ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2012Gesundheitschancen: Frühzeitige Weichenstellung

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Gesundheitschancen: Frühzeitige Weichenstellung

Spallek, Jacob; Razum, Oliver

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Gesundheitliche Ungleichheit tritt schon in den ersten Lebensjahren auf, verfestigt sich und hat einen relevanten Einfluss auf die Gesundheit im Erwachsenenalter. Für die Klärung der kausalen Zusammenhänge sind prospektive Studien nötig.

Fotos: dpa [m]
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Die Gesundheitschancen von Kindern in Deutschland entwickeln sich zunehmend auseinander: Säuglinge und Kinder aus sozial benachteiligten Familien sowie aus Familien mit Migrationshintergrund weisen im Mittel ungünstigere Gesundheitsindikatoren auf als ihre Altersgenossen aus der Mehrheitsbevölkerung. Das hat nachteilige gesundheitliche Auswirkungen bis ins Erwachsenenalter, etwa durch erhöhte Risiken für allergische Erkrankungen, Übergewicht und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Diese wiederum können zu einer sozioökonomischen Benachteiligung der Betroffenen beitragen. Auch in einem wohlhabenden Land wie Deutschland besteht also ein Zusammenhang zwischen Armut und Gesundheit, der sich wechselseitig verstärkt.

Wissen um Ursachen fördert Chancengleichheit

Die Entstehung gesundheitlicher Ungleichheit in der Kindheit, vor allem in der frühen Kindheit, ist in Deutschland in den letzten Jahren verstärkt in den Fokus der Wissenschaft gerückt. Auf der Basis empirischer Arbeiten sind spezielle Erklärungsmodelle für die Entstehung gesundheitlicher Ungleichheit bei Kindern entstanden (1, 2). Unter zwei Gesichtspunkten ist gesundheitliche Ungleichheit bei Kindern von besonderem Interesse für die ärztliche Versorgung. Zum einen lebt ein steigender Anteil der Kinder in Deutschland unter der Armutsgrenze. Der Sachverständigenrat gibt 2009 den Anteil mit 20 Prozent an (3). Die Zahl der Kinder, deren Gesundheit aufgrund ihrer sozialen Lage besonders gefährdet ist, steigt und ist für ein wohlhabendes Land zu hoch. Zum anderen determiniert die Gesundheit in der frühen Kindheit, zum Teil schon in der Schwangerschaft die gesundheitliche Entwicklung im späteren Leben. Die Risiken einer Vielzahl von Krankheiten beim Erwachsenen und im Alter werden nach Erkenntnissen der sogenannten Barker-Hypothese sowie der Life-Course-Epidemiologie durch Einflüsse in der Kindheit mitbestimmt (46). Barker beobachtete, dass Menschen, die mit niedrigem Geburtsgewicht zur Welt kamen, im späteren Leben aber stark zunahmen, ein besonders hohes Risiko für koronare Herzkrankheit und Diabetes mellitus Typ 2 haben.

Verschiedene Faktoren wirken sich zu verschiedenen Zeitpunkten auf die Entstehung gesundheitlicher Ungleichheit in der Kindheit und im späteren Lebenslauf aus. Manche wirken akut und sofort, manche erst nach vielen Jahren oder erst in Kombination mit einem anderen Faktor. Neben Merkmalen wie Einkommen und Bildung oder Wohnumfeld spielen noch andere, bislang weniger gut untersuchte Faktoren eine Rolle. Dazu gehören Gen-Umwelt-Interaktionen und psychosoziale Risiken, vermutlich aber auch neue soziale Heterogenitätsmerkmale, wie zum Beispiel kulturelle oder migrationsbedingte Unterschiede (7). Das Wissen über Risikofaktoren und präventive Faktoren gesundheitlicher Ungleichheit und die Entwicklung von Erklärungsansätzen für die Entstehung gesundheitlicher Ungleichheit in der deutschen Gesellschaft sind eine maßgebliche Grundlage für die Entwicklung von Maßnahmen und Interventionen zur Förderung der gesundheitlichen Chancengleichheit.

Migrationsstatus als eigenständiger Risikomarker?

In Deutschland lebten im Jahr 2011 etwa 15,7 Millionen Menschen mit Migrationshintergrund. Sie haben entweder eigene Migrationserfahrungen oder sind in Deutschland geborene Nachkommen von Migranten (sogenannte zweite oder dritte Generation). Dies entspricht 19,3 Prozent der Bevölkerung Deutschlands. Die zwei größten Migrantengruppen stellen die circa 3,2 Millionen (Spät-)Aussiedler und die etwa 2,5 Millionen Personen mit türkischem Migrationshintergrund dar. Die Bevölkerungsgruppe mit Migrationshintergrund ist jünger und hat eine höhere Fertilität als die Bevölkerung insgesamt (8).

