ArchivDeutsches Ärzteblatt PP12/2012Psychiatrie-Entgeltgesetz: Proteste gegen neues Abrechnungssystem

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Psychiatrie-Entgeltgesetz: Proteste gegen neues Abrechnungssystem

PP 11, Ausgabe Dezember 2012, Seite 542

Meißner, Marc

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Ab 2013 soll die Vergütung für stationäre psychiatrische Behandlungen umgestaltet werden. Doch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), Fachgesellschaften und Verbände lehnen den vorgeschlagenen Katalog ab: Er werde der Versorgungsrealität nicht gerecht.

Flächendeckende Ablehnung – Das Aktionsbündnis „Zeit für psychische Gesundheit“ überreichte mehr als 32 000 Unterschriften gegen den PEPP-Katalog. Foto: DGPPN
Flächendeckende Ablehnung – Das Aktionsbündnis „Zeit für psychische Gesundheit“ überreichte mehr als 32 000 Unterschriften gegen den PEPP-Katalog. Foto: DGPPN

Wenn ein Patient mit einer Blinddarmentzündung ins Krankenhaus kommt, ist der Ablauf weitgehend klar: Schon bei der Aufnahme kann man relativ genau abschätzen, wie lange sein Aufenthalt sein wird und wie viel er das Krankenhaus kosten wird. Bei psychischen Erkrankungen ist dies schwieriger: Wie lang ein Patient stationär behandelt werden muss, ist sehr individuell und kaum vorhersagbar. Diesen Umstand hat auch der Gesetzgeber erkannt, und bei der Einführung des DRG-Systems die psychiatrischen und psychosomatischen Bereiche von der reinen Fallpauschalenvergütung ausgeklammert. Für diese sollte ein „leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten“ entwickelt werden.

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Mit dem im Juli verabschiedeten Psychiatrie-Entgeltgesetz (PsychEntG) sollte es so weit sein: Es regelt im Detail, wann das neue Abrechnungssystem in Kraft treten soll und legt die Übergangsfristen fest (siehe Kasten). Schon zum 1. Januar 2013 sollten die sogenannten pauschalierenden Entgelte in der Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) eingeführt werden.

DKG lehnt neues Entgelt ab

Doch nachdem das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) im September das neue Vergütungssystem vorgestellt hatte, gab es heftige Kritik von Fachgesellschaften und Verbänden sowie von Patientenorganisationen. Anlass war die Art und Weise, wie die Vergütung berechnet werden soll. So sehen die PEPP zwar Tagespauschalen vor. Diese hängen jedoch zuerst von der Diagnose und dann erst von der Schwere der Erkrankung ab. Darüber hinaus ist vorgesehen, die Tagespauschalen nach einer festgelegten Behandlungszeit zu verringern. Auch dies lehnten die Fachgesellschaften ab, so dass schließlich die Deutsche Krankenhausgesellschaft dem PEPP-Katalog nicht zustimmte. Dabei drängt die Zeit, denn einigen sich DKG und GKV-Spitzenverband Bund nicht auf ein Abrechnungssystem bis zum Jahresende, müsste das Inkrafttreten des PsychEntG verschoben werden.

Damit das nicht passiert, hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) eine Verordnung auf den Weg gebracht, die eine Einführung des PEPP auch ohne Zustimmung der DKG ermöglicht. Am 19. November unterzeichnete Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Daniel Bahr die Ersatzvornahme und setzte damit den PEPP-Entgeltkatalog sowie die dazugehörigen Abrechnungsbestimmungen für 2013 in Kraft. Die Begründung des BMG: Dem PsychEntG zufolge können Krankenhäuser schon ab 2013 freiwillig die PEPP verwenden. Dies ist natürlich nur möglich, wenn der Entgeltkatalog auch eingeführt wird. Darüber hinaus weist das Ministerium darauf hin, dass es sich bei PEPP um ein lernendes System handele. Durch Anpassungen in der vierjährigen budgetneutralen Phase könnten Fehler noch beseitigt werden.

Dies sehen die Kritiker des PEPP anders. Kurzfristig gründeten sie ein Aktionsbündnis „Zeit für psychische Gesundheit“, dem sich unter anderem die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGGPN), der Arbeitskreis der Chefärztinnen und Chefärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland (ackpa) und Patientenorganisationen wie der Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker anschlossen. Am 12. November – als im BMG eine Anhörung zur Ersatzvornahme stattfand – übergab das Aktionsbündnis dem Ministerium mehr als 32 000 Unterschriften gegen die PEPP. Die Zahl der Unterschriften, die in nur 48 Stunden bei Betroffenen, Angehörigen und Klinikpersonal gesammelt worden seien, zeige, dass es hier nicht um Einzelmeinungen gehe, erklärte Prof. Dr. med. Peter Falkai, Präsident der DGPPN. „Das ist eine flächendeckende Ablehnung.“

Kritik an sinkenden Pauschalen

Die Kritik des Aktionsbündnisses richtet sich vor allem gegen die Degression der Vergütung: „Bei Depressionen zeigen beispielsweise die Daten des InEK, dass nach 18 Tagen die Kosten für die Klinik drastisch absinken“, erklärte Falkai. Dabei sei es Konsens, auch in der internationalen Literatur, dass eine Depression mindestens 30 Tage Behandlung benötige. Er betonte, es gebe keine Evidenz für ein Abnehmen der Kosten, wie es das InEK beschreibe: „Wir haben danach in unseren Kliniken gesucht, aber keine gefunden.“

