ArchivDeutsches Ärzteblatt39/1998Sterbebegleitung: Wegweiser für ärztliches Handeln

POLITIK: Leitartikel

Sterbebegleitung: Wegweiser für ärztliches Handeln

Beleites, Eggert

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LNSLNS Professor Eggert Beleites: "Alle uns übermittelten Argumente haben wir sorgfältig und verantwortungsbewußt geprüft."
Neue Entwicklungen im Ausland, insbesondere die Schweizer Richtlinie für die ärztliche Betreuung sterbender und zerebral schwerst geschädigter Patienten und die Euthanasiepraxis in den Niederlanden, sowie eine Änderung der Rechtsprechung in der Bundesrepublik Deutschland mit dem sogenannten "Kemptener Urteil" veranlaßten die Bundes­ärzte­kammer, die erst im Jahr 1993 beschlossenen Richtlinien zur Sterbebegleitung zu überdenken. Darüber hinaus war zu überprüfen, inwieweit medizinisch-technische Entwicklungen und zunehmende Möglichkeiten der Pharmatherapie Einfluß auf ärztliches Verhalten am Lebensende nehmen, denn je entwickelter die Medizin ist, um so problematischer ist ihre Anwendung, speziell in Grenzsituationen.
Unter Hinzuziehung vieler Fachkräfte wurde vom Ausschuß "Medizinisch-juristische Grundsatzfragen" der Bundes­ärzte­kammer bis zum April 1997 ein Entwurf erarbeitet und dem Vorstand der Bundes­ärzte­kammer vorgelegt. Da es sich um ein gesellschaftlich hochbrisantes Thema handelt, präsentierte der Vorstand der Bundes­ärzte­kammer erstmals in seiner Geschichte einen Richtlinienentwurf der Öffentlichkeit zur Diskussion. Nach Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt (Heft 20 vom 16. Mai 1997) kam es zu zahlreichen Meinungsäußerungen verschiedener Verbände, Organisationen, aber auch von vielen Einzelpersonen. Alle uns übermittelten Argumente haben wir sorgfältig und verantwortungsbewußt geprüft. Vieles hat Eingang in eine weitere Novellierung gefunden, die dann im Januar 1998 in Königswinter wiederum der Öffentlichkeit vorgestellt wurde. Das Symposium in Königswinter hat die breite Diskussion erneut angefacht und weitere, gewichtige Akzente gesetzt.
Nach intensiver Überarbeitung des Entwurfes, also nach einer langen und ausführlichen öffentlichen Diskussion, hat der Vorstand der Bundes­ärzte­kammer die Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung am 11. September 1998 verabschiedet. Die getroffenen Aussagen sind zwar als Wegweiser für ärztliches Handeln zu verstehen, sie werden aber auch erhebliche Bedeutung für die Bewertung dieses Handelns durch die Juristen haben.
Ärzte lehnen aktive Sterbehilfe ab
In den Grundsätzen wird klargestellt, daß die deutsche Ärzteschaft auch und gerade im Bewußtsein der sich schnell entwickelnden Medizintechnik und im Wissen um andere Entscheidungen in Europa aktive Sterbehilfe ablehnt und für sie nicht zur Verfügung steht. Die Ärzte fühlen sich an die Verpflichtung, Leben zu erhalten, weiterhin gebunden - unter anderem schon deshalb, weil der Tod ein irreversibler Zustand ist, der selbst durch intensivste Reanimationsbemühungen von Menschenhand nicht mehr rückgängig gemacht werden kann.
Es wird in den Grundsätzen aber auch hervorgehoben, daß es trotz der Pflicht des Arztes zur Lebenserhaltung Situationen geben kann, in denen Maßnahmen zur Lebensverlängerung nicht mehr angebracht sind. Ein Behandlungsabbruch ist jedoch auch dann nicht gestattet, sondern das Therapieziel ist in Richtung palliativmedizinische Maßnahmen zu ändern.
Ausdrücklich schreiben die Grundsätze für alle Patienten - einschließlich denen mit lebensbedrohenden Schädigungen - ein Recht auf Behandlung, Pflege und Zuwendung, inbegriffen eine gegebenenfalls künstliche Ernährung, fest. Dies gilt selbstverständlich auch für sogenannte Wach-Koma-Patienten, die damit unter besonderen Schutz gestellt werden. Obwohl Wach-Koma-Patienten nicht zu den Sterbenden gehören, wurden sie in der Richtlinie thematisiert, um damit zu dokumentieren, daß Bewußtlosigkeit in Deutschland keine Indikation für eine Behandlungsbeschränkung sein darf. Nur unter bestimmten Voraussetzungen, dazu gehört der Ausfall mehrerer vitaler Organe, kann sich ausnahmsweise die Frage nach der Begrenzung lebenserhaltender Maßnahmen stellen.
