Verschluckte Fremdkörper bei Erwachsenen

Hintergrund: Die Fremdkörperingestion ist ein häufiges Vorkommnis. Am häufigsten betroffen sind Kinder zwischen dem 6. Lebensmonat und dem 6. Lebensjahr. Bei Erwachsenen geschieht die Ingestion eines Fremdkörpers meistens bei der Nahrungsaufnahme und wird durch pathologische Veränderungen des Gastrointestinaltraktes begünstigt.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed.

Ergebnisse: Erwachsene verschlucken am häufigsten Fischgräten und Hühnerknochen. Das klinische Vorgehen wird von der Art des Ingestats, der subjektiven Beschwerden sowie des klinischen Befundes beeinflusst. In circa 80 % der Fälle kommt es zu einer problemlosen Passage des Ingestats. Eine endoskopische Intervention erfolgt in circa 20 % der Fälle. Operiert wird in weniger als 1 % der Fälle. Eine Notfall-Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) wird empfohlen bei: kompletter Okklusion des Ösophagus wegen der Gefahr der Aspiration und Drucknekrose, bei einem spitzen/scharfen Ingestat wegen der Gefahr der Perforation mit Mediastinitis/Peritonitis und bei Ingestion von Batterien wegen der Gefahr der Nekrosen und Fistelbildung. Eine dringliche ÖGD innerhalb von 12 bis 24 Stunden wird für nicht okkludierende ösophageale Fremdkörper und Magneten angeraten.

Schlussfolgerungen: Eine konservativ beobachtende Therapie ist in den meisten Fällen gerechtfertigt. Die Indikation zur ÖGD wird großzügig gestellt. Operiert wird bei Komplikationen.

Die Behandlung von Patienten mit verschluckten Fremdkörpern (FK) kommt regelmäßig in Praxis und Klinik vor. Dabei unterscheidet man die versehentliche Fremdkörperingestion von der intentionalen FK-Ingestion mit sekundärem Krankheitsgewinn. Darüber hinaus kann bei der Nahrungsaufnahme ein Bolus stecken bleiben und zum klinischen Bild einer Fremdkörperimpaktion im Ösophagus führen.

FK-Ingestionen kommen am häufigsten bei Kindern zwischen dem 6. Lebensmonat und dem 6. Lebensjahr vor (1, 2). Bei Erwachsenen werden Fremdkörperimpaktionen meist im Rahmen einer vorbestehenden Pathologie gesehen. Einer Arbeit von Sung et al. zufolge liegen folgende Ursachen der Impaktion zugrunde (3):

• Strikturen (circa 37 %)
• Malignome (circa 10 %)
• ösophageale Ringe (circa 6 %)
• Achalasie (circa 2 % der Fälle).

Die eosinophile Ösophagitis, die bei der reinen FK-Impaktion eher eine untergeordnete Rolle spielt, wird in bis zu 33 % der Fälle bei einer Bolusimpaktion beschrieben (4). Manchmal fehlt aber auch eine pathologische Prädisposition. Ferner werden FK-Ingestionen im fortgeschrittenen Alter, bei geistiger Retardierung und bei psychiatrischen Erkrankungen vermehrt berichtet (5). Die physiologischen und anatomischen Engstellen des Magen-Darm-Trakts erschweren die Passage des Ingestats und dienen als Prädilektionsstellen für eine Fremdkörperimpaktion (1, 5).

Angaben zur Häufigkeit verschluckter Fremdkörper variieren laut Datenlage stark. Von Erwachsenen am häufigsten verschluckt werden (3, 6, 7):

• Fischgräten (9–45 %)
• Knochen (8–40 %)
• Zahnprothesen (4–18 %).

Für die Bolusimpaktion als eigene Unterentität wird eine jährliche Prävalenz von 13 in 100 000 von Longstreth et al. angegeben (8).

