). Fünf Patienten konnten bei der Berechnung nicht berücksichtigt werden, weil sie – entgegen der Studienvorgabe – keinen D-Dimer-Test erhielten. Weitere sieben Patienten konnten keine Berücksichtigung finden, da kein Follow-up-Ergebnis vorlag.

Diagnostische Treffsicherheit für den gewählten Algorithmus im Vergleich mit dem subjektiven Urteil des Arztes
Diagnostische Treffsicherheit für den gewählten Algorithmus im Vergleich mit dem subjektiven Urteil des Arztes
Tabelle 2
Diagnostische Treffsicherheit für den gewählten Algorithmus im Vergleich mit dem subjektiven Urteil des Arztes

Der hier untersuchte Algorithmus erbrachte eine NPW von 99,0 % (95-%-KI: 96,3 %–99,8 %). Es ist darauf hinzuweisen, dass der Algorithmus nicht zur positiven Diagnostik einer TVT geeignet ist (niedrige PPW), dies ist jedoch aus der Literatur bereits bekannt.

Subjektives Urteil des Arztes

Grafik 4 zeigt die Auswertung für die subjektive klinische Einschätzung des Arztes. Die blauen Balken beziehen sich auf alle Verdachtsfälle. Es wird dabei in fünf Kategorien von „sehr wahrscheinlich“ bis „sehr unwahrscheinlich“ unterschieden. Dieser Verteilung ist in roten Balken gegenübergestellt, wie viele dieser Fälle sich später als gesicherte und wahrscheinliche TVT-Fälle herausstellten.

Verteilung der subjektiven Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer TVT durch den behandelnden Arzt
Verteilung der subjektiven Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer TVT durch den behandelnden Arzt
Grafik 4
Verteilung der subjektiven Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer TVT durch den behandelnden Arzt

Die subjektive Beurteilung führt zu einer deutlichen Überschätzung der TVT-Fälle. Zudem befinden sich in den Kategorien „eher unwahrscheinlich“ und „sehr unwahrscheinlich“ – also jenen, für die im klinischen Alltag keine weitere Diagnostik durchgeführt werden würde – immerhin noch 10 der 68 gesicherten/wahrscheinlichen TVT-Fälle; dies wären rund 15 % übersehene Fälle. Bei den in Tabelle 2 für beide Fragestellungen (NPW für Algorithmus und für subjektives Arzturteil) auswertbaren 370 Fällen sind es 9 von 64.

Für die Berechnung der NPW in Bezug auf das subjektive Urteil wurde wie folgt vorgegangen: Alle „unklaren“, „wahrscheinlichen“ und „sehr wahrscheinlichen“ TVT-Fälle nach subjektivem Urteil wurden so behandelt, als ob zu 100 % das Vorliegen einer TVT auch detektiert worden wäre. Hingegen wurde bei den Kategorien „wahrscheinlich“ und „sehr wahrscheinlich“ unterstellt, dass der Arzt im Alltag auch keinerlei weitergehende Diagnostik (D-Dimer oder KUS) gemacht hätte. Damit ist ein „Best-Case-Szenario“ Basis der NPW-Berechnung in Bezug auf das subjektive Urteil. Dennoch beträgt hier die NPW (Tabelle 2) nur 95,0 % (95-%-KI: 90,7−97,7).

Diskussion und Schlussfolgerungen

Die Studie zeigt, dass die Anwendung des gewählten Algorithmus zu einer hohen Sicherheit beim Ausschluss einer TVT führt. Die NPW für die Gesamtgruppe der Verdachtsfälle beträgt 99,0 % (95-%-KI: 96,3–99,8). Hiernach würde ein Patient von Hundert übersehen; das Konfidenzintervall beachtend wären es maximal vier, minimal keiner. Bei Vorgehen nach subjektivem Urteil hingegen war die NPW trotz benutztem „Best-Case-Szenario“ nur 95,0 % (95-%-KI: 90,7–97,7); hier würden zwischen zwei und neun Patienten übersehen.

Es liegt nahe, das Vorgehen nach Algorithmus zukünftig zu wählen, selbst wenn sich die beiden 95-%-Konfidenzintervalle leicht überlappen, was darauf hinweist, dass die Ergebnisse auch durch Zufall entstanden sein könnten, wobei die Wahrscheinlichkeit dafür gering ist.

