ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSSUPPLEMENT: PRAXiS 4/2012Anästhesie-Trends: Bessere Vorhersagen der Narkosetiefe

SUPPLEMENT: PRAXiS

Anästhesie-Trends: Bessere Vorhersagen der Narkosetiefe

Dtsch Arztebl 2012; 109(45): [14]

Kempe, Lisa

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Kann eine vollautomatische Anästhesie besser sein als die manuelle Kontrolle durch den Anästhesisten? Diese Frage diskutierten internationale Experten beim europäischen Anästhesiologenkongress Euroanaesthesia 2012 in Paris.

Foto: picture alliance
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Das Aufgabenspektrum eines Anästhesisten ist vielfältig. Er betreut den Patienten vor, während sowie nach einer Operation und sorgt dafür, dass dieser dabei möglichst geschont wird. Gleichzeitig muss er für den Chirurgen optimale und sichere Arbeitsbedingungen schaffen. Im Fokus stehen dabei die Überwachung und die Kontrolle der Anästhesie mit der Verabreichung von Hypnotika und Analgetika sowie die Anpassung der Beatmungsparameter. Die Medikamente haben nicht nur eine spezifische Wirkung, sondern beeinflussen nebenher auch die anderen Regelgrößen. So kann die Wirkung der Medikamente im Verlauf der Operation und von Patient zu Patient stark variieren. Diese Wirkungen zu quantifizieren und darüber hinaus auch vorherzusagen, erfordert neben einem fundierten pharmakologischen und pharmakinetischen Wissen viel Erfahrung vom Anästhesisten.

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Nach derzeitiger klinischer Praxis in der Anästhesie werden Medikamente, die stark in Bewusstsein, Atmung und kardiovaskuläre Funktionen eingreifen, sozusagen „von Hand“, basierend auf der Erfahrung und der Intuition des Anästhesisten, verabreicht. Die Experten in Paris wiesen auf die Probleme hin, die bei dieser Form der manuellen Kontrolle bestehen können: Die Verfahren seien zum Teil ungenau, zeitaufwendig, und der Anästhesist unterliege im Verlauf einer langen Operation der Ermüdung.

Eine vollautomatische Anästhesie wäre demnach wünschenswert, scheiterte jedoch bislang an der Komplexität der Narkose und verlässlichen Daten über den Zustand des Patienten. Vollautomatische Systeme zur Kontrolle und zur Steuerung der Narkose sind vom Einsatz in der klinischen Praxis noch weit entfernt, lautete daher das Fazit. Dennoch gebe es zahlreiche vielversprechende Entwicklungen, von denen sowohl Anästhesisten als auch Patienten heute schon profitieren können.

Für die Beurteilung der Narkosetiefe, die als eine Kombination aus Hypnose, Amnesie, Analgesie und Immobilität betrachtet werden kann, sind erst in jüngster Vergangenheit Verfahren entwickelt worden, die eine objektive Quantifizierung erlauben. Für die Überwachung der Hypnosetiefe wird heute meist der Bispektral-Index (BIS) herangezogen, der wie die spektrale Entropie aus dem Elektroenzephalogramm hergeleitet werden kann. Das Team um den Wissenschaftler Ngai Liu (Hôpital Foch, Suresnes, Frankreich) hat kürzlich ein vollautomatisches Narkosesystem getestet, dessen Kontrollalgorithmus Daten aus einem BIS-Monitor (M-Entropy, GE-Healthcare) nutzte. In einer randomisierten klinischen Studie (1) überprüften sie die vollautomatische Titration von Propofol und Remifentanil im Vergleich zur manuellen Kontrolle der Propofol- und Remifentanil-Gabe mit einem TCI-System (target-control-system).

Das Ergebnis: Die vollautomatische Anästhesie mit Propofol-Remifentanil per BIS-gesteuerter Kontrolle war erfolgreich und erfolgte sogar präziser als die Anästhesie mit einer manuellen Kontrolle. Das automatische System reagierte schneller auf Veränderungen der Narkosetiefe. „Noch sind die vollautomatischen Narkosesysteme vom Einsatz in der klinischen Praxis weit entfernt. Viele Fragen zur Sicherheit oder beispielsweise auch zu den Kosten sind noch zu klären“, sagte Prof. Dr. med. Martin Luginbühl, Bern, in Paris. Auch wenn es schwierig ist, den Anästhesisten bei der Abwägung von komplexen Entscheidungen zu übertreffen, werden diesen in Zukunft automatische Systeme von Routineaufgaben entlasten können.