Sofern es nicht zu einer Okklusion oder anderweitiger Komplikation kommt, müssen die klinischen Zeichen nicht dramatisch sein, sie können auch fehlen. Die meisten Patienten stellen sich unter anderem mit Fremdkörpergefühl, Schluckbeschwerden, Brust- und Bauchschmerzen oder Erbrechen vor (6).

In circa 80 % der Fälle wird der FK ohne weiteres abgesetzt. In rund 20 % der Fälle ist eine endoskopische Intervention indiziert. Eine chirurgische Intervention ist in weniger als 1 % der Fälle angezeigt (1, 3, 5–7, 9). Trotz des überwiegend benignen natürlichen Verlaufs geht die Fremdkörperingestion mit einer erhöhten Morbidität einher. Allein in den USA wird von circa 1 500 Todesfällen jährlich berichtet (10).

Das Ziel dieser Arbeit ist es, einen Diagnostik- und Therapiealgorithmus für die Evaluation und Behandlung einer FK-Ingestion im Magen-Darm-Trakt bei Erwachsenen darzustellen. Zum Umgang mit ingestierten Fremdkörpern in Atemwegen und bei Kindern sei auf die Arbeiten aus der HNO und Pädiatrie verwiesen (11, 12) .

Methode

Zur Erstellung dieser Übersicht wurde eine selektive Literaturrecherche in der Datenbank PubMed durchgeführt (letzter Zugriff: 22. 09. 2012). Mit dem Suchbegriff „foreign body ingestion AND adult NOT child NOT case report“ wurden für den Zeitraum von 1970–2012 insgesamt 135 Treffer erzielt. Sucheingrenzungen auf Publikationen in englischer Sprache reduzierte das Trefferergebnis auf 55 Artikel.

Nach Ausschluss von Arbeiten zu intentionaler Fremdkörperingestion und Studien mit weniger als 10 Patienten blieben 24 Publikationen übrig. Mit der gleichen Einstellung in PubMed konnten unter Verwendung der Suchbegriffe „ingested foreign bodies“ und „food bolus impaction“ jeweils 15 beziehungsweise 18 weitere Publikationen selektiert werden. Genauso ließen sich 16 Arbeiten über das „Bodypacking-Syndrom“ herausfiltern.

Wegen fehlender Daten aus randomisierten Studien handelt es sich bei den zugrunde gelegten Arbeiten ausschließlich um retrospektive Publikationen, Reviews und Empfehlungen von Fachgesellschaften.

Einteilung der Fremdkörper

Eine Einteilung des Ingestats nach Material, Größe, oberflächlicher Beschaffenheit und chemischer Zusammensetzung erscheint sinnvoll, weil durch die Eigenschaften des Ingestats die Dringlichkeit einer Intervention mitdeterminiert wird (1, 5, 13). Die Passage des Duodenums hängt sowohl vom Durchmesser als auch von der Länge des Ingestats ab. Eine Länge > 6 cm sowie ein Durchmesser > 2,5 cm erschweren die Duodenalpassage (9, 14). Nach Autorenmeinung ist eine weitere Einteilung ingestierter FK nach Röntgendichtigkeit ebenfalls sinnvoll. Im Kasten wurden die FK systematisch eingeteilt um im Folgenden darauf aufbauend einen Diagnostik- und Therapiealgorithmus entwickeln zu können.

Kasten

Einteilung von Fremdkörpern

Diagnostik

In der Regel sucht der Patient nach FK-Ingestion die Praxis/Klinik auf und liefert im Rahmen der Anamnese Informationen über das Ingestat. Ferner kann der Patient auf eine mögliche Lokalisation des Ingestats hinweisen (15). Diese stimmt allerdings laut einer Arbeit von Connolly et al. nicht immer mit der tatsächlichen Lokalisation des Fremdkörpers überein (16). Somit darf die körperliche Untersuchung nicht nur auf den Bereich der Beschwerden beschränkt sein. In einigen Fällen wird die Diagnose einer FK-Ingestion erst im späteren Verlauf, das heißt Tage oder Monate nach Ingestion, gestellt (e1).