„Eine solche Degression entspricht nicht der Versorgungsrealität“, stellte auch Prof. Dr. med. Karl H. Beine, Sprecher des ackpa, fest. Allerdings seien die vom InEK verwendeten Daten und Berechnungen zu intransparent, um die Schlussfolgerungen nachzuvollziehen. Er kritisiert darüber hinaus, dass das InEK sich nicht an den gesetzlichen Auftrag gehalten habe. „Die PEPP sind auf die Vergütungen von Einzelbehandlungen ausgerichtet und nicht auf eine personenbezogene sektorübergreifende Behandlung, wie sie psychisch Kranke benötigen.“

Dass die Diagnose das wichtigste Kriterium für die Vergütung einer psychiatrischen oder psychosomatischen Behandlung sein soll, lehnten die Mitglieder des Aktionsbündnis ebenfalls ab: „Die Kosten, die in einer psychiatrischen Klinik entstehen, können nicht einzelnen Diagnosen zugeordnet werden“, erklärte Falkai. Vielmehr hingen sie vom Schweregrad der Erkrankung ab. „Patienten, die schwer krank sind, beispielsweise wegen einer Depression oder Sucht, verursachen nicht wesentlich unterschiedliche Kosten.“ Zwar gebe es zu jeder Diagnose zwei Stufen für die Schweregrade. Dies würde dem Behandlungsalltag aber nicht gerecht werden, sagte der DGPPN-Präsident.

Prof. Dr. med. Renate Schepker, Zweite Vorsitzende der Bundesarbeitsgemeinschaft der leitenden Klinikärzte für Kinder und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie und auch Mitglied des Aktionsbündnisses, warnte davor, dass sich PEPP negativ auf die Versorgung von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen auswirkten: „In strukturschwachen Regionen, in denen es noch nicht genug Kinder- und Jugendlichen­psycho­therapeuten gibt, kann ein Krankenhaus diese Patienten nicht einfach entlassen, weil keine ambulante Anschlussbehandlung stattfinden kann.“ Aufgrund der Degression sei eine Klinik jedoch dazu gezwungen.

Rückendeckung erhält das BMG hingegen vonseiten der Psychologischen Psychotherapeuten: Prof. Dr. Rainer Richter, Präsident der Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK), unterstützte auf dem 21. Deutschen Psycho­therapeuten­tag das Vorgehen des Ministeriums: „Bei aller Kritik, die auch wir an einigen Teilen haben, begrüßen wir das Gesetz.“ Eine Ersatzvornahme durch das BMG hätte den Vorteil, dass die Einführung nicht weiter verzögert würde, betonte Richter.

Zwar teilt der BPtK-Präsident die Ansicht, dass die Diagnosen als Hauptkriterium für die Kosten unzureichend seien. „Es ist auch verwunderlich, dass das tatsächliche Leistungsgeschehen für die Vergütung nach PEPP kaum eine Rolle spielt“, fügte er hinzu. Das könne jedoch an einer unzureichenden Kodierung durch die Krankenhäuser liegen, die dem InEK die Daten für die Erarbeitung der PEPP geliefert hätten oder an Mängeln des zu kodierenden Leistungskatalogs. „Wir sind aber sicher, dass das System sich mit der Zeit noch anpassen wird“, meinte Richter. Ein zweijähriges Moratorium hält er für verfrüht: „Sinnvoll wäre dies erst 2016, wenn die Daten aus den ersten beiden Optionsjahren vorliegen.“

Moratorium nicht erst 2016

Die PEPP seien zwar als lernendes System konzipiert, „allerdings lernt es das Falsche“, monierte Schepker, deshalb müsse die Einführung verschoben werden. Auch Prof. Dr. med. Thomas Pollmächter, Vorsitzender der Bundesdirektorenkonferenz und ebenfalls Mitglied des Aktionsbündnisses, warnte davor, mit einem Moratorium zu warten. „Mit der Einführung des Systems werden Eckpunkte wie der Diagnosebezug und die Degression schon festgeschrieben. Auch wenn die PEPP noch nicht budgetrelevant sind, wird sich die Versorgungslandschaft schon entsprechend verändern.“ Sinnvolle Alternativen, wie eine Vergütung nach Tagespauschalen, könne man dann nicht mehr erproben.

Dr. rer. nat. Marc Meißner

Einführung des neuen Entgeltsystems

Am 1. Januar 2013 soll das neue Abrechnungssystem „pauschalierende Entgelte in der Psychiatrie und Psychosomatik“ (PEPP) eingeführt werden. Die ersten vier Jahre ist das PEPP jedoch für Krankenhäuser nicht budgetrelevant. Das heißt, erst ab 2017 beginnt eine fünfjährige Konvergenzphase, in der schrittweise von den jetzigen Budgets auf die PEPP-Vergütung umgestellt wird.

2013 und 2014 können Krankenhäuser entscheiden, ob sie ihre Leistungen nach PEPP abrechnen. Die Budgets bleiben davon unberührt, aber die schon teilnehmenden Krankenhäuser erhalten günstigere Konditionen beim Mehr- und Mindererlösausgleich.

Ab 2015 ist jede Einrichtung verpflichtet, die PEPP anzuwenden. Allerdings wirkt sich die Abrechnung immer noch nicht auf das Budget aus. Die vierjährige budgetneutrale Einführung soll genutzt werden, um die PEPP anzupassen, denn das Abrechnungssystem ist als lernendes System angelegt. Außerdem bietet die frühe Einführung den Krankenhäusern die Gelegenheit, bereits die PEPP zu erproben und die internen Abläufe darauf anzupassen.

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