Neuer Index für die Narkosetiefe

So hat beispielsweise kürzlich die Firma Dräger den SmartPilot View 2.0 vorgestellt, der einen neuen Index, den Noxious Stimulus Response Index (NSRI), für die Abbildung der Narkosetiefe nutzt. (2) Allgemeine Funktionen des Systems sind die Online-Berechnung der Anästhetikawirkung bei der total-intravenösen (TIVA) und balancierten Anästhesie, die Anzeige hämodynamischer Messungen und der BIS-Werte.

Die Software stellt den aktuellen und prognostizierten künftigen Narkoseverlauf zweidimensional dar und unterstützt den Arzt dabei, den Patienten bestmöglich durch die Anästhesie zu führen (Bildschirmansicht aus SmartPilot View 2.0).
Die Software stellt den aktuellen und prognostizierten künftigen Narkoseverlauf zweidimensional dar und unterstützt den Arzt dabei, den Patienten bestmöglich durch die Anästhesie zu führen (Bildschirmansicht aus SmartPilot View 2.0).

Während der BIS eine Einschätzung der Hypnosetiefe erlaubt, war bislang die Quantifizierung des Schmerzempfindens während der Narkose schwierig. Der Anästhesist beurteilt das Schmerzempfinden anhand klinischer Parameter wie Veränderungen des Blutdrucks oder der Herzfrequenz. Der neue Index bildet die Narkosetiefe eines Patienten als numerischen Wert ab, der auf Modellen zur Interaktion von Schlaf- und Schmerzmitteln basiert. Der NSRI bezieht damit sowohl die hypnotische als auch die analgetische Wirkung der dosierten Anästhetika mit ein. SmartPilot View 2.0 berechnet nun den NSRI und stellt ihn für den Anästhesisten auf dem Kontrollmonitor anschaulich dar. Basis dafür sind aktuelle Interaktionsmodelle und die Konzentration der Anästhesiemittel. Je tiefer ein Patient in der Narkose ist, umso geringer ist der NSRI-Index: Beim wachen Patienten beträgt er 100, während einer tiefen Anästhesie null.

Neben dem aktuellen Wert bildet die Software eine Vorhersage auf dem Display ab. Der Monitor zeigt Linien (Isobolen) an, zu welcher Narkosetiefe das Zusammenwirken der dosierten Narkosemittel im pharmakodynamischen Modell führt – aktuell und in der Vorausschau. Verändert sich das Mischverhältnis intravenöser Hypnotika und volatiler Anästhetika, passen sich die Linien entsprechend an. Die Information über die Menge der dosierten Anästhesiemittel erhält die Software per Datenübertragung direkt vom Anästhesiegerät und den Infusionspumpen. Der Anästhesist kann so die Dosierung schneller an die gewünschte Narkosetiefe anpassen und die Narkose vorausschauend gestalten.

Temperaturmanagement während der Anästhesie

Durch die perioperative Hypothermie, die Patienten während einer Anästhesie erfahren, steigt das Risiko für Herzinfarkte, Blutungen und Wundinfektionen. Sie ist vor allem ein häufiger Grund für nosokomiale Infektionen. In der Folge resultieren aus dem unbeabsichtigten Wärmeverlust Morbidität und längere Kranken­haus­auf­enthalte. Beim Anästhesiologenkongress diskutierten Experten deshalb die Einführung von europaweiten Normothermie-Richtlinien.

„Anästhesierte Patienten – unabhängig vom Umfang der Narkose – sind nicht in der Lage, ihre Körpertemperatur zu regulieren. Die Kerntemperatur sinkt bereits innerhalb der ersten Stunde um durchschnittlich 1,6 Grad Celsius“, führte Prof. Andrea Kurz, Cleveland Clinic, Ohio, USA aus. Sie hatte in einer Studie zeigen können, dass sowohl koronare ischämische Ereignisse als auch Herzrhythmusstörungen signifikant häufiger bei Patienten mit perioperativer Hypothermie auftreten als bei normothermen Patienten. „Neben den möglichen gesundheitlichen Risiken durch das Absinken der Kerntemperatur kann das Frieren und Zittern nach der OP für die Patienten eine erhebliche Einschränkung des Wohlbefindens bedeuten. Das muss nicht sein: Eine perioperative Patientenerwärmung kann Hypothermien und die damit verbundenen Komplikationen vermeiden helfen“, resümierte Kurz.