Menschen mit Migrationshintergrund unterscheiden sich von denen deutscher Herkunft hinsichtlich soziodemografischer Faktoren. Sie weisen tendenziell ein niedrigeres Bildungsniveau und ein damit einhergehend höheres Armutsrisiko auf (9). Zudem bestehen Unterschiede in Gesundheit und Gesundheitsverhalten zwischen Menschen mit und ohne Migrationshintergrund. Beispiele sind ein erhöhtes Risiko für perinatale Todesfälle und Säuglingssterblichkeit, Unterschiede in der Krebsinzidenz oder ein geringeres Inanspruchnahmeverhalten von Präventionsangeboten, die nicht ausschließlich auf den häufig niedrigeren sozioökonomischen Status zurückgeführt werden können (7, 9, 10). Migrantinnen – im Besonderen Frauen aus Osteuropa und den Mittelmeerländern – nehmen Vorsorgeuntersuchungen später und seltener in Anspruch. Die Sterberaten von Säuglingen aus Migrantengruppen sind höher als bei Säuglingen deutscher Herkunft. Hinsichtlich Frühgeburtlichkeit und niedrigen Geburtsgewichts gibt es allerdings keine Unterschiede zwischen Migranten- und Mehrheitsbevölkerung (11).

Bislang ist unklar, ob der Migrationsstatus ein eigenständiger Risikomarker ist oder lediglich eng mit dem Sozialstatus korreliert. Frühere deutsche Studien zu frühkindlichen Einflüssen auf die Gesundheit wurden oft im Querschnittdesign durchgeführt und erlauben daher keine Rückschlüsse auf Ursache und Wirkung. Die wenigen longitudinalen Studien beruhten entweder auf sehr kleinen Fallzahlen, berücksichtigten keine Migrantinnen und Migranten oder erhoben keine differenzierten gesundheitlichen Outcomes (9, 12, 13). Die im Aufbau befindliche „Nationale Kohorte“ kann hier keine weiterführenden Erkenntnisse erbringen, da sie erst Personen im jungen Erwachsenenalter rekrutiert. Um den Forschungsbedarf bei der Entstehung gesundheitlicher Ungleichheit und um kausale Zusammenhänge zwischen der gesundheitlichen und sozioökonomischen Situation im Säuglings- und Kindesalter und der Entstehung gesundheitlicher Ungleichheit insbesondere in der Bevölkerung mit Migrationshintergrund herstellen zu können, sind prospektive Geburtskohorten notwendig.

Ein erster Schritt: die BaBi-Studie

In Bielefeld wird derzeit an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften die sozialepidemiologische Kohorte „Gesundheit von Babys und Kindern in Bielefeld“ (BaBi-Studie) aufgebaut. Es werden 1 500 Neugeborene rekrutiert, von denen je 500 einen türkischen oder Aussiedler-Migrationshintergrund haben, weitere 500 sind ohne Migrationshintergrund. Finanziert wird die Studie durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung und die Universität Bielefeld für zunächst zwölf Jahre. Ziel ist es, Zusammenhänge zwischen Migrationshintergrund, sozioökonomischer Benachteiligung, weiteren Expositionen und kindlicher Gesundheit zu untersuchen. Damit wird ein Beitrag zum besseren Verständnis der Produktion gesundheitlicher Ungleichheit geleistet. Daraus abgeleitet werden Wege aufgezeigt, wie diese Ungleichheit verringert werden kann.

Das prospektive Design der mit der Schwangerschaft beginnenden Studie erlaubt die Untersuchung

  • von elterlichen, fötalen und perinatalen Wirkfaktoren auf die Gesundheit in der frühen Kindheit,
  • von mehreren Outcomes und der zeitlichen Abfolge von Out-
    comes (zum Beispiel Geburtsgewicht, Gewicht mit einem und zwei Jahren),
  • von multidimensionalen Entstehungspfaden gesundheitlicher Ungleichheit, vor allem des Einflusses von Akkumulation und Interaktion von Expositionen und von Expositionen zu bestimmten, kritischen Perioden des Lebenslaufs.

Die Daten werden mit computergestützten Interviews (CAPIs), anhand der Dokumentation während Schwangerschaft und Kindheit (Mütterpässe, U-Hefte) und anhand von Sekundärdatenquellen (statistische Angaben zu Stadtteilmerkmalen et cetera) erhoben. Wesentliche Inhalte (Outcomes) der Erhebung sind:

  • die körperliche Entwicklung nach der Geburt, bestimmt durch Größe, Gewicht, Body-mass-Index, die in den jeweiligen U-Untersuchungen dokumentiert werden,
  • die mentale/kognitive Entwicklung: Entwicklung des Sozialverhaltens, Sprach- und Hörvermögen, Einschränkungen der Entwicklung, wie in den U-Untersuchungen abgebildet,
  • Allergien: die Bestimmung der Inzidenzen von Allergien in beiden Erhebungen per CAPI und U-Heft,
  • Impfungen: unterschiedliche Impfabdeckung bei Kindern von Frauen mit/ohne Migrationshintergrund, wie in den Impfpässen/U-Heften abgebildet.