Die Diagnose einer FK-Ingestion wird überwiegend auf Basis der Krankengeschichte gestellt. Demnach entscheidet man anhand der Information, die man über das Ingestat, die subjektiven Beschwerden und den klinischen Befund bekommt, über die Art der Diagnosesicherung und den Umfang und die Dringlichkeit einer eventuellen Intervention (1, 5, 6, 9, e2).

Eine Röntgenuntersuchung der betroffenen Körperregion gegebenenfalls in zwei Ebenen wird von vielen Autoren als initiales Screening empfohlen (e3, e4). So konnte die Arbeitsgruppe von Mosca et al. einen positiven Befund bei 144 von 414 Patienten mit ingestierten FK anhand von Röntgenübersichtsaufnahmen nachweisen (17). Solche Aufnahmen ermöglichen es nicht nur, Informationen über die Lokalisation des Ingestats zu gewinnen, sondern meistens auch über die Konfiguration, die Anzahl und die Größe der FK, und weisen unter Umständen auf komplizierte Verläufe mit Perforation zum Beispiel durch ein Pneumoperitoneum oder Pneumomediastinum hin (Abbildung 1).

Abbildung 1

Röntgenübersicht des Abdomens mit einem Fremdkörper (ein Löffel) im linken Unterbauch.

Die Autoren unterstützen dieses Vorgehen, wenn ein röntgendichter FK vermutet wird. Die Bildgebung im Rahmen der diagnostischen Abklärung dient nach Autorenmeinung nicht nur der Diagnosesicherung sondern auch der Befunddokumentation.

Für nichtröntgendichte und einige röntgendichte FK reicht die native Röntgenuntersuchung meistens nicht zum Ausschluss einer FK-Ingestion aus. So konnten Ngan und Kollegen eine Sensitivität von lediglich 32 % und eine Spezifität von 91 % für ingestierte Fischgräten in nativen Röntgenbildern von 354 Patienten zeigen (18). Obwohl kleine FK wie Fischgräten und Hühnerknochen genügend Dichte zur Darstellung in der Röntgenübersicht besitzen, werden sie durch Flüssigkeit und Weichteilmasse maskiert (19, 20). Solche FK lassen sich – wie in der Arbeit von Coulier et al. – hervorragend mittels Computertomographie (CT) darstellen (20). Mit einer Sensitivität von 100 % und einer Spezifität von 91 % spielt die CT eine wesentliche Rolle in der Diagnostik der FK-Ingestion (21).

Die Anwendung von Kontrastmitteln im Rahmen der radiologischen Diagnostik wird von einigen Autoren wegen der Gefahr der Aspiration, der verminderten Beurteilbarkeit der Mukosa und gegebenenfalls der Maskierung des Ingestats nicht empfohlen (1, 5, 9).

Die Nutzung von Ultraschall in der FK-Diagnostik scheint nicht verbreitet zu sein. Dies wird durch die limitierte Anzahl veröffentlichter Fallberichte bestätigt (22). Die größte Serie in der erwachsenen Kohorte wurde von Coulier mit lediglich 6 Patienten im Jahre 1997 publiziert (23). Auch dies zeigt, wie selten der Ultraschall zur Abklärung einer FK-Ingestion eingesetzt wird.

Der Einsatz von Metalldetektoren in der Diagnose verschluckter FK wurde von einigen Autoren ebenfalls beschrieben (24, 25). Einer Arbeit von Sacchetti et al. zufolge hat der Metalldetektor eine Sensitivität von 94 % und eine Spezifizität von 100 % für metallische FK (25). Diese Methode ist preisgünstig, kann beliebig wiederholt werden und ist ohne Strahlenbelastung. Obwohl Metalldetektoren vorwiegend bei Kindern verwendet werden, empfehlen Ryan und Kollegen eine großzügige Nutzung dieses einfachen diagnostischen Instrumentes auch bei Erwachsenen (24). Nach der Auffassung der Autoren liefert dieses Verfahren keine fassbare Information und wird im klinischen Alltag bei Erwachsenen kaum angewendet.

