ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2012Gute Versorgung in Stadt und Land: Die neue Bedarfsplanung ist nur ein Teil der Lösung

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Gute Versorgung in Stadt und Land: Die neue Bedarfsplanung ist nur ein Teil der Lösung

Dtsch Arztebl 2012; 109(45): A-2230 / B-1820 / C-1784

Meißner, Marc; Rieser, Sabine

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Die Kassenärztliche Bundesvereinigung verhandelt im Gemeinsamen Bundes­aus­schuss ihr neues Konzept. Nicht nur dort muss sie damit überzeugen, wie eine Veranstaltung des NAV-Virchow-Bund zeigte.

Knapp 70 Kilometer nördlich von Dresden liegt Elsterwerda, eine Stadt mit 8 500 Einwohnern. Man findet dort alles, was man fürs Leben braucht, nur eines nicht: genügend Ärzte, vor allem Hausärzte. Elsterwerda ist kein Nest. Neben den üblichen Einkaufsmöglichkeiten verfügt die brandenburgische Stadt über alle Arten von Schulen, es gibt ein barockes Schloss, und wer in seiner Freizeit ins Grüne will, hat es nicht weit. Die Kurstadt Bad Liebenwerda liegt um die Ecke, Dresden und Berlin sind in einer Stunde zu erreichen.

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Wer die Homepage der Stadt anklickt, dessen Blick fällt sofort auf den roten Schriftzug „Ärzte gesucht in Elsterwerda!“. Von da geht es zum Angebot an Arztsitzen und möglichen Praxisräumen. „Ärzte interessieren sich nun mal wenig für den ländlichen Raum“, weiß Dieter Herrchen, Bürgermeister von Elsterwerda. Schuld daran sind für ihn nicht nur die Mediziner: „Wir müssen ihnen auch mitteilen, was wir zu bieten haben.“ Herrchen bemüht sich darum seit längerem. Er hat für eine freundliche Homepage gesorgt und den speziellen Ärzteaufruf, ist mit Niedergelassenen und Interessenten im Gespräch, kommt Ärzten auch schon einmal finanziell entgegen, beispielsweise bei den Kosten für Stellplätze vor der Praxis.

Nach Berlin eingeladen hatte den Oberbürgermeister aus dem Brandenburgischen vor kurzem der NAV-Virchow-Bund zu seinem Symposium „Land ohne Ärzte? Kann die neue Bedarfsplanung die Versorgung sicherstellen?“. So wie Herrchen sitzen in letzter Zeit immer öfter Bürgermeister, Landräte oder Kreistagsvertreter auf Podien, wenn es um die Zukunft einer guten Gesundheitsversorgung auch in ländlichen Regionen geht. Von ihnen will man wissen, ob das, was in Berlin beschlossen wird, vor Ort helfen kann – beispielsweise die neue Bedarfsplanung, an der der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) gerade arbeitet.

Vier Blöcke, ein Konzept: Die Kassenärztliche Bundesvereinigung will durch Änderungen in vier Bereichen bewirken, dass die künftige Bedarfsplanung der gleichmäßigen Versorgung dient.
Vier Blöcke, ein Konzept: Die Kassenärztliche Bundesvereinigung will durch Änderungen in vier Bereichen bewirken, dass die künftige Bedarfsplanung der gleichmäßigen Versorgung dient.

Herrchen, der sich nach jahrelangen Gesprächen mit den Ärztinnen und Ärzten in seiner Stadt sehr gut mit deren Arbeitsbedingungen auskennt, erwartet das nicht: „Wenn die Bedarfsplanung nicht mit Rahmenbedingungen einhergeht, die sicherstellen, dass dann auch Ärzte für die Versorgung zur Verfügung stehen, ist das eine halbe Sache“, sagte er beim Symposium des NAV. Seiner Meinung nach ist vor allem die schlechte Honorarsituation verantwortlich dafür, dass junge Ärzte eine Niederlassung in einer ländlicheren Region scheuen.

