ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2012Zerebrale Bypass-Chirurgie: Zu Unrecht totgesagt

MEDIZINREPORT

Zerebrale Bypass-Chirurgie: Zu Unrecht totgesagt

Dtsch Arztebl 2012; 109(47): A-2359 / B-1924 / C-1886

Vajkoczy, Peter; Hänggi, Daniel

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Das Anfangssegment der Arteria carotis interna ist eine Prädilektionsstelle für die Bildung atherosklerotischer Plaques. Foto: SPL/Agentur Focus
Das Anfangssegment der Arteria carotis interna ist eine Prädilektionsstelle für die Bildung atherosklerotischer Plaques. Foto: SPL/Agentur Focus

Neue Analysen: Die Bypass-Chirurgie bei intrakranieller Karotisstenose hat nach strenger Nutzen-Risiko-Bewertung ihre Berechtigung für eine ausgewählte Patientengruppe an vaskulären Zentren.

Die Ergebnisse der Karotisokklusionsstudie (Carotid Occlusion Surgery Study = COSS), wonach die alleinige medikamentöse Therapie Schlaganfallpatienten genauso gut vor einem Rezidiv schützt wie eine Bypass-Operation, kombiniert mit einer optimierten konservativen Therapie (1), wurden bereits als „Todesstoß“ für die operative Behandlung ischämisch-neurovaskulärer Erkrankungen gewertet (2, 3). Die Studie war nach zwei Jahren vorzeitig beendet worden, weil beide Gruppen (n = 195) statistisch keinen Unterschied aufwiesen: Nach Bypass-Operation hatten 21 Prozent der Patienten erneut einen Schlaganfall erlitten, unter konservativer Therapie waren es 22,7 Prozent.

Nach aktuellen Stellungnahmen der American Association of Neurological Surgeons, des Congress of Neurological Surgeons und der European Association of Neurological Surgery (3, 4) ist die pessimistische Bewertung der Bypass-Chirurgie für diese Indikation sicherlich zu kurz gegriffen: Die COSS-Studie zeige die Überlegenheit des chirurgischen Eingriffs, wenn eine ausreichende Expertise des interdisziplinären neurovaskulären Teams und ein perioperatives Schlaganfallrisiko der Patienten von unter zehn Prozent gegeben seien.

COSS: Inhaltliche, statistische und methodische Schwächen

Die Zweijahresschlaganfallrate im konservativen Arm der COSS-Studie lag mit 22,7 Prozent deutlich unter den projizierten 40 Prozent, die als Grundlage für die statistische Planung herangezogen worden waren. Die Autoren erklären dies durch den erfolgreichen Einsatz der Statine – wobei einschränkend bemerkt werden muss, dass zum Beispiel die SPARCL-Studie (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) mit Einschluss von circa 5 000 Patienten durch den Einsatz von Atorvastatin lediglich eine absolute Risikoreduktion von fünf Prozent zeigen konnte. Dieses am Ende ungeklärt gute Ergebnis im konservativen Arm von COSS bewirkt, dass die Studie „unterpowert“ war.

Das perioperative Schlaganfallrisiko lag in COSS mit 15 Prozent deutlich über der perioperativen Schlaganfallrate der EC/IC-Bypass-Trial mit 4,5 Prozent (5) sowie aktueller großer Fallserien (fünf Prozent) (6) in vergleichbaren Patientenkollektiven. Die perioperative Morbidität in COSS ist daher als kritisch hoch anzusehen – zumal es 25 Jahre nach der ersten EC-IC-Bypass-Studie zu einer Verbesserung des perioperativen Managements der Patienten gekommen sein sollte. Dieses ungünstige Ergebnis ist daher spezifisch für die an COSS teilnehmenden Zentren und limitiert die Generalisierbarkeit der Studie.

Es ist bemerkenswert, dass im Rahmen von COSS 93 Patienten in einem Zeitraum von acht Jahren an 30 verschiedenen Zentren operiert wurden. Dies bedeutet, dass jedes Zentrum im Durchschnitt lediglich drei Bypass-Operationen in acht Jahren durchgeführt hat – eine Anzahl, die nicht ausreicht, um klinische Routine für das interdisziplinäre neurovaskuläre Team zu etablieren und zu sichern. Diese Einschätzung wird unterstrichen durch die Qualifikationskriterien, die an die Operateure in COSS gestellt wurden. So reichte bereits ein Zweitageskurs am Tiermodell oder eine Erfahrung mit zehn Bypass-Fällen als Operateur oder Assistent aus, um an der Studie teilnehmen zu können. Daher müssen sowohl die operative Erfahrung als auch die Aktivität der teilnehmenden Zentren sehr kritisch infrage gestellt werden.

