ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2012Verschreibungsverhalten bei Harnwegsinfekten
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Harnwegsinfektionen (HWI) zählen zu den häufigsten bakteriellen Infektionen im ambulanten Bereich und sind deswegen für einen Großteil der ambulanten Antibiotikaverschreibungen verantwortlich. Der gesamte Antibiotikaverbrauch in der Bevölkerung bestimmt unter anderem das Antibiotikaresistenzniveau. Somit kann eine Beeinflussung des Antibiotika-Verordnungsverhaltens signifikante Auswirkungen auf die Antibiotika-Resistenzraten in der Gemeinschaft haben.

In der vorliegenden nationalen Querschnitterhebung von Velasco et al. (1) bei 1 810 niedergelassenen Ärzten aus dem Jahre 2008 zeigte sich, dass bei 715/1 810 (39,5 %) der befragten Ärzte unkomplizierte HWI der häufigste Grund für eine Antibiotikaverschreibung war. 65 % der Ärzte, die geantwortet haben waren Allgemeinmediziner, 21 % Gynäkologen. Weitere Ziele der Befragung waren:

  • das Antibiotikaverordnungsverhalten der Ärzte zu untersuchen
  • die individuellen Kenntnisse über Antibiotika, Antibiotikaresistenz und Eigenheiten der Antibiotikatherapie zu evaluieren.

Hohe Verschreibungszahlen

Ein hoher Anteil der Befragten gab an, dass sie täglich (61 %) oder wöchentlich (91 %) Antibiotika verordnen. Das reflektiert die Bedeutung der ambulanten Medizin im Gesamtantibiotikaverbrauch. Im Jahr 2008 hat die Mehrheit, 61 %, Cotrimoxazol empirisch zur Therapie unkomplizierter HWI verschrieben, gefolgt von 21 % der Ärzte, die Fluorchinolone verordneten. In weit geringerem Ausmaß wurden Penicilline, etwa 5 %, Cephalosporine 3 %, Tetrazykline 2 % und Makrolide 1 % verordnet. Die Autoren haben weiterhin herausgearbeitet, dass folgende Gruppen häufiger Fluorchinolone verordnen:

  • Ärzte aus den neuen Bundesländern
  • Ärzte, die häufiger eine empirische Therapie auf eine gezielte Therapie umstellen
  • Ärzte, die Patienten Unannehmlichkeiten ersparen wollen.

Interessant ist der Aspekt, dass eine mikrobiologische Urinuntersuchung vor Beginn der Antibiotikatherapie das Verordnungsverhalten auch bei der unkomplizierten Zystitis geringfügig beeinflussen kann. Bisher ging man davon aus, dass eine Empfindlichkeitstestung bei dieser Infektionsentität in der Regel keine Änderung der Antibiotikaverschreibung nach sich zieht. Grund dafür war, dass die antibiotische Therapie der unkomplizierten Zystitis zumindest mit den Antibiotikasubstanzen der Fluorchinolone oder Cotrimoxazol eine Kurzzeittherapie von etwa drei Tagen darstellt, und diese Therapie in der Regel beendet ist, bevor der Nachweis der Antibiotikaresistenzlage der Bakterien vorliegt.

Epidemiologische Nebenwirkungen

Der Stichprobenzeitraum der Studie von Velasco und Koautoren lag etwa zwei Jahre vor den aktuellen Publikationen der nationalen und internationalen Leitlinien zur Therapie der unkomplizierten HWI. Damals existierten bereits wichtige Publikationen zur Veränderung der Antibiotikaresistenz bei unkomplizierten HWI (24), diese damals frischen Daten waren jedoch zu dem damaligen Zeitpunkt noch nicht in Leitlinien eingegangen. Vielmehr war zu diesem Zeitpunkt noch eine aus dem Jahre 1999 stammende nordamerikanische Leitlinie gültig (5), die damals aufgrund der zunehmenden Resistenz von E. coli gegenüber Trimethoprim/Cotrimoxazol bei unkomplizierten HWI eine Therapie mit Fluorchinolonen alternativ empfahl (5). Zunehmende Antibiotika-Resistenzraten von Erregern unkomplizierter HWI gegenüber Trimethoprim/Cotrimoxazol und Fluorchinolonen der letzten Jahre unterstrichen die Notwendigkeit der Neubewertung der Therapieempfehlungen bei unkomplizierten HWI. Heute wird der Erkenntnis mehr Bedeutung zugemessen, dass Breitspektrum-Antibiotika wie Fluorchinolone oder Cephalosporine eher epidemiologische Nebenwirkungen, im Sinne der Selektion resistenter Erreger, verursachen, als Antibiotikasubstanzen mit engerem Wirkprofil. Daher wurden diese Aspekte auch in der interdisziplinären S3-Leitlinie zur Therapie der unkomplizierten HWI aufgegriffen und in dementsprechende Therapie-Empfehlungen eingearbeitet (6):