Bezüglich des Vergleichs der NPW bei Vorgehen nach Algorithmus oder nach subjektivem Urteil ist anzumerken, dass die Ärzte aufgrund der Nutzung des Algorithmus wahrscheinlich zunehmend gelernt haben dürften, diesen bei ihrem subjektiven Urteil schon „mitzudenken“. Damit aber wäre das klinische Urteil bei den teilnehmenden Ärzten tendenziell besser als bei ungeschulten Ärzten. Es liegt also nahe, dass der Unterschied zwischen Algorithmus-Vorgehen und üblichem klinischen Vorgehen in der Realität größer ist, als es die ermittelten NPW-Werte wiedergeben. Damit ist die NPW für ein Vorgehen nach subjektivem Urteil doppelt begünstigt: das „Best-Practice-Szenario“ und die anzunehmende positive Beeinflussung der Ärzte durch den Wells-Score.

Den realen Unterschied zwischen diesen beiden Vorgehensweisen definitiv zu bestimmen, wäre nur durch eine randomisierte Studie möglich, in der eine Arztgruppe den Algorithmus zur Verfügung gestellt bekommt, die andere nicht. Da dies jedoch ethisch aufgrund der Studienlage nicht vertretbar war, schied ein solches Studiendesign für die Autoren aus.

Zudem ist darauf hinzuweisen, dass aus dem rein klinischen Vorgehen mehr weiterführende Diagnostik folgt. Nach Tabelle 2 wären es bei subjektiver Einschätzung 190 Fälle, nach Algorithmus 177. Damit ist das Vorgehen nach Algorithmus sicherer und zugleich mit weniger diagnostischem Aufwand verbunden.

Zu einem identischen Ergebnis kommen auch die anderen Studien. Seit den 1990er Jahren gibt es 18 Einzelarbeiten und acht Metaanalysen, die einen kombinierten Ansatz von Vorhersageregeln (meist Wells oder Oudega) und D-Dimer-Test untersucht haben. Nur drei Untersuchungen sind jedoch in Hausarztpraxen durchgeführt worden, die an dieser Stelle kurz dargestellt werden sollen.

Die Ergebnisse von Oudega und Büller (6, 7, 9) aus den Niederlanden erlauben einen numerischen Vergleich mit den Ergebnissen der vorliegenden Studie: Der Algorithmus ist gleich beziehungsweise ähnlich. Oudega nutzt den Wells-Score, unterstützt durch den D-Dimer-Test für die Niedrigrisikopatienten. Büller hingegen nutzt einen anderen Score, die Oudega-Regel, für die ein D-Dimer-Test bei allen Verdachtsfällen zwingend erforderlich ist.

Geersing sowie auch van der Velde (10, 11) werteten die gleichen Studiendaten wie Büller aus, benutzten aber andere Algorithmen, was einen direkten Vergleich mit den Autorendaten nicht sinnvoll erscheinen lässt.

Beim Vergleich der Ergebnisse von Oudega und Büller mit denen der vorliegenden Studie ist zu berücksichtigen, dass die TVT-Prävalenz innerhalb der Verdachtsfälle unterschiedlich ist: Bei Oudega liegt sie bei 22 %, bei Büller bei 13,5 % und in der vorliegenden Studie bei 17 %. Dies hat Auswirkungen auf die NPW des Algorithmus. Des Weiteren wurden unterschiedliche D-Dimer-Tests mit unterschiedlichen Sensitivitäten/Spezifitäten sowie unterschiedliche Scores und unterschiedliche Cut-off-Level beim Wells-Score angewendet.

Dennoch sind die Ergebnisse sehr ähnlich. Die Autoren vorliegender Studie fanden eine NPW von 99,0 % (95-%-KI: 96,3–99,8). Oudega gibt die NPW mit 97,1 % (95-%-KI: 95,0–99,2) bei gleichem Cut-off-Wert (Wells Score ≤ 1) und identischem Algorithmus wie in vorliegender Studie an. Der entsprechende Wert bei Büller für die Kombination von Oudega-Score und D-Dimer-Test für alle Fälle, also nicht nur die im Niedrigrisikobereich, beträgt 98,6 % (95-%-KI: 97,1–99,4). Damit liegt der Prozentsatz übersehener Thrombosen zwischen 2,9 % (Oudega), 2,4 % (Büller) und 1,0 % (Düsseldorf). Ob die Unterschiede zwischen den niederländischen Studien und der der Autoren auf unterschiedliche Gesundheitssysteme, Arztfertigkeiten, Patientengewohnheiten oder aber auf die etwas unterschiedlichen Studiendesigns zurückzuführen sind, lässt sich nicht beurteilen. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zusammen mit denen vergleichbarer Untersuchungen legen nahe, dass ein Algorithmus-gestütztes Vorgehen der klinischen Entscheidungsroutine überlegen ist.