Wichtig ist, dass die bildgebende Diagnostik möglichst kurz vor einer geplanten Intervention eingesetzt wird, da sich die Position des Ingestats im Weiteren noch wesentlich verändern kann.

Therapie

Der natürliche Verlauf nach Fremdkörperingestion ist in circa 80 % der Fälle asymptomatisch mit problemloser Passage des Ingestats. Eine endoskopische Intervention ist in circa 20 % der Fälle indiziert. Operiert werden muss in weniger als 1 % der Fälle (1, 2, 5, 9, 13, 15, 17, 18, 26).

Konservative Behandlung

Die Mehrzahl aller ingestierten FK passieren den Gastrointestinaltrakt (GIT) problemlos. Somit lässt sich in den meisten Fällen eine konservative beobachtende Therapie rechtfertigen. Diese ist die Therapie der Wahl bei stumpfen, kurzen (< 6 cm) und schmalen (< 2,5 cm Durchmesser) FK vor allem nach Passage des Pylorus (13–15). Ein spontaner Abgang ist meistens in 4–6 Tagen zu erwarten. Seltener kann diese bis zu 4 Wochen dauern (1, 5, 9). Bis zum sicheren Abgang des FK sollte der Stuhl ständig beobachtet werden. Eine Änderung des Essverhaltens ist in dieser Zeit nicht notwendig. Bei fehlender Passage wird bei asymptomatischen Patienten wöchentlich eine ambulante Röntgenkontrolle zur Dokumentation der Lokationsänderung des FK empfohlen (1, 5, 9, 13).

Eine medikamentöse Behandlung bei ösophagealer Nahrungsbolusimpaktion wird von einigen Autoren beschrieben (27, 28). Wegen seiner erschlaffenden Wirkung auf die glatte Muskulatur wird Glucagon zur Behandlung von Nahrungsbolusimpaktion im Ösophagus eingesetzt (27, 28). Die Erweiterung dieses Glucagoneffektes auf die Behandlung von verschluckten FK im oberen GIT erscheint sinnvoll, die Wirksamkeit ist bislang aber nicht erwiesen. Ebenfalls bleibt fraglich, ob sich ein ähnlicher Effekt mit Buscopan erzielen lässt.

Endoskopische Intervention

Bei knapp jedem fünften ingestierten FK wird eine endoskopische Intervention notwendig. Dabei muss meist durch eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) ein FK im oberen Verdauungstrakt entfernt werden (1, 2, 5–7, 9, 13–15, 17, 18). Das Verfahren ist sehr weit verbreitet und fast überall zugänglich.

Ginsberg und Ciriza et al. empfehlen eine Laryngoskopie bei akuter Dysphagie und passender Anamnese (5, 29). Sollte sich der Fremdkörper an einer Stelle befinden, die durch die Laryngoskopie erreichbar ist, kann er möglicherweise relativ komplikationslos zeitgleich mit der Untersuchung geborgen werden. Sofern der Fremdkörper nicht gesehen wird, aber eine akute Dysphagie vorliegt, muss eine Impaktion im Ösophagus ausgeschlossen werden (5). Ein Fremdkörpergefühl mit Dysphagie kann auch noch mehrere Stunden nach Abgang eines FK vorliegen und so eine FK-Impaktion vortäuschen. Da eine Unterscheidung klinisch nicht möglich ist, ist eine ÖGD notfallbedingt indiziert. Hierbei dient die ÖGD sowohl der Diagnosesicherung beziehungsweise dem Ausschluss einer FK-Ingestion als auch der gleichzeitigen Therapie bei positivem Befund.