  • Trimethoprim/Cotrimoxazol und Fluorchinolone werden derzeit nicht mehr als Mittel der ersten Wahl für die empirische Therapie der akuten unkomplizierten Zystitis empfohlen,
  • An erster Stelle stehen jetzt: Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin oder Pivmecillinam (nicht in Deutschland gelistet).

In Gegenden mit einer Reistenzlage von Trimethoprim/Cotrimoxazol bei E. coli unter 20 % ist auch Trimethoprim/Cotrimoxazol nach wie vor Mittel der First-Line-Therapie. Diese Leitlinien-Empfehlungen finden sich gleichermaßen auch in internationalen Leitlinien, wie der der Infectious Diseases Society of America (IDSA)/European Society for Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) (7) und der der European Association of Urology (EAU)/European Section of Infection in Urology (ESIU) (8).

Implementierung von Leitlinien messen

Die Studie von Velasco et al. (1) ist somit ein wichtiger Beitrag, das Verordnungsverhalten von Antibiotika bei der häufigen Diagnose einer unkomplizierten HWI bei niedergelassenen Ärzten zu untersuchen. Die S3-Leitlinienempfehlungen (11) wurden 2010 und 2011 mehrfach auf nationaler und internationaler Ebene publiziert (611), um ihre Implementierung zu fördern. Der Implementierungserfolg kann aber nur durch Erhebungen wie der von Velasco et al. (1) gemessen werden. Solche Erhebungen sind wichtig, weil sie nicht nur den Erfolg, sondern auch mögliche Schwachstellen oder Hinderungsgründe einer Implementierung von Leitlinienempfehlungen aufdecken können. Eine vergleichbare Studie sollte deswegen zeitnah wiederholt werden, weil sie Veränderungen im Verordnungsverhalten aufgrund der neuen Leitlinienempfehlungen bemessen und ihre Implementierung gegebenenfalls befördern könnte.

Interessenkonflikt
Prof. Wagenlehner erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von Astellas, AstraZeneca, Cernelle, OM-Pharma, Lilly, Pierre Fabre und Rosen-Pharma. Honorare für Vorträge bekam er von AstraZeneca, OM-Pharma, Pierre Fabre und Rosen Pharma. Er erhielt Honorare für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien von Astellas, AstraZeneca, Calixa, Cerexa, Cernelle, Cubist, GSK, Merlion, OM-Pharma, Janssen-Cilag, Johnson & Johnson, Lilly Pharma, Pharmacia, Pierre-Fabre, Rosen Pharma, Sanofi-Aventis, Strathmann, Zambon, Serag-Wiessner.

Prof. Naber erhielt Honorare für Beratertätigkeiten und Honorare für eine Autorenschaft im Rahmen einer Publikation, bei der Bezug zum Thema besteht von Bionorica, OM-Pharma, Vifor, Pierre Fabre, Zambon, Angelini, Rosen Pharma und Daiichi Sankyo. Er bekam Honorare für Gutachtertätigkeiten von Bionorica, OM-Pharma, Vifor, Pierre Fabre und Rosen Pharma. Erstattung für Teilnahmegebühren für Fortbildungsveranstaltungen, Reise- und Übernachtungskosten und Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen erhielt er von Bionorica, OM-Pharma, Vifor, Pierre Fabre, Zambon, Rosen Pharma und Daiichi Sankyo. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien und ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben erhielt er Gelder von Bionorica, OM-Pharma, Vifor, Pierre Fabre, Zambon und Rosen Pharma.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Florian M. E. Wagenlehner
Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Gießen
Justus-Liebig-Universität Gießen
Rudolf-Buchheim-Straße 7
35385 Gießen
Wagenlehner@aol.com

Englische Überschrift: Prescribing Behavior in Urinary Tract Infection—Inadequate Implementation of Guidelines in Clinical Practice.