Dem großen Vorteil der längerfristigen Finanzierungszusage steht momentan noch der Nachteil der lokalen Beschränkung gegenüber. Da die Finanzierung einer großen, deutschlandweiten sozialepidemiologisch ausgerichteten Geburtskohorte derzeit nicht realistisch ist, soll unter der Bezeichnung BaBi-Net eine Reihe ähnlicher, kleinerer Geburtskohorten aufgebaut und vernetzt werden.

Ein Netzwerk von Geburtskohorten

Die weiteren neuen Geburtskohorten im Netzwerk BaBi-Net werden mit vergleichbaren Methoden der Datenerfassung wie in der im Aufbau befindlichen Geburtskohorte in Bielefeld (BaBi-Bielefeld) in mehreren deutschen Städten aufgebaut und miteinander vernetzt.

Auch bei der künftigen Gestaltung der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland müssen Kenntnisse über die Entstehung und Vermeidung gesundheitlicher Ungleichheit aufgrund sozialer Ungleichheit einbezogen werden. Gesundheitliche Ungleichheit tritt schon in den ersten Lebensjahren auf, verfestigt sich und hat einen relevanten Einfluss auf die Gesundheit in späteren Lebensjahren. Deshalb ist es sinnvoll, bei der Erforschung gesundheitlicher Ungleichheit den ganzen Lebenslauf der Menschen einzubeziehen und nicht erst beim Auftreten der größten Krankheitslast im Alter zu beginnen. Ein Netzwerk aus sozialepidemiologischen Geburtskohorten kann hierzu einen wichtigen Beitrag leisten.

Prof. Dr. Jacob Spallek,

Prof. Dr. med. Oliver Razum

Universität Bielefeld,
Fakultät für Gesundheitswissenschaften,
AG Epidemiologie & International Public Health,
jacob.spallek@uni-bielefeld.de

1.
Hurrelmann K (ed.): Gesundheitssoziologie. Eine Einführung in sozialwissenschaftliche Theorien von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung. Weinheim, München: Juventa 2006.
2.
Lampert T, Richter M, Klocke A: Kinder und Jugendliche: Ungleiche Lebensbedingungen, ungleiche Gesundheitschancen. Gesundheitswesen 2006: 68: 94–100. CrossRef MEDLINE
3.
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/16/137/1613770.pdf (last accessed 25.09.2012)
4.
Barker DJ: The developmental origins of adult disease. Eur J Epidemiol 2003; 18(8): 733–76. CrossRef MEDLINE
5.
Ben-Shlomo Y, Kuh D: A life course approach to chronic disease epidemiology: conceptual models, empirical challenges and interdisciplinary perspectives. Int J Epidemiol 2002; 31(2): 285–93. CrossRef MEDLINE
6.
Kuh D, Ben-Shlomo Y (eds): A life course approach to chronic disease epidemiology. Oxford: University Press 2004. CrossRef MEDLINE
7.
Spallek J (ed.): Migrantengesundheit. Die Sicht der Life-Course-Epidemiologie am Beispiel von Krebs bei türkischen Zuwanderern. Weinheim, Basel: Beltz Juventa 2012.
8.
Statistisches Bundesamt: Bevölkerung mit Migrationshintergrund – Ergebnisse des Mikrozensus 2010 – Fachserie 1 Reihe 2.2. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt 2011.
9.
Razum O, Zeeb H, Meesmann U, et al.: Migration und Gesundheit. Schwerpunktbericht der Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: Robert Koch-Institut 2008.
10.
Spallek J, Zeeb H, Razum O: Prevention among immigrants: the example of Germany. BMC Public Health 2010; 10: 92. CrossRef MEDLINE PubMed Central
11.
Reeske A: Niedriges Geburtsgewicht und Frühgeburtlichkeit – Literaturübersicht. In Razum O, Reeske A, Spallek J (eds.): Gesundheit von Schwangeren und Säuglingen mit Migrationshintergrund. Frankfurt am Main: Peter Lang 2011; 45–63.
12.
Schenk L: Migration und Gesundheit – Entwicklung eines Erklärungs- und Analysemodells für epidemiologische Studien. Int J Publ Health 2007; 52: 87–96. CrossRef MEDLINE
13.
Zeeb H, Razum O: Epidemiologische Studien in der Migrationsforschung. Ein einleitender Überblick. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2006; 49: 845–52. MEDLINE
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9. Razum O, Zeeb H, Meesmann U, et al.: Migration und Gesundheit. Schwerpunktbericht der Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: Robert Koch-Institut 2008.
10. Spallek J, Zeeb H, Razum O: Prevention among immigrants: the example of Germany. BMC Public Health 2010; 10: 92. CrossRef MEDLINE PubMed Central
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