POLITIK: Kommentar

Entgeltkatalog für Psychiatrie und Psychosomatik: Unverständnis und Empörung

Dtsch Arztebl 2012; 109(48): A-2403 / B-1959 / C-1920

Godemann, Frank

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Priv.-Doz. Dr. med. Frank Godemann, Alexianer-St.-Joseph-Krankenhaus Berlin-Weißensee
Priv.-Doz. Dr. med. Frank Godemann, Alexianer-St.-Joseph-Krankenhaus Berlin-Weißensee

Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr hat seine Unterschrift unter die „Verordnung zum pauschalierenden Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen für das Jahr 2013“ gesetzt. Damit tritt der erste Entgeltkatalog zum 1. Januar 2013 in Kraft. Dies war nur per Ersatzvornahme möglich, weil die Deutsche Krankenhausgesellschaft den „PEPP-Katalog“ ablehnt. Auch die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde sowie alle anderen psychiatrischen und psychosomatischen Fachgesellschaften und Verbände sind gegen die Einführung des PEPP-Katalogs – aus großer Sorge um die Qualität der Versorgung der Menschen mit seelischen Erkrankungen.

Das Bundesgesundheitsministerium glaubt, dass sich viele Schwachpunkte des Katalogs im Sinne eines „lernenden Systems“ korrigieren werden. Einige Konstruktionsfehler im PEPP-Katalog sind aber so substanziell, dass es zwingend notwendig gewesen wäre, ein Moratorium von zwei Jahren einzulegen. Diese Zeit hätte genutzt werden müssen, den Katalog auf einer größeren Datenbasis und in Zusammenarbeit mit den Fachexperten und Einrichtungen sachgerechter zu entwickeln.

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Neben zahlreichen Detailfragen sind folgende Kritikpunkte von allen Fachgesellschaften vorgetragen worden:

1. Die Systematik des PEPP-Katalogs ist auf den Behandlungsfall ausgerichtet und orientiert sich an den großen diagnostischen ICD-Gruppen (zum Beispiel affektive Störungen). Zwar werden dann über den Umweg des Falls tagesbezogene Relativgewichte ausgewiesen, es widerspricht aber der klinischen Erfahrung in der Psychiatrie, dass eine Diagnose zielgenau auf den Ressourcenverbrauch schließen lässt. Kostenunterschiede werden durch die Schwere innerhalb der einzelnen Störungsbilder bestimmt und können von Tag zu Tag erheblich schwanken. Dies findet in einem diagnosebezogenen Katalog keine ausreichende Abbildung, auch wenn in jeder Diagnosegruppe zwei Schweregrade ausgewiesen werden.

2. Der Katalog weist für fast alle Entgelte in der Psychiatrie verweildauerabhängige degressive Tagessätze aus. Die politisch gewollte Degression wird zur Verkürzung der Behandlungszeiten führen, ohne dass eine ausreichende ambulante Versorgung sichergestellt ist. In vielen Regionen nimmt die Dichte der ambulanten fachärztlichen Versorgung ab und die komplementäre Versorgung wird instabiler. Die Degression stellt unter diesen Kontextbedingungen eine erhebliche Gefahr für die Qualität der Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen dar.

3. Bei vielen psychischen Erkrankungen ist die Einleitung der weiteren Behandlung/die Sicherstellung der ambulanten Versorgung eine zentrale Aufgabe am Ende des stationären Aufenthalts. Dies führt regelhaft zu einer Erhöhung des Behandlungsaufwands im Rahmen des Entlassungsmanagements. Die tagesbezogenen Relativgewichte müssten demnach in der Entlasswoche ansteigen. Dies ist nicht der Fall.

4. Die wohnortnahe psychiatrische Versorgung in Deutschland ist eine große Errungenschaft. Sie ist verknüpft mit der regionalen Pflichtversorgung, die besagt, dass Menschen mit psychischen Erkrankungen bei stationärer Behandlungsbedürftigkeit von einem lokal zuständigen Krankenhaus aufgenommen werden müssen. Diese Aufnahmeverpflichtung führt zu erheblichen Vorhaltekosten. Weitere Kosten entstehen durch den Sicherungsauftrag bei Patienten, die gesetzlich wegen Fremd- und Eigengefährdung infolge ihrer Erkrankung in der Klinik untergebracht werden. Dieser Mehraufwand wird im PEPP-Katalog nicht abgebildet.

5. Die Anreizwirkung von Entgelten muss auch in ihren ethischen Implikationen bedacht werden. Die 1:1-Betreuung führt zu einer wesentlichen Steigerung von Erlösen. Die 1:1-Betreuung ist zumeist dann notwendig, wenn Menschen mit psychischen Erkrankungen räumliche Begrenzungen erfahren, um ihre oder die Sicherheit anderer zu gewährleisten. Problematisch ist, dass im PEPP-Katalog zeitliche Schwellenwerte definiert werden (in fünf Stufen, beginnend mit 40 Stunden, ansteigend bis 300 Stunden, jeweils bezogen auf den gesamten stationären Aufenthalt). So wurde im DRG-System vielfach gezeigt, dass Fehlanreize bei Schwellenwerten (zum Beispiel Beatmungszeiten) nicht nur in der Theorie bestehen. Bei psychiatrischen Patienten können die formulierten Schwellenwerte dazu führen, dass die Autonomie von Patienten länger als nötig begrenzt wird.

Das Ministerium hat die geforderte Vollbremsung abgelehnt. Die Begründung ist überraschend: Die Krankenhäuser hätten laut Gesetzeslage ja schließlich das Recht, ab 2013 in das neue Abrechnungssystem einzusteigen. Daher müsse der PEPP-Katalog in Kraft gesetzt werden, um ihnen dies zu ermöglichen. Die allermeisten psychiatrischen Krankenhäuser und Abteilungen würden sicher gern auf dieses Recht verzichten. Die fehlende Bereitschaft der Politik, zur Entwicklung eines neuen Entgeltsystems, das in dieser Form weltweit kein Vorbild hat, mehr Zeit zu gewähren, löst sowohl bei Experten, aber auch bei Patientenverbänden Unverständnis und Empörung aus.

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