ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2012Effekte eines klinischen Behandlungspfads „Schizophrenie“

MEDIZIN: Originalarbeit

Effekte eines klinischen Behandlungspfads „Schizophrenie“

Eine Prä-/Post-Untersuchung an 114 Patienten

The effects of a clinical care pathway for schizophrenia—a before and after study in 114 patients

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(46): 788-94; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0788

Steinacher, Bruno; Mausolff, Lieselotte; Gusy, Burkhard

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Hintergrund: Auch in Psychiatrie und Psychotherapie wird zur Qualitätssicherung die Berücksichtigung von Leitlinien und deren lokale Umsetzung in Klinischen Behandlungspfaden gefordert. Die dadurch erreichbaren Effekte sind jedoch umstritten und werden zumeist als allenfalls schwach eingeschätzt. Für die kostenintensive stationäre Behandlung schizophrener Psychosen gibt es bislang kaum Untersuchungen zum Thema.

Methodik: Die vorliegende Untersuchung (N = 114) prüfte in einem prospektiven, kontrollierten Prä-/Post-Design, ob sich durch eine Pfadimplementierung Diagnostik und Therapie im Sinne publizierter Leitlinien verbessern lassen und ob sich diese Verbesserungen auf das Behandlungsergebnis niederschlagen. Während des Jahres vor Pfadeinführung und während des Jahres danach wurden dazu die Behandlungsverläufe schizophrener Patienten anhand verschiedener Struktur-, Prozess- und Ergebnisvariablen detailliert dokumentiert. Außerdem wurden zwei unterschiedlich intensive Arten der Pfadimplementierung erprobt. Die Datenerhebung erfolgte in den Jahren 2003 bis 2005. Als primäre Indikatoren der Ergebnisqualität wurde, neben Variablen der Pharmakotherapie, die Behandlungseffektivität von Ärzten, Pflege und den Patienten selbst eingeschätzt.

Ergebnisse: Zuvor eher vernachlässigte diagnostische Schritte kamen nach Pfadeinführung wesentlich häufiger zum Einsatz. Der Anteil an Patienten, die gemäß Behandlungspfad medikamentös über- oder unterdosiert waren, reduzierte sich deutlich. Überraschenderweise waren die mehrdimensional dokumentierten psychopathologischen Verläufe und Angaben zur subjektiven Lebensqualität nach Pfadeinführung bei allen vier erfassten Scores weniger zufriedenstellend als zuvor.

Schlussfolgerung: Die untersuchten Prozessvariablen ließen sich nachhaltig beeinflussen. Die erhobenen Daten allein erklären den Rückgang an Behandlungseffektivität beziehungsweise Ergebnisqualität nicht.

LNSLNS

Die konsequente Berücksichtigung von Leitlinien und deren lokale Umsetzung durch Klinische Behandlungspfade werden im Zusammenhang mit Qualitätssicherung von Fachverbänden, Politik und Kostenträgern gefordert (1). Auch für psychiatrische Erkrankungen sind Leitlinien von hoher methodischer und inhaltlicher Qualität publiziert, wie zum Beispiel diejenigen der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) oder des National Institute for Health and Clinical Excellence. Von ihnen nimmt man an, dass sie wirksame Instrumente der Qualitätssicherung sein können, wenn sie auf geeignete Weise in den Arbeitsalltag eingeführt und als maßgebliche Entscheidungshilfen verwendet werden (2, 3). Vor dem Hintergrund des hohen Ressourcenverbrauchs zu ihrer Erstellung (4) muss aber ein Gewinn für die Patientenversorgung gewährleistet sein.

Bisherige Studien konnten jedoch keinen nachhaltigen Gewinn für die Behandlungsqualität zeigen (5): Der Einfluss auf ärztliches Verhalten oder Behandlungsergebnisse war allenfalls schwach (6), zumeist von vorübergehender Natur und sehr von der lokalen Implementierungsstrategie abhängig (7). Isolierte Maßnahmen wie zum Beispiel Informationsverbreitung durch Frontalvorträge, Verteilung von Printmedien oder Einsatz von Check-Listen sind demnach weitgehend unwirksam; kombinierte Maßnahmen zur kontinuierlichen Unterstützung – regelmäßiges Feedback, lokale Qualitätszirkel, Beratung durch trainierte Mitarbeiter – erscheinen eher Erfolg versprechend. Das gilt auch für stationäre Behandlungen der mit außerordentlich hohen Kosten verbundenen schizophrenen Psychosen (8) bei gleichzeitig erheblicher Variation in der klinischen Versorgung (9) und dem damit in Zusammenhang stehenden Verbesserungsbedarf. Bislang liegen hierzu nur zwei methodisch hinreichende Untersuchungen vor (10, 11). Teilweise noch vage erscheinende Hinweise darauf, dass es einen Zusammenhang zwischen Leitlinientreue der Behandler und Verbesserungen einzelner Ergebnisvariablen gibt (9, 10, 12, 13), bedürfen weiterer Überprüfung.

