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Wieso habe ich jetzt doch einen Tumor? Ich war doch gerade bei der Früherkennung.“ Wahrscheinlich hat jeder einen ähnlichen Satz schon einmal gehört. Vielleicht ist genau diese Erfahrung einer Freundin oder Nachbarin daran schuld, dass eine Frau nicht am Mammographie-Screening-Programm teilnimmt.

Ziel des Mammographie-Screening-Programms ist es, die Brustkrebssterblichkeit nachhaltig zu senken: Ein Kriterium, das aber erst nach Ablauf von mindestens 10 Jahren genauer untersucht werden kann. Deshalb werden von den Europäischen Leitlinien (1) definierte und für das deutsche Programm angepasste anderweitige Bewertungsmaßstäbe, sogenannte Surrogatparameter, herangezogen, um die Qualität und Wirksamkeit des Screenings frühzeitig zu untersuchen. Die Kooperationsgemeinschaft Mammographie wertet gemäß § 23 Absatz 1 der Krebsfrüherkennungsrichtlinie die hierfür relevanten Daten aus und veröffentlicht diese Ergebnisse in regelmäßigen Evaluationsberichten (2).

Offene Fragen

Wir wissen, dass durch das Screening die Entstehung eines Tumors nicht verhindert, sondern nur frühzeitig erkannt werden kann. Aber:

  • Wie kann es passieren, dass innerhalb von weniger als zwei Jahren nach einer Mammographie mit unauffälligem Befund ein Tumor mehr oder weniger zufällig, zum Beispiel durch eine Selbstuntersuchung, entdeckt wird
  • Und wie häufig passiert das?

Beginnen wir mit der Beantwortung der zweiten Frage: Wie häufig passiert es, dass Karzinome im Zeitraum von ein bis zwei Jahren nach der Screeninguntersuchung auftreten? Die Häufigkeit dieser sogenannten Intervallkarzinome ist ein Kriterium zur Qualitätsbewertung des Programms, wie zum Beispiel in den EU-Leitlinien festgelegt wird (1). Heidinger et al. (3) sind dieser Frage in einem sehr aufwendigen Datenabgleich nachgegangen. Sie haben für alle Frauen, die am Mammographie-Screening-Programm in einer Screeningeinheit in Nordrhein-Westfalen teilgenommen haben, mit den Daten des Krebsregisters Nordrhein-Westfalen überprüft, ob in den 24 Monaten nach dem Screening ein Brustkrebs gemeldet wurde. Wenn auch einzelne Aspekte des Abgleichs zu kleineren Ungenauigkeiten führen mögen, wie die Autoren ausführlich diskutieren, so liegen nun doch gute Abschätzungen vor: Fast 1 Mio. Frauen (878 764) haben zwischen 2005 und 2008 am Mammographie-Screening-Programm in Nordrhein-Westfalen teilgenommen. Bei etwa 2 000 Frauen, also bei 0,23 % der Teilnehmerinnen, die als „unauffällig“ eingestuft wurden, trat in den folgenden zwei Jahren ein Mammakarzinom auf. Etwa 2 von 1 000 Frauen, die glaubten, keinen Brustkrebs zu haben, wurden also ernüchtert und mit einer belastenden Diagnose konfrontiert.

Die Daten von Nordrhein-Westfalen sind vergleichbar mit Daten aus deutschen Modellprojekten und mit Daten aus internationalen Publikationen. Es gibt aber eine Auffälligkeit, die weitergehender Untersuchungen bedarf: Mit 44 % ist der Anteil der Intervallkarzinome mit dem Stadium T2–T4 überraschend hoch. Die Autoren erklären dies mit der hohen Aggressivität von solchen Tumoren, die aufgrund ihres raschen Wachstums tatsächlich nur im Intervall zwischen zwei Screeninguntersuchungen diagnostiziert werden können.

Damit wären wir bei der ersten oben genannten Frage, die sich die betroffenen Frauen stellen: Wie konnte es passieren, dass innerhalb von weniger als zwei Jahren nach der Mammographie ein Tumor mehr oder weniger zufällig entdeckt wird? Rein theoretisch können mehrere Gründe angeführt werden:

  • Der Tumor war schon vorhanden, wurde aber übersehen.
  • Der Tumor ist sehr aggressiv und in sehr kurzer Zeit gewachsen.
  • Eine gegebenenfalls empfohlene Biopsie wurde nicht oder nicht fehlerfrei durchgeführt.

Erste Antworten

Der Beantwortung der Frage kann die Studie von Heidinger et al. (3) jedoch nicht nachgehen, dafür reichen die Daten des Krebsregisters nicht aus.

Die Überprüfung und Klassifikation von Intervallkarzinomen (in echte, radiologisch okkulte, falschnegative oder unklassifizierbare Tumoren beziehungsweise Tumoren mit minimalen Anzeichen) durch Inspektion der diagnostischen Aufnahmen durch die sogenannten Referenzzentren ist momentan noch nicht gesetzlich geregelt.