Die Indikation zur ÖGD wird laut aktueller Datenlage sehr großzügig gestellt (2, 3, 14, 17, 18, 26). In einer Arbeit von Zhang et al. wurde das Gesamtkollektiv von 561 Patienten, die sich nach FK-Ingestion vorstellten, der ÖGD zugeführt (26). Die Dringlichkeit der Endoskopie hängt von dem Risiko der Aspiration bei kompletter Okklusion des Ösophagus und vom Risiko der Perforation durch den FK, sowie der Gefahr des Steckenbleibens des FKs ab (Tabelle). Entsprechend ist eine Notfall-ÖGD bei der kompletten Okklusion des Ösophagus mit der Entstehung eines Speichelsees angezeigt (1, 8) (Abbildung 2a). Dies gilt auch für die Ingestion von spitzen Gegenständen, die durch eine Perforation des GIT zu Komplikationen (Mediastinitis/Peritonitis) führen können (5, 9, 13, 17) (Abbildung 2b). Die Autoren dieser Studien (5, 9, 13, 17) empfehlen ebenfalls eine Notfall-ÖGD bei Ingestion von Batterien, da diese alkalische Substanzen und toxische Metalle wie Quecksilber enthalten. Hierbei kann es bedingt durch den Druck auf die Mukosa (Drucknekrose) und/oder durch die Freisetzung von alkalischen Substanzen zu Nekrosen (Liquifikationsnekrose), Fistelbildungen und gegebenenfalls zu einer Quecksilbervergiftung kommen (30). Diese Patienten sollten stationär aufgenommen werden.

Abbildung 2

Endoskopische und intraoperative Diagnosesicherung mit gleichzeitiger Behandlung nach Fremdkörperingestion

Tabelle

Indikation zur Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) und Empfehlung zur unmittelbaren Weiterbehandlung

Wenn ein Fremdkörper nicht zwingend entfernt werden muss, wie zum Beispiel bei einer Nahrungsbolusimpaktion im Ösophagus, kann er auch durch milden Druck in den Magen vorgeschoben werden (31). Bei Impaktionen im mittleren Ösophagusdrittel ist das Risiko einer Perforation aufgrund der relativ engen Cardia besonders groß. Eine Fremdkörperimpaktion im Ösophagus über einen Zeitraum von 12–24 Stunden ist auf jeden Fall zu verhindern (9).

Für die übrigen ösophagealen FK und nicht komplett okkludierende Nahrungsmittelboli besteht die Indikation zur dringlichen ÖGD. Dies gilt auch für lange (> 6 cm) FK (15). (Abbildung 2c) Bei der Ingestion von Magneten besteht nicht nur die Gefahr der Darmobstruktion sondern auch die Gefahr der Perforation und Fistelbildung bedingt durch die Anziehung zwischen den individuellen einzelnen Magneten (oder zwischen dem Magneten und mitverschluckten metallischen FK) (e5). Eine stationäre Beobachtung wird in diesem Fall empfohlen.

Die Bergung eines FK mittels Koloskopie scheint nach derzeit verfügbaren Daten nicht sehr verbreitet zu sein. Nach Überwindung der Bauhinschen Klappe wird der FK meistens komplikationslos abgesetzt. Bei schwieriger Passage empfiehlt sich ein koloskopischer Bergungsversuch wie in dem Bericht von Chung et al. (32).

Chirurgische Behandlung

Eine chirurgische Intervention wird in weniger als 1 % der Fälle notwendig. Mit der Weiterentwicklung endoskopischer Techniken wird zunehmend die chirurgische Therapie zurückgedrängt. Die absolute Indikation zur Operation ist lediglich bei der Perforation gegeben. Relative Indikationen für die Chirurgie der Fremdkörperingestion sind bei endoskopisch nicht beherrschbaren Komplikationen beziehungsweise nach frustran verlaufenden endoskopischen Bergeversuchen gegeben (33). Eine chirurgische Konsultation wird bei unveränderter FK-Lokalisation im distalen Duodenum für mehr als eine Woche von vielen Autoren empfohlen (1, 5, 9, 13). In der Ära der minimal-invasiven Chirurgie wird womöglich eine laparoskopische Operation angestrebt (Abbildung 2d) (e1).