Planen nach Vor-Ort-Bedarf

Dipl.-Med. Regina Feldmann, Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), sieht das anders. Zwar schaffe eine neue Bedarfsplanung keine neuen Ärzte, betonte sie, aber: „Die alte Richtlinie wird den modernen Bedürfnissen nicht mehr gerecht.“ Auf dem Land wohnten mehr ältere Menschen, die einen höheren medizinischen Versorgungsbedarf hätten, so Feldmann: „Ärzte lassen sich jedoch hauptsächlich in den Kreisstädten nieder, nicht weiter draußen, wo wir sie dringend bräuchten. Mit der jetzigen Bedarfsplanung können wir das aber nicht steuern.“

Die KBV hat deshalb ein Gesamtkonzept zur Reform der ärztlichen Bedarfsplanung in den G-BA eingebracht, dem der Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Prinzip viel abgewinnen kann. Etliche Kompromisse zu strittigen Fragen sind bereits gefunden, so dass die neue Richtlinie wohl 2013 in Kraft treten kann. KBV-Vorstand Feldmann erläuterte beim NAV-Symposium Einzelheiten des Konzepts, das in seinen Grundzügen vier Komponenten umfasst: Eine neue Einteilung der Planungsgruppen, eine neue Gliederung der Planungsbereiche, eine neue Festlegung der Verhältniszahlen Patienten/Ärzte und neue Regeln für Sonderbedarfszulassungen.

Skepsis von den Praktikern

Bislang werden 14 Gruppen von Ärzten und Psychologischen Psychotherapeuten beplant, das heißt, in ihren Zulassungsmöglichkeiten begrenzt. In Zukunft soll die Planung 34 Gruppen umfassen, auch kleine wie die der Kinder- und Jugendlichenpsychiater oder Pathologen, was bereits zu Protesten der Betroffenen geführt hat (siehe Interview mit Prof. Dr. med. Werner Schlake). Begründet wird dies damit, dass nur eine Beplanung aller Gruppen zu einer qualitativ und quantitativ zufriedenstellenden Versorgung führen kann.

Die einzelnen Arztgruppen sollen in Zukunft verschiedenen Versorgungsbereichen zugeordnet werden: einem hausärztlichen, zwei fachärztlichen (Grundversorgung unter anderem: Frauenärzte, Augenärzte, Hals-Nasen-Ohren-Ärzte, Spezialversorgung unter anderem: Anästhesisten, Neurochirurgen). Hinzu kommt der Bereich der spezialisierten fachärztlichen Versorgung. Über die genauen Abgrenzungen wird im G-BA noch verhandelt: Während beispielsweise die KBV Kinderärzte dem Bereich der wohnortnahen fachärztlichen Versorgung zugeordnet hatte, gehören sie für den GKV-Spitzenverband zum hausärztlichen Versorgungsbereich.

Die zweite Komponente sieht vor, die Planungsbereiche neu zu gliedern. Als Regel soll dabei gelten: Je spezialisierter eine Arztgruppe ist, desto größer darf der Planungsbereich für sie sein. Während also für die Pathologen in Zukunft wohl das Einzugsgebiet einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) der relevante Planungsbereich ist, wird es für die Hausärzte ihr Gemeindeverband sein. Regionale Besonderheiten lassen sich dabei berücksichtigen. „Wenn beispielsweise viele Einwohner einer ländlichen Region in die Kreisstadt pendeln, dann kann diese die Region mitversorgen“, erläuterte Feldmann. Sei dies nicht der Fall, müssten auf dem Land mehr Arztsitze geschaffen werden. All dies soll vor Ort justiert werden: „Die neue Bedarfsplanung lässt sehr viele Freiheiten, sie an den regionalen Bedarf anzupassen.“

Dr. Carsten Jäger, Geschäftsführer des Ärztenetzes Südbrandenburg, glaubt nicht, dass damit allen ländlichen Regionen geholfen werden kann: „Die Unterschiede innerhalb der Regionen sind meiner Meinung nach nicht so groß, dass sie über eine neue Richtlinie geregelt werden müssten.“ Er hat die Erfahrung gemacht, dass die Vorgaben der Bedarfsplanung noch nie ein Hindernis für eine Niederlassung in der ländlichen Region seines Ärztenetzes waren: „Vielmehr ist es ein Problem, überhaupt einen Arzt zu finden.“ Vor allem die Bürokratie und die Angst vor Regressen halten seiner Erfahrung nach junge Ärztinnen und Ärzte von einer Niederlassung ab: „Das Regressrisiko wird als Damoklesschwert wahrgenommen. Dabei ist die Wahrscheinlichkeit eines Regresses in ländlichen Regionen gleich Null.“