Zitierweise
Wagenlehner FME, Naber KG: Prescribing behavior in urinary tract infection—inadequate implementation of guidelines in clinical practice.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(50): 876−7. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0876

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Velasco E, Noll I, Espelage W, Ziegelmann A, Krause G, Eckmanns T: A survey of outpatient antibiotic prescribing for cystitis. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(50): 878−84. VOLLTEXT
2.
Kahlmeter G: An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 69–76. CrossRef MEDLINE
3.
Kahlmeter G: Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in uncomplicated cystitis in Europe. The ECO.SENS study. Int J Antimicrob Agents 2003; 22 Suppl 2: 49–52. CrossRef MEDLINE
4.
Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T: Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol 2008; 54: 1164–75. CrossRef MEDLINE
5.
Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE: Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999; 29: 745–58. CrossRef MEDLINE
6.
Wagenlehner FM, Hoyme U, Kaase M, Funfstuck R, Naber KG, Schmiemann G: Uncomplicated urinary tract infections. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(24): 415–23. VOLLTEXT
7.
Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al.: International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52: e103–20. CrossRef MEDLINE
8.
Grabe M BM, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, et al.: Guidelines on urological infections. In: EAU (ed.): European Association of Urology Guidelines. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology 2012: 15–9.
9.
Wagenlehner FME, Schmiemann G, Hoyme U, et al.: National S3 guideline on uncomplicated urinary tract infection: recommendations for treatment and management of uncomplicated community-acquired bacterial urinary tract infections in adult patients. Urologe A 2011; 50: 153–69. CrossRef MEDLINE
10.
Wagenlehner FME, Vahlensieck W, Naber KG: New S3 guidelines „uncomplicated urinary tract infections“. Urologe A 2011; 50: 151–2. CrossRef MEDLINE
11.
Wagenlehner FME, Schmiemann G, Hoyme U, et al.: S3-Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Nieren- und Hochdruckkrankheiten 2011; 40: 2–20.
Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie, Justus-Liebig-Universität, Gießen:
Prof. Dr. med. Wagenlehner
Straubing: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Naber
1. Velasco E, Noll I, Espelage W, Ziegelmann A, Krause G, Eckmanns T: A survey of outpatient antibiotic prescribing for cystitis. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(50): 878−84. VOLLTEXT
2. Kahlmeter G: An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 69–76. CrossRef MEDLINE
3. Kahlmeter G: Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in uncomplicated cystitis in Europe. The ECO.SENS study. Int J Antimicrob Agents 2003; 22 Suppl 2: 49–52. CrossRef MEDLINE
4. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T: Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol 2008; 54: 1164–75. CrossRef MEDLINE
5. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE: Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999; 29: 745–58. CrossRef MEDLINE
6. Wagenlehner FM, Hoyme U, Kaase M, Funfstuck R, Naber KG, Schmiemann G: Uncomplicated urinary tract infections. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(24): 415–23. VOLLTEXT
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8. Grabe M BM, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, et al.: Guidelines on urological infections. In: EAU (ed.): European Association of Urology Guidelines. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology 2012: 15–9.
9. Wagenlehner FME, Schmiemann G, Hoyme U, et al.: National S3 guideline on uncomplicated urinary tract infection: recommendations for treatment and management of uncomplicated community-acquired bacterial urinary tract infections in adult patients. Urologe A 2011; 50: 153–69. CrossRef MEDLINE
10. Wagenlehner FME, Vahlensieck W, Naber KG: New S3 guidelines „uncomplicated urinary tract infections“. Urologe A 2011; 50: 151–2. CrossRef MEDLINE
11. Wagenlehner FME, Schmiemann G, Hoyme U, et al.: S3-Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Nieren- und Hochdruckkrankheiten 2011; 40: 2–20.

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