Dementsprechend war es das Ziel der Autoren, zu untersuchen, ob sich durch die Implementierung eines Behandlungspfades für Schizophrenie Prozessvariablen der Behandlung (Diagnostik und Therapie) im Sinne publizierter Leitlinien verbessern lassen und ob sich das auf die mehrdimensional dokumentierten Ergebnisvariablen (Psychopathologie, subjektive Lebensqualität, Medikation bei Entlassung) niederschlägt. Neben dem Prä-/Post-Vergleich wurde der Einfluss zweier verschiedener Implementierungsstrategien geprüft.

Methodik

Die Autoren führten eine prospektive Prä-/Post-Untersuchung durch, bei der während eines Jahres vor Pfadeinführung sowie während des Jahres danach die Behandlungsverläufe schizophrener Patienten anhand von Struktur-, Prozess- und Ergebnisvariablen detailliert dokumentiert wurden. Die Erhebung erfolgte auf zwei vergleichbaren offenen, allgemeinpsychiatrischen Stationen, auf denen der Behandlungspfad auf unterschiedliche Weise implementiert wurde:

  • Station A nahm an Fortbildungsmaßnahmen teil: Informationsveranstaltungen für die verschiedenen Berufsgruppen, leichte Zugänglichkeit des Pfades im Intranet und als Druckversion, ein speziell geschulter Mitarbeiter als Ansprechpartner in jeder Teamsitzung („passive Dissemination“).
  • Auf Station B erfolgte darüber hinaus eine schriftliche und bei Bedarf erläuternde mündliche Rückmeldung an den behandelnden Arzt, wenn an festgelegten Stichtagen anhand objektivierbarer Behandlungsvariablen eine Abweichung von den Vorgaben des Behandlungspfades festgestellt wurde („aktive Dissemination“).

Einen Überblick über den Gesamtablauf der zweijährigen Datenerhebung und die Zahl der eingeschlossenen Patienten bietet Grafik 1.

Gesamtablauf der Untersuchung
Gesamtablauf der Untersuchung
Grafik 1
Gesamtablauf der Untersuchung

Der Untersuchung ging das Einverständnis der zuständigen Ethikkommission voraus (Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin). Die Daten wurden an einer Krankenhausabteilung mit Pflichtversorgungsauftrag für den Berliner Bezirk Steglitz-Zehlendorf in den Jahren 2003 bis 2005 erhoben. Eine Randomisierung der Patienten auf die beiden Stationen war in dieser naturalistischen Untersuchung nicht durchführbar. Die Verteilung der Patienten erfolgte nach Maßgabe freier Betten.

Der Behandlungspfad wurde während des ersten Jahres der Untersuchung von einer an der Datenerhebung nichtbeteiligten berufsgruppenübergreifenden Arbeitsgruppe erstellt. Als Grundlagen dienten neben der Behandlungsleitlinie Schizophrenie der DGPPN und der Klassifikation psychischer Störungen nach ICD-10 die evidenzbasierten medikamentösen Behandlungsempfehlungen der PORT-Arbeitsgruppe (Schizophrenia Patient Outcomes Research Team [14, 15]). Innerhalb der Abteilung erarbeitet und konsentiert wurden die Vorgaben für Zusatzdiagnostik, psychotherapeutische Verfahren und andere fachtherapeutische Angebote sowie psychosoziale Beratung. Auf diese Weise entstanden Pfadbestandteile unterschiedlicher Verbindlichkeit, von skizzierenden Beschreibungen fakultativer Angebote, wie beispielsweise Bewegungstherapie, bis hin zu verbindlichen Regularien für Diagnostik oder medikamentöse Behandlung. Die erarbeiteten Inhalte wurden als Textdokumente hinter der grafischen Oberfläche eines Ablaufdiagramms (Grafik 2) hinterlegt, wobei die einzelnen Dokumente über Links miteinander verknüpft wurden.

