ArchivDeutsches Ärzteblatt PP1/2013Psychotherapeutische Versorgung: Bipolare Störungen: Barrieren im Kopf der Therapeuten

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Psychotherapeutische Versorgung: Bipolare Störungen: Barrieren im Kopf der Therapeuten

PP 12, Ausgabe Januar 2013, Seite 7

Bühring, Petra

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Patienten mit bipolaren Störungen tauchen bei niedergelassenen Psychotherapeuten kaum auf. Dabei profitieren sie durchaus von Psychotherapie. Eine multimodale, interdisziplinär vernetzte Versorgung birgt Vorteile für alle.

Foto: Fotolia/Benjamin Haas
Foto: Fotolia/Benjamin Haas

Lieber Matz, dein Papa hat ’ne Meise“: Mutig und anrührend erzählt Sebastian Schlösser in den „Briefen über die Zeit in der Psychiatrie“ seinem kleinen Sohn, was die Krankheit mit ihm gemacht hat. Er gilt als Shootingstar, mit 27 wird er Theaterregisseur am Hamburger Schauspielhaus. Doch der Höhenflug endet abrupt. In den manischen Phasen ist Schlösser größenwahnsinnig, arbeitet Tag und Nacht und ist durch nichts zu bremsen. In den depressiven Phasen ist er so in sich gefangen, dass er nichts mehr fühlt und an Selbsttötung denkt. Schließlich bricht er zusammen und wird mit der Diagnose „manisch-depressiv“ in die Psychiatrie eingeliefert (1).

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Mit einer Lesung aus diesem Buch beginnt das letzte Symposium in 2012 aus der Veranstaltungsreihe „Gute Praxis psychotherapeutische Versorgung“, die die Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK) mit zunehmendem Erfolg veranstaltet. Prof. Dr. Martin Hautzinger, Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität Tübingen, wies in seinem Vortrag darauf hin, dass Psychotherapie – als Ergänzung zur medikamentösen Behandlung – ihren Schwerpunkt nicht in der akuten manischen Episode hat. Wohl aber, wie die aktuelle S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der bipolaren Störung vorsieht (2), zur Behandlung akuter depressiver Episoden angeboten werden sollte.

Empirische Belege liegen für Kognitive Verhaltenstherapie (KVT), Familienfokussierte Therapie (FFT) und Interpersonelle Soziale Rhythmustherapie (IPSRT) vor. Außerdem sollte zur rezidiv-prophylaktischen Behandlung eine interaktive Gruppen- oder Einzeltherapie durchgeführt werden. Belege gibt es hier für KVT und die Psychoedukative Therapie, weniger klare für FFT und IPSRT.

Patienten motivieren

In einer Psychotherapie sollten die Patienten zunächst motiviert und darüber informiert werden, was ihnen eine Behandlung bringe und wie die Medikamente wirkten, erläuterte Hautzinger. Es folgten eine Verhaltens- und Problemanalyse und der Aufbau eines „Frühwarnsystems“, um Stimmungsveränderungen selbst wahrzunehmen: „Die meisten Patienten mit bipolaren Störungen wissen nicht, was ,normales‘ Verhalten ist.“ Dem Patienten müsse zudem bewusst gemacht werden, wie wichtig ein stabiler Schlaf-Wach-Rhythmus und sozialer Lebensrhythmus bei ihrer Erkrankung seien, denn „Schlafunterbrechungen können zu manischen Episoden führen“. Auch Alkohol- und Drogenmissbrauch, Stress sowie Non-Compliance bei der Medikamenteneinnahme bedingten einen ungünstigen Verlauf der Erkrankung. Ganz wichtig sei bei der Behandlung ebenfalls „das Zusammenwirken von Patient, Angehörigen, Arzt und Psychotherapeut“, sagte Hautzinger.

Wie wichtig für Psychologische Psychotherapeuten (PP), die Patienten mit bipolaren Störungen behandeln, die Kooperation mit Psychiatern und Krankenhausärzten ist, darauf wies auch Monika Konitzer vom Vorstand der BPtK hin. Eine verstärkte Vernetzung oder auch Einbindung von PP in Verträge der integrierten Versorgung (IV) könne dazu führen, die Behandlungsraten in der ambulanten Psychotherapie zu erhöhen. Die Diagnosegruppe Bipolare Störungen taucht nach einer Studie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) von 2012 unter den 20 häufigsten Diagnosen in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung nicht auf. Dabei sei im Gesundheitssystem die Behandlungsrate der Störungen grundsätzlich sehr hoch. Es gebe zudem Hinweise auf Probleme der Vermittlung dieser Patienten an ambulant tätige Psychotherapeuten, sagte Konitzer.

In Ausbildung verankern

Grundsätzlich ermöglichen die Psychotherapie-Richtlinien eine ambulante Psychotherapie, aber: „Es sind eher Barrieren im Kopf der Therapeuten.“ Um diese aufzulösen, sei auch eine stärkere Verankerung entsprechender Inhalte in der Aus- und Fortbildung von Psychotherapeuten notwendig, erklärte Konitzer.