Dass die Revaskularisierung als wirksame sekundäre Schlaganfallprävention zu werten ist, zeigt der Verlauf der Kaplan-Meier-Kurve: Trotz der hohen Ereignisrate der chirurgischen Patienten in den ersten 30 Tagen, überschneiden sich beide Behandlungsarme bereits frühzeitig. Nach zwei Jahren beträgt das Schlaganfallrisiko der Bypass-Patienten lediglich sechs Prozent, so dass man für eine längere Nachverfolgung (fünf Jahre) eine Überlegenheit der Chirurgie über die konservative Therapie vorhersagen darf. Die hierfür zugrundeliegende Annahme, dass sich die Schlaganfallrate in beiden Gruppen fortsetzt, wird durch den bisherigen linearen Kurvenverlauf unterstützt.

Patientenidentifizierung für Studie ist sehr komplex

Parallel zur US-amerikanischen COSS-Studie wurde auch in Japan eine Studie zur Schlaganfallprophylaxe durch Operation bei symptomatischem unilateralem Karotisverschluss durchgeführt (Japanese
EC-IC Bypass Trial = JET). Die Ergebnisse liegen zwar noch nicht als Originalpublikation vor, zeigen aber bereits in mündlichen Präsentationen und Abstracts eine signifikante Überlegenheit der Bypass-Chirurgie gegenüber der konservativen medizinischen Therapie. Der Unterschied zwischen COSS und JET liegt hierbei in der deutlich geringeren perioperativen Schlaganfallrate in der JET-Studie (< 5 Prozent), wohingegen die Schlaganfallrate jenseits der initialen 30 Tage in beiden Studien vergleichbar ist.

Die COSS-Studie wurde vorzeitig abgebrochen, nachdem deutlich wurde, dass der vor zehn Jahren prognostizierte Unterschied zwischen beiden Gruppen von 16 Prozent nicht mehr nachzuweisen ist. Gleichwohl wäre der Nachweis eines zehnprozentigen Unterschieds zugunsten der Chirurgie trotz der aktuellen Eckparameter noch durchaus möglich gewesen, hätte jedoch eine Erhöhung der Patientenzahl auf 986 Patienten erfordert. Aufgrund der Komplexität der Patientenidentifizierung und der Limitation bei Durchführung der Operationen hatte man sich aber gegen eine Erweiterung der Studie entschlossen. Dennoch wäre eine zehnprozentige absolute Risikoreduktion für einen Schlaganfall klinisch wichtig und nachhaltig gewesen, was in der aktuellen Studie jedoch nicht adressiert wurde.

Zahlreiche Studien zur Pathophysiologie des symptomatischen Karotisverschlusses zeigen, dass die Sekundärprävention des Schlaganfalls nicht der einzige ausschlaggebende Outcome-Parameter bei der Beurteilung therapeutischer Manöver sein darf. Zunehmend ist die Verbesserung neurokognitiver Defizite beziehungsweise die Stabilisierung der neurokognitiven Leistung dieser Patienten als zentrales Therapieziel identifiziert worden.

Sowohl die Studienlage zur chirurgischen als auch endovaskulären Rekanalisation hochgradiger extrakranieller Stenosen unterstreichen diesen Aspekt, der bislang bei symptomatischen zerebralen Gefäßverschlüssen nur unzureichend gewürdigt worden ist. Es ist daher bemerkenswert, dass zwar COSS frühzeitig abgebrochen wurde, aber eine randomisierte Evaluation des Einflusses der Bypass-Chirurgie auf die Neurokognition am COSS-Patientengut unter dem Studientitel RECON (Randomized Evaluation of Carotid Occlusion and Neurocognition) fortgeführt wird. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen könnten zu einem Paradigmenwechsel in der Therapie des symptomatischen Karotisverschlusses führen, und es ist durchaus möglich, dass die Bypass-Chirurgie hier in Zukunft eine wichtige Rolle spielen wird.

Hohe Ansprüche an ein interdisziplinäres Team

Zusammengefasst muss man zu dem Schluss kommen, dass die publizierte Interimanalyse von COSS mit dem limitierten Datensatz von 195 Patienten kein ausreichendes Material zur Verfügung stellt, um den Effekt der EC/IC-Bypass-Chirurgie bei Patienten mit symptomatischem unilateralem Arteria-carotis-interna-Verschluss abschließend zu bewerten.

COSS verdeutlicht damit erneut, dass die EC/IC-Bypass-Chirurgie hohe Ansprüche an das interdisziplinäre neurovaskuläre Team stellt und daher aufgrund einer engen Nutzen-Risiko-Grenze bei kleiner Patientenzahl regionalisiert an vaskulären Zentren durchgeführt werden sollte.

Ungeachtet dessen kommt der extra-/intrakraniellen Bypass-Chirurgie weiterhin eine große Bedeutung in der Behandlung komplexer zerebrovaskulärer Erkrankungen jenseits des COSS-Patientenguts zu (Tendenz steigend). Hierzu gehören Patienten mit zerebrovaskulärer Verschlusserkrankung, die eine derart kritische hämodynamische Einschränkung aufweisen, dass es zu behindernden, sich wiederholenden (temporären) ischämischen Attacken kommt (Amaurosis fugax, „limb shaking“ TIAs).