Grafische Oberfläche des Behandlungspfads als Ablauf diagramm
Grafische Oberfläche des Behandlungspfads als Ablauf diagramm
Grafik 2
Grafische Oberfläche des Behandlungspfads als Ablauf diagramm

Eingeschlossen wurden auf beiden Stationen alle Patienten, die unter der Hauptdiagnose einer schizophrenen Psychose (ICD-10: F20.x) behandelt wurden. Die schizophren-psychotische Symptomatik musste dabei bis zur Entlassung eindeutig im Vordergrund stehen. Ausschlusskriterien waren mangelnde Deutschkenntnisse, die für die Bearbeitung von Fragebögen notwendig waren; außerdem wurden nur Behandlungen erfasst, die länger als sieben Tage andauerten, da darunter nicht von der Regelbehandlung einer akut exazerbierten Schizophrenie ausgegangen werden kann. Ein eingeschlossener Patient wurde auch bei stationärer Wiederaufnahme nicht erneut in die Untersuchung aufgenommen.

An Strukturvariablen wurden soziodemografische und anamnestische Daten erhoben sowie Psychopathologie bei Aufnahme; diese wurde auf bewährten Rating-Skalen durch die behandelnden Ärzte (Brief Psychiatric Rating Scale [BPRS]) (16) und das zuständige Pflegepersonal (Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation [NOSIE]) (17) dokumentiert. Ärzte und Pflegepersonal wurden über den gesamten Verlauf der Untersuchung in halbjährlichen Ratertrainings für die Erhebungsinstrumente geschult. Die Patienten selbst gaben unter anderem anhand der Frankfurter Befindlichkeits-Skala für schizophren Erkrankte (FBS) (18) Auskunft über ihr aktuelles Befinden.

Als Prozessparameter wurden an Stichtagen, die durch die medikamentösen Behandlungsvorgaben festgelegt waren (Wechsel des Antipsychotikums bei Therapieresistenz nach fünf Wochen oder Wechsel auf Clozapin bei Therapieresistenz nach neun Wochen) folgende Variablen erhoben:

  • durchgeführte diagnostische Verfahren,
  • Wirkstoff und Dosis der antipsychotischen Medikation (in Chlorpromazin-Äquivalenten [CPZ] [19, 20]),
  • therapeutisches Drugmonitoring bei Therapieresistenz und
  • andere medikamentöse und sonstige Therapieformen.

Berichtet werden hier Ergebnisse zu Diagnostik und medikamentöser Behandlung.

Als Ergebnisparameter wurden bei Entlassung Variablen der Pharmakotherapie sowie erneut Psychopathologie und subjektive Befindlichkeit erfasst. Einen Überblick über die erhobenen Daten an den verschiedenen Erhebungsstichtagen im Verlauf einer Behandlung bietet Grafik 3.

Ablauf und Datenerhebung pro Patientenbehandlung
Ablauf und Datenerhebung pro Patientenbehandlung
Grafik 3
Ablauf und Datenerhebung pro Patientenbehandlung

Als Indikatoren für Prozessqualität im Sinne der Leitlinien beziehungsweise zur Erhöhung der Patientensicherheit wurden festgelegt:

  • zerebrale Bildgebung bei Ersterkrankung,
  • Schwangerschaftstests vor medikamentösem Behandlungsbeginn,
  • Frequenz von EKG-Kontrollen,
  • Drugmonitoring,
  • antipsychotische Monotherapie und
  • Behandlung im Dosisbereich zwischen 300 und 1 000 CPZ beziehungsweise bei Ersterkrankten unter 500 CPZ und mit einem Antipsychotikum der 2. Generation (SGA).

Als Indikatoren für Ergebnisqualität wurden neben den genannten medikamentösen Behandlungsvariablen die prozentuale Verbesserung gegenüber den Aufnahmegesamtwerten von BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale), NOSIE (Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation) und FBS (Frankfurter Befindlichkeits-Skala für schizophren Erkrankte) festgelegt.