Probleme bei der Evaluation des Mammographie-Screening-Programms gibt es unter anderem deswegen, weil epidemiologische Kompetenz und vor allem die Erfahrung, die man durch Krebsregister gewonnen hat, relativ spät in die Evaluation eingebunden wurden. In Deutschland fehlen zudem gesetzliche Grundlagen für den Abgleich der Daten des Mammographie-Screening-Programms mit den Krebsregistern. Der Prozess der Gesetzesimplementierung ist aufgrund des föderalistischen Systems langwierig. Wichtig ist selbstverständlich, dass die Daten vertraulich und unter strengem Einhalten des Datenschutzes bearbeitet werden, jedoch sollten die zur Evaluation zwingend notwendigen Qualitätsprüfungen nicht durch datenschutzrechtliche Bedenken beziehungsweise kontroverse Auslegungen in den verschiedenen Bundesländern verzögert oder gar komplett verhindert werden.

Evaluierung wichtig

Ein teures Programm wurde implementiert, aber es werden erst verzögert Maßnahmen getroffen, dieses Programm zu evaluieren.

Die Zahlen von Nordrhein-Westfalen lassen sich aus vielen Gründen – unter anderem aufgrund der Einführung des Screenings zu unterschiedlichen Zeitpunkten und der unterschiedlichen Brustkrebsinzidenzen – nicht exakt auf Gesamtdeutschland übertragen, aber die Ergebnisse zeigen deutlich, wie wichtig eine Evaluation des Programms ist. Betont werden muss, dass nur ein bevölkerungsbezogenes und vollzähliges Krebsregister – wie es in Nordrhein-Westfalen und in vielen anderen Bundesländern existiert – die Qualität der Früherkennung bewerten kann. Dies gilt nicht nur für Brustkrebs, ähnliche Bewertungen für das Hautkrebsscreening und die Koloskopie sind ebenso dringend erforderlich.

Positive Aussichten

Blicken wir zuversichtlich in die Zukunft: Das Bundesamt für Strahlenforschung (BfS) hat eine Studie ausgeschrieben, in der die Qualität des Mammographie-Screening-Programms überprüft werden soll. Nur wenn tatsächlich ein Nutzen für die Frauen durch eine Reduktion der Mortalität erkennbar ist, ist es gerechtfertigt, dass gesunde Frauen einer zusätzlichen Strahlenexposition ausgesetzt werden. Diese Studie wird in Kürze beginnen und es ist zu hoffen, dass sie die notwendige Unterstützung und Kooperation von allen beteiligten Institutionen und Fachvertretern erhält.

Zudem könnte man vorsichtig optimistisch sein und hoffen, dass aus den Erfahrungen und Fehlern bei der Implementierung des Mammographie-Screening-Programms etwas gelernt wurde und die organisierte Darmkrebs- und Zervixkarzinomfrüherkennung beziehungsweise das Hautkrebsscreening zeitnah und zuverlässig evaluiert werden.

Früherkennung und Krebsregistrierung sind zwei Themen, derer sich die Bundesregierung angenommen hat und die im Rahmen der Umsetzung des Nationalen Krebsplanes gesetzlich geregelt werden sollen. Hoffentlich sehen die Gesetze so aus, dass nicht nur Daten gesammelt, sondern auch die Evaluation von Maßnahmen zur Krebsbekämpfung allgemein – wie Screening, Diagnostik, Therapie und Nachsorge – möglich ist.

Interessenkonflikt
Die Autorinnen erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. rer. nat. Maria Blettner
Institut für Medizinische Biometrie
Epidemiologie und Informatik (IMBEI)
55101 Mainz
maria.blettner@unimedizin-mainz.de

Englische Überschrift:

German Mammography Screening Program: Quality Assurance

Zitierweise
Blettner M, Zeissig SR: German Mammography Screening Program: Quality Assurance. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(46): 779–80.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0779

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth Edition. www.euref.org/european-guidelines; last accessed 24.10. 2012
2.
www.mammo-programm.de/cms_upload/datenpool/evaluationsbericht_2008–2009_web.pdf; last accessed 24.10. 2012
3.
Heidinger O, Batzler WU, Krieg V, Weigel S, Biesheuvel C †, Heindel W, Hense HW: The incidence of interval cancers in the German mammography screening program—results from the population-based cancer registry in North Rhine–Westphalia. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(46): 781-7. VOLLTEXT
Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI), Mainz: Prof. Dr. med. Blettner
Krebsregister Rheinland-Pfalz, Mainz: Dr. med. Zeissig, MSc
1. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth Edition. www.euref.org/european-guidelines; last accessed 24.10. 2012
2.www.mammo-programm.de/cms_upload/datenpool/evaluationsbericht_2008–2009_web.pdf; last accessed 24.10. 2012
3.Heidinger O, Batzler WU, Krieg V, Weigel S, Biesheuvel C †, Heindel W, Hense HW: The incidence of interval cancers in the German mammography screening program—results from the population-based cancer registry in North Rhine–Westphalia. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(46): 781-7. VOLLTEXT

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