Senatorin ist für Sperrungen

Neuen Regeln für die Bedarfsplanung konnte hingegen die Senatorin für Gesundheit und Verbraucherschutz in Hamburg, Cornelia Prüfer-Storcks (SPD), etwas abgewinnen. Einen Arzt oder eine Ärztin, die sich niederlassen wollen, müsse man bei Bedarf immer noch finden. „Dafür muss man auch andere Niederlassungsmöglichkeiten sperren, nämlich da, wo wir schon genug Ärzte haben“, betonte die Senatorin. „In Hamburg haben wir das Problem, dass wir nur ein Zulassungsgebiet haben, das auf dem Papier natürlich überversorgt ist“, erläuterte Prüfer-Storcks. Allerdings: „In sozial belasteten Stadtteilen haben wir deutlich weniger Ärzte, und das halte ich vor allem bei Haus- und Kinderärzten für ein Problem.“ Deshalb sei es wichtig, einige Arztgruppen kleinräumiger zu beplanen und überversorgte Stadtteile sperren zu können. Auch die Berücksichtigung von Pendlerströmen findet sie richtig, nur: „Dann muss das Geld aber auch der Leistung folgen. Das tut es bisher aber nicht.“

„Ich warne davor zu glauben, dass eine neue Bedarfsplanung und die Sperrung von Bezirken das Problem lösen werden“, erklärte Dr. med. Dirk Heinrich, Bundesvorsitzender des NAV-Virchow-Bunds und niedergelassener Hals-Nasen-Ohren-Arzt in Hamburg. „Wir haben eine marktwirtschaftlich motivierte Fehlverteilung, die wir versuchen durch planwirtschaftliche Methoden zu beheben. Das wird nicht funktionieren.“ Als er sich 1996 niederließ, gab es in Hamburg keinen niedergelassenen HNO-Arzt, der nur Privatpatienten behandelte, erzählte Heinrich. Heute seien es zehn: „Das heißt, wir haben Bedingungen in der Kassenmedizin, die so sind, dass junge Kollegen diesen Schritt nicht mehr gehen wollen.“

Mehr Psychotherapeutensitze

Das Symposium belegte, dass man bei Diskussionen über eine bessere Bedarfsplanung schnell bei anderen Problemen ist, vor allem bei Finanzfragen. Das zeigte sich unlängst schon bei den Honorarverhandlungen für das Jahr 2013. Zwar werden genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen und probatorische Sitzungen künftig außerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung bezahlt. Im Gegenzug wird der Zuwachs an Praxissitzen für Psychotherapeuten im Rahmen der neuen Bedarfsplanung auf 1 150 begrenzt.

Grundsätzlich gibt es für die Neuregelung der Verhältniszahlen, also Komponente zwei des KBV-Konzepts zur Bedarfsplanung, keine evidenzbasierten Daten. Mehr Sitze lösen zudem nicht unbedingt Zustimmung aus. So befürchtet die Bundes­psycho­therapeuten­kammer nach dem Honorarbeschluss und der Beschränkung auf 1 150 zusätzliche Sitze, dass zwar mehr Psychotherapie auf dem Land angeboten werden kann, dafür aber mehr als 5 000 Sitze in Groß- und Kreisstädten abgebaut werden könnten.

Für Kritik hat auch der G-BA-Beschluss vom 6. September gesorgt, für neun bislang ungeplante Arztgruppen eine sofortige Zulassungssperre zu verhängen. Sie sollte verhindern, dass bis Ende des Jahres noch alle zulassungswilligen Ärztinnen und Ärzte der entsprechenden Fachgruppen einen Sitz bekommen müssen.

Dr. Marc Meißner, Sabine Rieser

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