Auf Grund der unterschiedlichen Datenqualität der Variablen kamen überwiegend verteilungsfreie statistische Tests zum Einsatz. Diese werden an den entsprechenden Stellen in der Ergebnisdarstellung benannt. Alle Variablen wurden auf Unterschiede zwischen der Zeit vor Pfadeinführung und der Zeit danach geprüft („prä“ versus „post“), wie auch zwischen den beiden Implementierungsstrategien („aktiv“ versus „passiv“). Die p-Werte werden jeweils als explorative Interpretationshilfen angegeben, eine α-Fehlerkorrektur wurde nicht durchgeführt. Dokumentation und Berechnungen erfolgten mit Hilfe von SPSS 14.0.

Ergebnisse

Patientencharakteristika

In die Untersuchung eingeschlossen wurden insgesamt 114 Patienten, deren soziodemografische und anamnestische Charakteristika Tabelle 1 zeigt.

Soziodemografische und anamnestische Patientencharakteristika der Gesamtstichprobe
Soziodemografische und anamnestische Patientencharakteristika der Gesamtstichprobe
Tabelle 1
Soziodemografische und anamnestische Patientencharakteristika der Gesamtstichprobe

Da eine Randomisierung aus klinischen Gründen nicht möglich war, wurde geprüft, ob sich im Querschnitt (Station A versus Station B) und Längsschnitt („prä“ versus „post“) die aufgenommenen Patientengruppen voneinander unterschieden. Hinsichtlich der Variablen aktuelles Alter und Alter bei Ersterkrankung (einfaktorielle univariate Varianzanalyse), Geschlecht, höchster erreichter Schulabschluss, abgeschlossene Berufsausbildung, Wohnsituation, Familienstand und Verteilung der Ersterkrankungen (Chi-Quadrat-Test) sowie der durchschnittlichen Erkrankungsdauer (Kruskal-Wallis-H) fand sich kein signifikanter Unterschied.

Als Schweregradkriterium der Erkrankungen wurden bei stationärer Aufnahme die Summenscores von BPRS (Kruskal-Wallis-H), NOSIE und FBS (einfaktorielle univariate Varianzanalyse) in den vier Gruppen verglichen und auch hier fanden sich keine signifikanten Unterschiede.

Die Ausgangsbedingungen unterschieden sich demnach im Längs- und Querschnitt nicht signifikant, weswegen unterschiedliche Behandlungsprozesse und -ergebnisse am ehesten den jeweiligen Stationsbedingungen zuzuschreiben sind.

Prozessparameter

Bezüglich der durchzuführenden Diagnostik schrieb der Behandlungspfad eine kranielle Bildgebung bei ersterkrankten Patienten vor. Unter „aktiver Pfaddissemination“ (Station B) kam es zu einer geringfügigen Verbesserung von 75 % auf 86 %, bei aber insgesamt nur 19 erfassten Ersterkrankungen (Tabelle 2). Bei keinem Vergleich fanden sich statistisch signifikante Unterschiede (Chi-Quadrat-Test, Fisher-Yates).

Prozessvariablen Zusatzdiagnostik und antipsychotische Pharmakotherapie (für Teilstichproben jeweils mit Angabe der Stichprobengröße [n])
Prozessvariablen Zusatzdiagnostik und antipsychotische Pharmakotherapie (für Teilstichproben jeweils mit Angabe der Stichprobengröße [n])
Tabelle 2
Prozessvariablen Zusatzdiagnostik und antipsychotische Pharmakotherapie (für Teilstichproben jeweils mit Angabe der Stichprobengröße [n])

Um die Möglichkeit teratogener Schäden durch Antipsychotika zu minimieren, sollte bei medikamentös zu behandelnden Frauen bis zum Alter von 50 Jahren vorab ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden. Hierbei unterschieden sich die beiden Stationen vor und nach Pfadeinführung erheblich, beide führten aber deutlich mehr Tests nach Pfadeinführung durch. Unter „aktiver Dissemination“ wurde der Unterschied im Vergleich zur Prä-Phase (Fisher-Yates: p = 0,037) sowie nach Pfadeinführung im Vergleich zur „passiven Implementierungsstrategie“ (Fisher-Yates: p = 0,021) signifikant.