Dass viele Psychologische Psychotherapeuten die Behandlung von Patienten mit bipolaren Störungen scheuten, liege zum einen an fehlendem Wissen: „Es gibt zu wenig Weiterbildungsangebote, und bis vor kurzem war die Erkrankung kein Bestandteil des Ausbildungscurriculums für PP“, sagte Dr. Britta Bernhard, Psychologische Psychotherapeutin aus Olching. Sie selbst behandelt die Patienten im Rahmen einer multimodalen Behandlung und weiß, wie schwierig es sein kann, auf den Umgang mit der Erkrankung zu fokussieren, statt eine Heilung erwarten zu können.

Viele Psychotherapeuten schreckten zum anderen vor den Therapiepausen zurück, die sich durch stationäre Aufenthalte ergeben, und auch die manische Phasen seien „nicht leicht auszuhalten“. Immens wichtig sei zudem, sich mit dem behandelnden Psychiater, dem Sozialpsychiatrischen Dienst, dem Krankenhaus und den Angehörigen zu vernetzen. „Ich rufe den Psychiater selbst an, um beispielsweise eine andere Medikamentendosierung anzuregen“, sagte Bernhard. Dazu müsse sie letztendlich Bescheid wissen über Psychopharmaka beziehungsweise die Wirkung von Stimmungsstabilisatoren, Antidepressiva und Neuroleptika in den jeweiligen Phasen der Erkrankung. Ein Vorteil der Behandlung innerhalb der Richtlinien-Psychotherapie sei auf jeden Fall die Möglichkeit zu häufigen Kontakten. „Eine vernetzte ambulante Versorgung belässt den Patienten in seinem sozialen Umfeld und reduziert so die Krankheitsbelastung“, davon ist die Psychotherapeutin überzeugt.

Von den Vorteilen der integrierten Versorgung von Patienten mit bipolaren Störungen, dem sogenannten Hamburger Modell, berichtete ebenso Prof. Dr. Thomas Bock, Dipl.-Psychologe, Leiter der Spezialambulanz für Psychosen und Bipolare Störungen am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE). Das Hamburger Modell vernetzt die Versorgung in der Institutsambulanz mit der Krisentagesklinik, dem rund um die Uhr erreichbaren Hometreatment-Team, Angehörigen-Beratung, Selbsthilfegruppen und niedergelassenen Psychotherapeuten und Psychiatern (Grafik). Möglich macht dies ein IV-Vertrag zwischen dem UKE und Krankenkassen (AOK, DAK, Hanseatische Krankenkasse). Finanziert wird über eine Jahrespauschale auf Basis der Vorjahreskosten.

Die Patienten profitieren von der strukturübergreifenden Kontinuität, von Verbindlichkeit und der Möglichkeit zur Krisenintervention
Die Patienten profitieren von der strukturübergreifenden Kontinuität, von Verbindlichkeit und der Möglichkeit zur Krisenintervention
Grafik
Die Patienten profitieren von der strukturübergreifenden Kontinuität, von Verbindlichkeit und der Möglichkeit zur Krisenintervention

Angehörige einbeziehen

„Es ist für alle ein Win-win-Vertrag“, sagte Bock. Die Patienten profitierten von der strukturübergreifenden Kontinuität der Behandlung, von Verbindlichkeit und der Möglichkeit zur Krisenintervention. Die Angehörigen könnten miteinbezogen werden – „dies nicht zu tun, ist ein Kunstfehler“, so Bock. Die Zahl der Zwangseinweisungen konnte deutlich reduziert werden, hat eine interne Studie gezeigt. Die stationäre Behandlungszeit wurde halbiert, und es gab deutlich weniger Behandlungsabbrüche und Rückfälle. Außerdem konnten der Anteil der Psychotherapie an der Behandlung und die Zahl der ambulanten Kontakte mehr als verzehnfacht werden. All dies reduziert die Kosten für die beteiligten Krankenkassen deutlich; in ihrem Sinne ist auch die Kostendeckelung und -transparenz. Die Klinik wiederum profitiert von einem flexiblen Einsatz ihrer Ressourcen und erhält Planungssicherheit.

Petra Bühring

1.
Schlösser, S: Lieber Matz, dein Papa hat ’ne Meise. Ein Vater schreibt Briefe über seine Zeit in der Psychiatrie. Ullstein Verlag, 2011.
2.
S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Bipolaren Störung zum Download: http://www.leitlinie-bipolar.de/wp-content/uploads/2012/10/S3_Leitlinie-Bipolar_V1_5.pdf
Die Patienten profitieren von der strukturübergreifenden Kontinuität, von Verbindlichkeit und der Möglichkeit zur Krisenintervention
Die Patienten profitieren von der strukturübergreifenden Kontinuität, von Verbindlichkeit und der Möglichkeit zur Krisenintervention
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Die Patienten profitieren von der strukturübergreifenden Kontinuität, von Verbindlichkeit und der Möglichkeit zur Krisenintervention
1.Schlösser, S: Lieber Matz, dein Papa hat ’ne Meise. Ein Vater schreibt Briefe über seine Zeit in der Psychiatrie. Ullstein Verlag, 2011.
2.S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Bipolaren Störung zum Download: http://www.leitlinie-bipolar.de/wp-content/uploads/2012/10/S3_Leitlinie-Bipolar_V1_5.pdf

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