Stärken und Schwächen

Es ist davon auszugehen, dass alle Verdachtsfälle erfasst wurden, da die regelmäßige Nachfrage in den Praxen sowohl an die Studie erinnerte als auch ein nichtdokumentierter Patient zeitnah noch erfasst werden konnte.

Einzelne Patienten mit fehlenden Befunden stellen eine Einschränkung dar, die sich jedoch bei Studien dieser Art nicht vermeiden lässt. Sie tritt auch bei Klinikstudien auf und erscheint an dieser Stelle in der Größenordnung vertretbar. Auf die weitere Schwäche, keine RCT durchgeführt zu haben, ist erklärend oben eingegangen.

Danksagung
Die Autoren danken all den Kolleginnen und Kollegen aus den Praxen, die an der Studie mitgearbeitet haben.

Interessenkonflikt
Die Firma Clearview hat die D-Dimer-Testkits zu einem reduzierten Preis zur Verfügung gestellt; auf Studienidee, -design, -durchführung oder Auswertung wurde jedoch kein Einfluss genommen.

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 30. 1. 2012, revidierte Fassung angenommen: 26. 7. 2012

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Heinz-Harald Abholz
Institut für Allgemeinmedizin, Heinrich-Heine-Universität, Universitätsklinikum
Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf
abholz@med.uni-duesseldorf.de

Zitierweise
El Tabei L, Holtz G, Schürer-Maly C, Abholz HH: Accuracy in diagnosing deep and pelvic vein thrombosis in primary care—an analysis of 395 cases seen by 58 primary care physicians. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(45): 761–6.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0761

@eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/12m0761

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Institut für Allgemeinmedizin, Universität Düsseldorf:
El Tabei (MSc), Holtz, Dr. med. Schürer-Maly, Prof. Dr. med. Abholz
Studien-Algorithmus; TVT, tiefe Beinvenenthrombose
Studien-Algorithmus; TVT, tiefe Beinvenenthrombose
Grafik 1
Studien-Algorithmus; TVT, tiefe Beinvenenthrombose
Überblick über den nachgewiesenen klinischen Verlauf der TVT-Verdachtsfälle. TVT, tiefe Beinvenenthrombose
Überblick über den nachgewiesenen klinischen Verlauf der TVT-Verdachtsfälle. TVT, tiefe Beinvenenthrombose
Grafik 2
Überblick über den nachgewiesenen klinischen Verlauf der TVT-Verdachtsfälle. TVT, tiefe Beinvenenthrombose
Verteilung der Werte im Wells-Score für alle TVT-Verdachtsfälle (N = 395).
Verteilung der Werte im Wells-Score für alle TVT-Verdachtsfälle (N = 395).
Grafik 3
Verteilung der Werte im Wells-Score für alle TVT-Verdachtsfälle (N = 395).
Verteilung der subjektiven Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer TVT durch den behandelnden Arzt
Verteilung der subjektiven Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer TVT durch den behandelnden Arzt
Grafik 4
Verteilung der subjektiven Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer TVT durch den behandelnden Arzt
Wichtung der klinischen Merkmale zur Berechnung des Summenscores für die klinische Wahrscheinlichkeit einer TVT nach Wells (16)
Wichtung der klinischen Merkmale zur Berechnung des Summenscores für die klinische Wahrscheinlichkeit einer TVT nach Wells (16)
Tabelle 1
Wichtung der klinischen Merkmale zur Berechnung des Summenscores für die klinische Wahrscheinlichkeit einer TVT nach Wells (16)
Diagnostische Treffsicherheit für den gewählten Algorithmus im Vergleich mit dem subjektiven Urteil des Arztes
Diagnostische Treffsicherheit für den gewählten Algorithmus im Vergleich mit dem subjektiven Urteil des Arztes
Tabelle 2
Diagnostische Treffsicherheit für den gewählten Algorithmus im Vergleich mit dem subjektiven Urteil des Arztes
Dokumentierte Symptomatik bei Aufnahme der TVT-Verdachtsfälle
Dokumentierte Symptomatik bei Aufnahme der TVT-Verdachtsfälle
eGrafik 1
Dokumentierte Symptomatik bei Aufnahme der TVT-Verdachtsfälle
Verteilung der klinischen Merkmale bei allen TVT-Verdachtsfällen; Mehrfachnennungen. TVT, tiefe Beinvenenthrombose
Verteilung der klinischen Merkmale bei allen TVT-Verdachtsfällen; Mehrfachnennungen. TVT, tiefe Beinvenenthrombose
eGrafik 2
Verteilung der klinischen Merkmale bei allen TVT-Verdachtsfällen; Mehrfachnennungen. TVT, tiefe Beinvenenthrombose
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