Alle medikamentös behandelten Patienten sollten gemäß Behandlungspfad vierzehntägig ein Kontroll-EKG erhalten. Die EKG-Frequenz reduzierte sich durchschnittlich um zehn (Station A) beziehungsweise vier Tage (Station B). Diese Unterschiede wurden weder im Vergleich zwischen den Stationen noch zwischen der Zeit vor versus nach Pfadeinführung signifikant (Kruskal-Wallis-H).

Vor einem Neuroleptika-Wechsel wegen Therapieresistenz nach fünf Wochen wurde ein Drugmonitoring vorgesehen. Diese Option wurde vor Pfadeinführung nur in 1/3 (Station A) beziehungsweise 1/6 (Station B) der Fälle genutzt. Nach Pfadeinführung kam es zwar auch bei „passiver Dissemination“ zu einer leichten Zunahme, lediglich die Veränderung unter „aktiver Dissemination“ von 15 % auf 69 % war aber signifikant (Chi-Quadrat-Test: p = 0,004).

Die Ergebnisse zu den Qualitätsindikatoren der Pharmakotherapie im Verlauf sind exemplarisch für Tag 35 und als tagesdurchschnittliche Dosierung über die gesamte Verweildauer dargestellt.

Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede beim Anteil neuroleptischer Monotherapie (an allen Stichtagen zwischen 39 % und 71 % schwankend) – weder vor versus nach Pfadeinführung noch zwischen den Stationen (Kruskal-Wallis-H).

An Stichtag 35 unterschied sich der Anteil von 7 % unterdosierter Patienten nach Pfadeinführung mittels „aktiver Dissemination“ signifikant von den 50 % unterdosierter Patienten bei „passiver Pfaddissemination“ (Fisher-Yates: p = 0,041). Alle anderen Veränderungen und Unterschiede am Anteil unter- oder überdosierter Patienten erwiesen sich als nichtsignifikant.

Die tagesdurchschnittlichen Dosierungen über die gesamten Behandlungsverläufe reduzierten sich auf beiden Stationen nach Pfadeinführung, auf Station A („passive Dissemination“) bei Ersterkrankten signifikant von zuvor 886 CPZ auf danach 450 CPZ (Mann-Whitney-U: p = 0,008). Bei dieser Teilstichprobe von n = 2 sind inferenzstatistische Verfahren allerdings nicht sinnvoll interpretierbar.

Anticholinergika zur Minderung extrapyramidalmotorischer Nebenwirkungen kamen im gesamten Untersuchungszeitraum nur im seltenen Ausnahmefall zum Einsatz.

Ergebnisparameter

Zur Entlassung ließ sich antipsychotische Monotherapie bei etwa 50 % der Patienten umsetzen, sowohl vor als auch nach Pfadeinführung. Der Anteil gemäß Behandlungspfad unterdosierter Patienten ließ sich bei „aktiver Pfaddissemination“ auch zur Entlassung signifikant gegenüber der Zeit vor Pfadeinführung reduzieren (Chi-Quadrat-Test: p = 0,046). Alle übrigen Qualitätsindikatoren der Pharmakotherapie (siehe auch „Prozessparameter“ und zusätzlich Einsatz von Clozapin bei Therapieresistenz über mindestens neun Wochen, Notwendigkeit von Anticholinergika) unterschieden sich nicht signifikant vor und nach Pfadimplementierung.

Bei der prozentualen Veränderung der auf Ratingskalen abgebildeten Psychopathologie im Behandlungsverlauf (Grafik 4) fanden sich deutliche Unterschiede zwischen den Erhebungswellen vor und nach Pfadeinführung: Der ärztlich dokumentierte Verlauf (BPRS) bildete vor Pfadeinführung eine durchschnittliche Verbesserung um knapp 30 % ab, in der Phase danach konnte nur noch eine Verbesserung um circa 15 % erreicht werden (t-Test: p = 0,002); die demnach signifikant reduzierte Behandlungseffektivität fand sich unter beiden Disseminationsarten. Ähnlich die Einschätzung der Pflege: Die auf der NOSIE-Skala abgebildeten psychopathologischen Verbesserungen wurden nach Pfadeinführung geringer, wenngleich diese Unterschiede nicht signifikant waren. Die Selbsteinschätzung der Patienten war uneinheitlich: Auf Station A („passive Dissemination“) nahm die selbst wahrgenommene und auf der FBS abgebildete Effektivität ab, auf Station B („aktive Dissemination“) blieb sie etwa gleich; die Unterschiede erreichten keine Signifikanz.

