ArchivDeutsches Ärzteblatt PP11/2012Borderlinestörung: Therapie aus psychoanalytischer Sicht
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Aus psychoanalytischer Sicht ist die Borderline-Persönlichkeitsstruktur hauptsächlich definiert durch eine nicht gelungene Ablösung aus der Primärbeziehung mit allen daraus resultierenden Folgen: Nicht internalisierte Triangulierung, Symbolisierungs- und Denkstörungen aufgrund beibehaltener Omnipotenz, Intoleranz gegenüber Trennungen, Spaltung der Objektrepräsentanzen in nur gute oder nur böse Objekte, infolge derer bei mangelnder Ambivalenzausprägung auf der Basis von Projektionsmechanismen eine schon geringfügige Versagung ein bisher als gut erlebtes Objekt sofort in ein böses verwandelt und dann ein archaisches Aggressionspotenzial mobilisiert, das fremd- oder selbstdestruktives Agieren auslöst. Es konnte kein überwiegend gutes Objekt internalisiert werden, und so kann auch kein gutes Selbstbild aufgebaut werden. Wenn die Patientin sich allein fühlt, ist sie aufgrund dieser intrapsychischen Dynamik ihrem schlechten inneren Objekt ausgeliefert und verliert alle Hoffnung auf eine realistische Bewältigung ihres Problems, während ein verheerendes, in seinem Ausmaß unbewusstes Aggressionspotenzial die Szene bestimmt.

Mit psychoanalytischer ambulanter Psychotherapie kann eine Borderline-Persönlichkeitsstörung durchaus erfolgreich behandelt werden, sofern eine benigne Regression auf das Niveau der Spaltung angeboten wird und mit der Patientin hinreichend ausführlich auch daran gearbeitet werden kann, was zwischen den Stunden erlebt wird und wie das Erlebte verarbeitet wurde. Voraussetzung dafür ist ein hochfrequentes Setting, das eine intensive emotionale Anbindung an die Psychotherapeutin ermöglicht und in dem die Abstände zwischen den Stunden so klein gehalten werden, dass das maligne Zurückfallen in die gewohnte Abwehrformation außer Kraft gesetzt werden kann, beziehungsweise die Patientin die Möglichkeit hat, bewussten Einblick zu gewinnen, warum sie in eine kritische Stimmungslage mit drängenden destruktiven Handlungsimpulsen geraten ist, was eine auslösende Situation für maligne Regression gewesen ist, und ihr gewachsenes Verständnis ihr eine Veränderung ermöglicht. Wenn die Abstände zwischen den Stunden immer wieder so lang sind, dass die Patientin auf ihre etablierten Abwehrformen zurückgreifen muss, weil sonst unerträgliche Gefühle von Angst und Schmerz die Persönlichkeit überschwemmen, kann keine dauerhafte Veränderung erarbeitet werden. Hier geht es darum, dass Struktur verändert beziehungsweise überhaupt erst aufgebaut werden muss. Dazu sind manchmal vier oder fünf Stunden in der Woche über einen längeren Zeitraum notwendig.

Diese Arbeit ist für niedergelassene Psychotherapeuten eine Herausforderung, aber auch eine sehr interessante und lohnenswerte Arbeit. Denn Borderline-Patientinnen sind, wenn sie persönliche Beteiligung und echtes Interesse erleben, bei aller immanenten Aggression auch sehr dankbare Patientinnen und können enorme Fähigkeiten entwickeln, die zuvor oft nicht geahnt wurden. Eine solche Entwicklung zu begleiten und zu unterstützen ist eindrucksvoll und bedeutet sinnvolle psychotherapeutische Arbeit. Was hier aber das Problem ist, das ist die rigide Anwendung der Psychotherapie-Richtlinien. Diese ermöglichen – von Ausnahmen sehr verständnisvoller Gutachter abgesehen – nicht in erster Linie den individuell ausgerichteten Heilungsprozess nach den Gegebenheiten der Patientin, sondern begrenzen nach pauschalen Vorgaben (Stundenzahl und Frequenzanweisung) den Verlauf der Psychotherapie oft ungeachtet der Krisen, die die Patientin in diesem für sie sehr schmerzhaften Prozess zu durchlaufen hat. Es klingt nach sehr viel Zeit und Geld, wenn man hört, die in den Psychotherapie-Richtlinien vorgesehene Stundenhöchstzahl liege bei 300 Sitzungen, oder eine Psychotherapie erfordere vier bis fünf wöchentliche Sitzungen. Es sind aber auch sehr komplexe Strukturen zu bearbeiten, die mit hoher Energie besetzt sind und von Patientin und Psychotherapeutin erlebt werden müssen, damit der affektive Gehalt sich mit der intellektuellen Vorstellung verbinden kann und dann erst einer bewussten Reflexion zugänglich wird. Dieser Prozess kann von außen nicht beschleunigt werden.

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Dabei sollte auch bedacht werden, wie teuer die stationäre Behandlung solcher Patientinnen ist, die sich wieder und wieder einliefern lassen, weil sie die Hoffnung auf ein gelingendes Leben aufgegeben und die Psychiatrie als Lebensform gewählt haben, oft in Verbindung mit Erwerbsunfähigkeitsrente und psychosozialer Betreuung. Keine Klinik wird das Risiko eingehen, eine mit Suizid drohende Patientin abzuweisen. Der krasseste Fall, den ich erlebt habe, war eine körperlich gesunde 40-jährige Patientin mit ihrem 40. stationären Aufenthalt, jeweils mehrere Wochen lang – auch nach dem renommierten Linehan-Programm nicht geheilt und mit infauster Prognose.

Solche Patientinnen sind ambulant schwer zu vermitteln, weil sich die niedergelassene Psychotherapeutin die Frage stellt, ob sie die notwendige Behandlung, die eine solche Patientin braucht, mit den Psychotherapie-Richtlinien in Verbindung bringen kann. Jemanden in Behandlung zu nehmen und dann zu früh die Behandlung beenden zu müssen, kommt einer erneuten Traumatisierung gleich, die den empfindlichsten Punkt der Patientin trifft, wo es um die Trennung von einer bedeutsamen Person geht. Nach den Regeln psychotherapeutischer Kunst und Wissenschaft kann die Psychotherapie einer Borderline-Patientin erst dann dauerhaft erfolgreich beendet werden, wenn im Behandlungsverlauf ein überwiegend gutes Objekt verinnerlicht worden ist, das auch Krisen standhält; das erfordert nach Einsicht auch einen sorgfältigen Arbeitsprozess der Stabilisierung und Auflösung der Übertragung. Gelingt das nicht, bricht das zuvor Aufgebaute wieder zusammen. Dann kann es auch für eine Psychotherapeutin sehr unangenehm werden, wenn die Patientin maligne regrediert und entsprechend zu agieren beginnt.

Es erscheint notwendig, das Krankheitsbild und die Behandlung der Borderline-Patientinnen in einem größeren Zusammenhang zu verstehen. Dabei müssen nicht – wie der Artikel aussagt – mögliche Behandler koordiniert werden, sondern mögliche Leistungen der Krankenkassen, vor dem Hintergrund der sie finanzierenden Kassenpatienten. Vergütungsanreize für die Psychotherapeuten sind dabei irrelevant; eine solche Annahme ist naiv und geradezu diffamierend. Es geht darum, dass der notwendige Rahmen für den Heilungsprozess einer Borderline-Patientin gewährleistet ist. Dann werden sich auch mehr niedergelassene Psychotherapeuten finden, die solche Behandlungen durchführen. 

Dipl.-Psych. Cornelia Puk, 71083 Herrenberg

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