In den Grundsätzen ist erstmals eine unverzichtbare Basisbetreuung definiert worden. Mit ihr soll das Recht des einzelnen auf ein menschenwürdiges Dasein garantiert werden. Diese Basisbetreuung billigt jedem Patienten unabhängig von der Phase des Sterbeprozesses menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege, Lindern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit sowie das Stillen von Hunger und Durst zu. Wohl wissend, daß es sich bei Hunger und Durst um subjektive Empfindungen handelt, deren allmähliches Nachlassen bekannt ist, verzichtete man an dieser Stelle bewußt auf den Begriff Ernährung. Die Verpflichtung zur "Ernährung" würde bedeuten, daß man praktisch nur noch auf der Intensivstation sterben könnte. Zudem stellt besonders für alte und sterbende Menschen Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr oftmals eine unerträgliche Belastung dar, die man in solchen Fällen nicht vorschreiben darf. Der Hinweis auf diese Basisbetreuung heißt aber nicht, daß man künftig Patienten verhungern lassen darf. Auch bei Bewußtlosen ist klar, daß mutmaßlich kein Mensch verhungern will.
Selbstbestimmungsrecht des Patienten betont
Ebenfalls neu in den Grundsätzen ist, daß das Selbstbestimmungsrecht des Patienten ausgesprochen betont wird. Der paternalisitsche Grundzug der früheren Richtlinien ist aufgehoben. Der Patient muß über seinen Zustand wahrheitsgemäß unterrichtet werden. Sein Wille ist entscheidend für den Übergang von lebensverlängernden zu palliativ-medizinischen Maßnahmen.
Eine wichige Rolle bei der Willensbestimmung eines nicht mehr aktuell zustimmungsfähigen Patienten spielen Patientenverfügungen, Betreuungsverfügungen und Vorsorgevollmachten. Eine Patientenverfügung ist eine Erklärung zur zukünftigen Behandlung. Sie ist in der Regel vor einer Erkrankung beziehungsweise vor dem Eintritt in den Sterbeprozeß verfaßt. In ihr erklärt der Patient zumeist, daß er in bestimmten, näher umrissenen Krankheitssituationen nicht mehr das Maximum an medizinisch-technischen Maßnahmen wünscht, wenn diese nur dazu dienen, sein ohnehin zu Ende gehendes Leben künstlich zu verlängern. Natürlich sind auch Erklärungen mit dem Wunsch nach Maximalbehandlung möglich.
Die teils heftigen Reaktionen nach der Verabschiedung der Grundsätze zeigen, wie sehr das Thema Sterbebegleitung von gesamtgesellschaftlichem Interesse ist. Erstaunlich ist der von verschiedenen Seiten geäußerte Ruf nach einer gesetzlichen Regelung der Sterbebegleitung. Der Übergang von kurativer zu palliativer Medizin kann nur individuell, vom Willen des Patienten bestimmt, durch Ärzte entschieden werden. Gesetzliche Regelungen können dabei nicht hilfreich sein, es sei denn man legt ex ante Behandlungsbegrenzungen fest. Im übrigen sind die Dinge, die einer gesetzlichen Regelung im Umfeld der Problematik Sterbebegleitung bedurften, wie aktive Sterbehilfe oder Betreuungsverfügungen, bereits durch den Gesetzgeber geklärt und von den Grundsätzen ausdrücklich beachtet worden.
Sehr viele Personen und Institutionen haben sich an der Diskussion der Grundsätze beteiligt. Ein umfassender Konsens zu dieser Thematik konnte nicht erreicht werden, nicht zuletzt, weil einige Positionen zu sehr polarisiert formuliert wurden. Allen Personen und Institutionen, die in Wort und Schrift an der Diskussion teilgenommen haben, sei hier ausdrücklich herzlich gedankt.
Prof. Dr. med. Eggert Beleites,
Jena
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