Verläufe Psychopathologie und subjektive Lebensqualität
Verläufe Psychopathologie und subjektive Lebensqualität
Grafik 4
Verläufe Psychopathologie und subjektive Lebensqualität

Ein ähnliches Bild zum Teil signifikant verminderter Behandlungseffektivität zeigte sich auch bei den hier nicht näher dargestellten Skalen Clinical Global Impressions (CGI, Kolmogoroff-Smirnov-Test) und der SF36-Dimension „Psychisches Wohlbefinden“ (Mann-Whitney-U: p = 0,015).

Diskussion

Zusammengefasst kamen zuvor seltener eingesetzte diagnostische Schritte, die überwiegend der Patientensicherheit dienen, nach Pfadeinführung wesentlich häufiger zum Einsatz – und das vor allem bei persönlicher Rückmeldung an den behandelnden Arzt. Dass solche direkten Rückmeldungen an den Behandler bei anderen Untersuchungen nicht vorkamen (6, 9, 13, 21), erklärt, dass in der vorliegenden Studie Therapeutenverhalten nachhaltiger beeinflussbar erschien als es nach der Literatur zu erwarten war (5).

Leitlinienkonforme Qualitätsindikatoren der Pharmakotherapie ließen sich im Verlauf der Behandlung nicht einheitlich in die gewünschte Richtung verändern. Der Anteil unterdosierter Patienten reduzierte sich bei Rückmeldung an den Arzt im Verlauf und zur Entlassung signifikant und immerhin ließ sich die frühere Überdosierung von Ersterkrankten auch unter lediglich „passiver Pfadimplementierung“ signifikant vermindern.

Die mehrdimensionale Einschätzung der Veränderung von Psychopathologie und subjektivem Befinden durch Ärzte, Pflegepersonal und die Patienten selbst ließ die Behandlungsergebnisse nach Pfadeinführung weniger befriedigend erscheinen als zuvor, zum Teil wurde der sich auf Ratingskalen abbildende Effektivitätsrückgang signifikant. Dieses überraschende Ergebnis ließ sich aus allen erhobenen Daten nicht erklären.

Als Erklärungsmöglichkeit hierfür zogen die Autoren strukturelle Veränderungen in Betracht: Zum Zeitpunkt der Pfadeinführung wechselte der zuständige Oberarzt auf Station A und die Station zog in ein anderes Gebäude; beide Oberärzte waren jedoch gleichermaßen erfahren und fachlich im selben Haus ausgebildet; die neu bezogenen Räumlichkeiten unterschieden sich nicht bezüglich Komfort und baulichen Bedingungen von den alten. Diese Faktoren waren auf Station B über den gesamten Zeitraum konstant und dennoch zeigte sich auch hier derselbe Effekt verminderter Behandlungseffektivität. Alle anderen erhobenen Strukturvariablen, wie beispielsweise Patientencharakteristika, Verweildauer oder Personalausstattung, blieben überall konstant. Schließlich sei darauf verwiesen, dass ähnlich überraschende Effekte auch schon aus leitlinienorientierten Depressionsbehandlungen berichtet wurden (5, 22).

Methodische Einschränkungen schwächen die Aussagekraft und Generalisierbarkeit dieser explorativen Pilotuntersuchung (Stichprobengröße, fehlende Fallzahlabschätzung, keine Randomisierung, nur ein untersuchtes Zentrum mit „Pfadambitionen“, keine α-Fehler-Adjustierung für multiples Testen). Methodische Unsicherheiten, etwa bezüglich der Vergleichbarkeit der Gruppen oder der Kontrolle säkularer Effekte im längeren Zeitverlauf, hätten so minimiert werden können. Zur präziseren Erfassung von Veränderungen sollten künftig die Erhebungswellen „prä“ und „post“ weiter voneinander getrennt werden, um eine mögliche „Kontaminierung“ der Abläufe um den Einführungszeitraum herum zu minimieren. Der Einsatz verblindeter Rater wäre ein zusätzlicher Gewinn.