Auch für Patienten mit komplexeren atherosklerotischen Multigefäßerkrankungen (2-/3-Gefäßverschlüssen) und hämodynamischer Insuffizienz sollte die chirurgische Revaskularisierung weiterhin als Therapieoption erwogen werden.

Weiterhin kommt der extra-/intrakraniellen Bypass-Chirurgie in der Schlaganfall- und intrazerebralen Blutungsprophylaxe bei der seltenen Moyamoya-Erkrankung eine zentrale Bedeutung zu (7). Die große Bedeutung dieser Erkrankung (trotz niedriger Inzidenz) liegt in der Tatsache, dass es sich bei ihr um eine stenookklusive Erkrankung handelt, bei der durch frühzeitige Diagnose und neurochirurgische Intervention eine Heilung erzielt werden kann und damit schwerwiegende ischämische zerebrale Komplikationen vermieden werden können. Schließlich kommt der extra-/intrakraniellen Bypass-Chirurgie eine zentrale Rolle zu in der Behandlung komplexer zerebraler Aneurysmen, die einen chirurgischen Gefäßersatz erfordern, um eine vollständige Ausschaltung und Blutungsprophylaxe zu erzielen.

Prof. Dr. med. Peter Vajkoczy,

Prof. Dr. med. Daniel Hänggi

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4712

1.
Powers J, Clarke WR, et al.: Extracranial-Intracranial Bypass Surgery for Stroke Prevention in Hemodynamic Cerebral Ischemia. The Carotid Occlusion Surgery Study Randomized Trial. JAMA 2011; 306: 1983–92. CrossRef MEDLINE
2.
Gefäß-Bypass ohne Vorteil für Schlaganfallpatienten. Dtsch Arztebl 2012; 109(1–2): A 6. VOLLTEXT
3.
Amin-Hanjani S, Barker FG 2nd, Charbel FT, Connolly ES Jr, Morcos JJ, Thompson BG: EC-IC Bypass for Stroke—Is This the End of the Line or a Bump in the Road? Neurosurgery. 2012 Jun 4. CrossRef
4.
Hänggi D, Steiger HJ, Vajkoczy P: On behalf of the Cerebrovascular Section of the European Association of Neurological Surgeons (EANS). EC-IC bypass for stroke: Is there a future perspective? Acta Neurochir 2012; 154: 1943–4. CrossRef MEDLINE
5.
The EC/IC Bypass Study Group: Failure of Extracranial–Intracranial Arterial Bypass to Reduce the Risk of Ischemic Stroke—Results of an International Randomized Trial. NEJM 1985; 313: 1191–200. CrossRef MEDLINE
6.
Guzman R, Lee M, Achrol A, Bell-Stephens T, Kelly M, Do HM, Marks MP, Steinberg GK: Clinical outcome after 450 revascularization procedures for moyamoya disease. Clinical article. J Neurosurg 2009; 111: 927–35. CrossRef MEDLINE
7.
Horn P, Vajkoczy P, Schmiedek P: Diagnostik und Therapie der Moyamoya-Erkrankung. Dtsch Arztebl 2001; 98(18): 1190–5. VOLLTEXT
1.Powers J, Clarke WR, et al.: Extracranial-Intracranial Bypass Surgery for Stroke Prevention in Hemodynamic Cerebral Ischemia. The Carotid Occlusion Surgery Study Randomized Trial. JAMA 2011; 306: 1983–92. CrossRef MEDLINE
2.Gefäß-Bypass ohne Vorteil für Schlaganfallpatienten. Dtsch Arztebl 2012; 109(1–2): A 6. VOLLTEXT
3.Amin-Hanjani S, Barker FG 2nd, Charbel FT, Connolly ES Jr, Morcos JJ, Thompson BG: EC-IC Bypass for Stroke—Is This the End of the Line or a Bump in the Road? Neurosurgery. 2012 Jun 4. CrossRef
4.Hänggi D, Steiger HJ, Vajkoczy P: On behalf of the Cerebrovascular Section of the European Association of Neurological Surgeons (EANS). EC-IC bypass for stroke: Is there a future perspective? Acta Neurochir 2012; 154: 1943–4. CrossRef MEDLINE
5.The EC/IC Bypass Study Group: Failure of Extracranial–Intracranial Arterial Bypass to Reduce the Risk of Ischemic Stroke—Results of an International Randomized Trial. NEJM 1985; 313: 1191–200. CrossRef MEDLINE
6.Guzman R, Lee M, Achrol A, Bell-Stephens T, Kelly M, Do HM, Marks MP, Steinberg GK: Clinical outcome after 450 revascularization procedures for moyamoya disease. Clinical article. J Neurosurg 2009; 111: 927–35. CrossRef MEDLINE
7.Horn P, Vajkoczy P, Schmiedek P: Diagnostik und Therapie der Moyamoya-Erkrankung. Dtsch Arztebl 2001; 98(18): 1190–5. VOLLTEXT

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