Die Ganzkörperdecke ermöglicht die vollständige Abdeckung des Patienten (Bair Hugger Wärmetherapie, 3M). Eine Abdeckung der Füße verringert das Risiko thermischer Schäden an Füßen und Unterschenkeln.
Die Ganzkörperdecke ermöglicht die vollständige Abdeckung des Patienten (Bair Hugger Wärmetherapie, 3M). Eine Abdeckung der Füße verringert das Risiko thermischer Schäden an Füßen und Unterschenkeln.

In Deutschland weist das im Jahr 2011 aktualisierte Infektionsschutzgesetz ausdrücklich darauf hin, dass bei Patienten perioperativ immer ein Zustand der Normothermie aufrechterhalten werden soll, sofern nicht aus therapeutischen Gründen eine Hypothermie erforderlich ist. Doch das Thema wird in vielen Krankenhäusern noch wenig beachtet. Schätzungen zufolge erleiden in Deutschland durchschnittlich 40 bis 70 Prozent der operierten Patienten eine Hypothermie. Häufigster Grund ist ein nicht vorhandenes oder unzureichendes Temperaturmanagement. Denn nicht alle Systeme sind gleichermaßen geeignet, den Patienten normotherm zu halten. Einfache Baumwolldecken reduzieren den Wärmeverlust nur um etwa 30 Prozent. Konduktive Wärmesysteme wie Heizmatten benötigen direkten Hautkontakt für den Wärmetransfer. Sie verbessern, wenn der Patient nur mit dem Rücken aufliegt, kaum die Wärmebilanz. Anders ist dies bei konvektiven Wärmesystemen.

Prof. Dan Sessler, Cleveland Clinic, Ohio, USA, berichtete über seine Erfahrungen im Klinikalltag mit konvektiven Systemen zur Patientenerwärmung: „Um Patienten wirklich warm zu halten, sind einfache isolierende Decken nicht effektiv genug. Um den Körper normotherm zu halten, muss die Wärme aktiv zugeführt werden. Konvektive Wärmesysteme erzeugen eine spezifische Luftströmung, die durch speziell angeordnete Luftporen in der Wärmedecke für eine gleichmäßige Wärmeverteilung am Patienten sorgen. Diese Systeme sind einfach in der Anwendung und funktionieren gut.“

In Paris präsentierte das Medizintechnikunternehmen 3M seine neueste Entwicklung zur Patientenerwärmung: Das Wärmehemd ist eine Kombination aus Ober- und Unterkörperdecke, mit dem sowohl eine komplette als auch eine partielle Erwärmung des Patienten möglich ist. Das Hemd ist nicht nur zweckmäßig, sondern sogar schon auf der Station tragbar. Patienten können in dem mit wohlig warmer Luft durchfluteten OP-Hemd schon auf der Station mit der präoperativen Erwärmung beginnen. Dr. rer. nat. Lisa Kempe

1.
Liu N et al.: Feasibility of Closed-loop Titration of Propofol and Remifentanil Guided by the Spectral M-Entropy Monitor. Anesthesiology 2012; 116(2): 286–95; doi: 10.1097/ALN.0b013e318242ad4f CrossRef MEDLINE
2.
Luginbühl M, Schumacher PM, Vuilleumier P, Vereecke H, Heyse B, Bouillon TW, Struys MM: Noxious stimulation response index: a novel anesthetic state index based on hypnotic-opioid interaction. Anesthesiology 2010; 112(4): 872–80. CrossRef MEDLINE
1.Liu N et al.: Feasibility of Closed-loop Titration of Propofol and Remifentanil Guided by the Spectral M-Entropy Monitor. Anesthesiology 2012; 116(2): 286–95; doi: 10.1097/ALN.0b013e318242ad4f CrossRef MEDLINE
2.Luginbühl M, Schumacher PM, Vuilleumier P, Vereecke H, Heyse B, Bouillon TW, Struys MM: Noxious stimulation response index: a novel anesthetic state index based on hypnotic-opioid interaction. Anesthesiology 2010; 112(4): 872–80. CrossRef MEDLINE

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