Bodypacking

Der Begriff „Bodypacking“ beschreibt das Schmuggeln von Drogen im Gastrointestinaltrakt. Hierbei werden mehrere Päckchen mit 5 bis 10 g der zu schmuggelnden Droge, vorzugsweise Kokain und Heroin, verschluckt (34). Die Inzidenz des Bodypackings variiert stark je nach Ort des Geschehens. Die Arbeitsgruppe um de Bakker aus Amsterdam berichtet zum Beispiel von 143 Fällen in 5 Jahren, wohingegen innerhalb von 7 Monaten in New York allein 193 Fälle dokumentiert sind (35, 36). Über 90 % der Bodypacker bleiben asymptomatisch. In knapp 10 % der Fälle muss operiert werden (35).

Der asymptomatische Bodypacker wird in der Regel von der Polizei eingeliefert. Nach entsprechender Anamnese und körperlicher Untersuchung erfolgt eine Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomens als Screening (37). In der Arbeit von Gsell et al. wurden alle Bodypacker im Krankenhaus aufgenommen und in einem speziell für die Unterbringung von Bodypackern angefertigten Zimmer untergebracht (37). In einigen Fällen lässt sich die Diagnose erst durch eine Computertomographie erzwingen (37). Die Untersuchung des Urins ist wegen der eher schlechten Sensitivität von knapp 35 % im Allgemeinen nicht zu empfehlen (38).

Bodypacker sollten konservativ behandelt werden. Wegen der Gefahr der Päckchenperforation mit folgender Intoxikation sollte man von der endoskopischen Bergung absehen (1, 5, 9, 15, 34, 39). Die Verabreichung von Abführmittel wird von der Schweizer Arbeitsgruppe empfohlen. Hiermit lässt sich die Passage der Drogenpäckchen (innerhalb von 0–9 Tagen) beschleunigen (37). Da nicht jedes Krankenhaus über ein speziell für die Unterbringung eines Bodypackers vorgesehenes Zimmer verfügt, empfehlen die Autoren die Unterbringung eines Bodypackers in einem Überwachungszimmer mit Toilettenstuhl. Somit lassen sich sowohl die Passage der Päckchen als auch Veränderungen der Vitalparameter als Zeichen einer Intoxikation zeitnah feststellen. Bei einer Versagerquote von lediglich 2–5 % ist ein konservatives Vorgehen bei asymptomatischen Bodypacker immer anzustreben (39).

Symptomatische Bodypacker fallen entweder durch Zeichen der Intoxikation oder der Darmobstruktion auf (34, 35, 39). Bei Zeichen der Intoxikation muss von einer Päckchenruptur ausgegangen werden. Die Letalitätsdosis für Kokain wird mit 1–3 g angegeben (35). Somit besteht die Indikation zur Notfall-Laparotomie nach Kreislaufstabilisation. Die Mortalität in diesem Zusammenhang hat sich über die Jahre drastisch verändert. Wetli und Mittlemann meldeten eine alarmierende Sterblichkeit von über 50 % in den 1980er Jahren (40) im Vergleich zu der 2-prozentigen Mortalität die von de Bakker et al. im Jahr 2012 publiziert wurde (35). Dieser deutliche Rückgang der Mortalität lässt sich unter anderem durch eine Verbesserung der Verpackung erklären.

Grafik

Diagnostik- und Behandlungsalgorithmus bei Fremdkörperingestion

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 6. 5. 2012, revidierte Fassung angenommen: 4. 10. 2012

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Peter Ambe
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie
Heinrich-Heine-Universitätsklinikum Düsseldorf
Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf

Zitierweise
Ambe P, Weber SA, Schauer M, Knoefel WT: Swallowed foreign bodies in adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(50): 869−75.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0869

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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