Da Leitlinienwissen allein kaum Einfluss auf Therapieverhalten hat (6), scheinen Kontrolle und persönliche Rückmeldung der Pfadtreue für Veränderung von Therapeutenverhalten von besonderer Bedeutung zu sein. Das ließe sich ökonomisch nur mit Hilfe elektronischer Krankenhausinformationssysteme umsetzen. Dafür müssten aber der Einsatz diagnostischer und therapeutischer Schritte verbindlich festgelegt, elektronisch dokumentiert, automatisiert ausgewertet und rückgemeldet werden. Maschinelle Rückmeldungen ohne Konsequenzen drohen jedoch durch schnelles „Wegklicken“ ignoriert zu werden. Die kontinuierliche Diskussion der Pfadtreue – und der notwendigen Abweichungen davon – mit fachlich respektierten anleitenden Ärzten stellt deswegen gegenwärtig die beste umsetzbare Lösung dar.

Nach der Erfahrung der Autoren trägt die berufsgruppenübergreifende Pfaderstellung zur abteilungsinternen Diskussion und Qualifikation aller Mitarbeiter in erheblichem Maße bei. Dabei halten sie die gefundenen Ergebnisse für weitgehend unabhängig von Inhalten zugrundeliegender Leitlinien, da diese zunächst abteilungsintern als eigene Qualitätskriterien konsentiert werden müssen. Die stets notwendige Reevaluation nach einem festzulegenden Zeitraum gewährleistet die Nachhaltigkeit dieser Bemühungen.

Um sicher zu stellen, dass die aufwendigen Maßnahmen einer Leitlinienerstellung auch zum Nutzen der Betroffenen im Versorgungsalltag ankommen, sollte ein Teil der investierten Ressourcen auf Regularien und weitere Unterstützung zur Implementierung verwandt werden. Solchermaßen umgesetzt, könnten evidenzbasierte Qualitätskriterien künftig Teil von Audits oder Zertifizierungen werden. Durch weitere Forschungsbemühungen aufzudecken sind aber zuvor die weiterhin widersprüchlich erscheinenden Effekte auf das Ziel aller Bemühungen, nämlich das Outcome der Patienten.

Danksagung
Die Autoren danken Herrn René Berton für seine unschätzbare Hilfe beim Datenmanagement und Herrn Prof. Dr. Mackert für die freundliche Unterstützung.

Interessenkonflikt

Bruno Steinacher erhielt Referentenhonorare von Novartis und Kongressgebührenerstattungen von Lilly. Die Koautoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 3. 2012, revidierte Fassung angenommen: 29. 8. 2012

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Dr. phil. Bruno Steinacher, MBA
Vivantes Wenckebach-Klinikum, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik/Gerontopsychiatrie
Wenckebachstraße 23
12099 Berlin
bruno.steinacher@vivantes.de

Zitierweise
Steinacher B, Mausolff L, Gusy B: The effects of a clinical care pathway for schizophrenia—a before and after study in 114 patients.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(46): 788–94. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0788

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Gesamtablauf der Untersuchung
Gesamtablauf der Untersuchung
Grafik 1
Gesamtablauf der Untersuchung
Grafische Oberfläche des Behandlungspfads als Ablauf diagramm
Grafische Oberfläche des Behandlungspfads als Ablauf diagramm
Grafik 2
Grafische Oberfläche des Behandlungspfads als Ablauf diagramm
Ablauf und Datenerhebung pro Patientenbehandlung
Ablauf und Datenerhebung pro Patientenbehandlung
Grafik 3
Ablauf und Datenerhebung pro Patientenbehandlung
Verläufe Psychopathologie und subjektive Lebensqualität
Verläufe Psychopathologie und subjektive Lebensqualität
Grafik 4
Verläufe Psychopathologie und subjektive Lebensqualität
Soziodemografische und anamnestische Patientencharakteristika der Gesamtstichprobe
Soziodemografische und anamnestische Patientencharakteristika der Gesamtstichprobe
Tabelle 1
Soziodemografische und anamnestische Patientencharakteristika der Gesamtstichprobe
Prozessvariablen Zusatzdiagnostik und antipsychotische Pharmakotherapie (für Teilstichproben jeweils mit Angabe der Stichprobengröße [n])
Prozessvariablen Zusatzdiagnostik und antipsychotische Pharmakotherapie (für Teilstichproben jeweils mit Angabe der Stichprobengröße [n])
Tabelle 2
Prozessvariablen Zusatzdiagnostik und antipsychotische Pharmakotherapie (für Teilstichproben jeweils mit Angabe der Stichprobengröße [n])
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