ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2013Neue Bedarfsplanung: Erst eine bessere Verteilung - dann bessere Verhältnisse

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Neue Bedarfsplanung: Erst eine bessere Verteilung - dann bessere Verhältnisse

Dtsch Arztebl 2013; 110(3): A-55 / B-51 / C-51

Rieser, Sabine

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Eine patientennahe Versorgung für alle, unabhängig von Wohnort und Einkommen: Das ist eines der Hauptziele der ambulanten Versorgung. Die neue Bedarfsplanung soll dazu beitragen − aber Wunder bewirken kann sie nicht.

Warten auf einen Termin: Bürger in Aschersleben standen Anfang Februar 2008 vor der neuen Praxis von Detlev Hoffmann Schlange − die ersten um fünf Uhr morgens. Foto: Frank Gehrmann
Warten auf einen Termin: Bürger in Aschersleben standen Anfang Februar 2008 vor der neuen Praxis von Detlev Hoffmann Schlange − die ersten um fünf Uhr morgens. Foto: Frank Gehrmann

Eine lange Menschenschlange vor einer neu eröffneten Augenarztpraxis in Aschersleben, die den Berechnungen nach überflüssig war: Für manche ist dieses Foto Sinnbild einer falschen Bedarfsplanung von Ärzten und Psychologischen Psychotherapeuten. Andere schütteln den Kopf über Statistiken wie diese: ein Versorgungsgrad mit Kinderärzten von 67 Prozent im Berliner Bezirk Neukölln, aber von 142 Prozent in Steglitz-Zehlendorf. Oder bei Psychotherapeuten von 31 Prozent in Marzahn-Hellersdorf, aber 421 Prozent in Charlottenburg-Wilmersdorf*.

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Man muss kein Experte für Bedarfsplanung sein, um zu erkennen: Von einer gleichmäßigen Verteilung der niedergelassenen Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten im Land konnte in den letzten Jahren in vielen Regionen nicht die Rede sein. Der Unmut über Lücken einerseits und Praxenfülle andererseits war schließlich so groß, dass der Gesetzgeber 2011 eingriff: Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz erhielt die gemeinsame Selbstverwaltung die Aufgabe, dem Ärztemangel in ländlichen Regionen wie auch der zu hohen Konzentration von Ärzten in Städten und Zentren etwas entgegenzusetzen. Die Residenzpflicht wurde abgeschafft, die Gründung von Zweigpraxen erleichtert. Der Aufkauf und damit die Stilllegung von Praxen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen soll forciert werden.

Folgen für die neu beplanten Arztgruppen im Blick

Aber auch die Bedarfsplanung als Regelungsgrundlage für das ambulante medizinische Angebot vor Ort sollte verbessert werden, und zwar bis Ende 2012. Dies ist gelungen: Am 20. Dezember konnte sich der zuständige Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) mehrheitlich auf eine neue Richtlinie einigen (DÄ, Heft 1−2/2013). Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium prüfte umgehend und teilte bereits einen Tag später mit, man wolle den Beschluss nicht beanstanden. Nur zwei Auflagen machte das Ministerium: Bis Herbst 2014 muss der G-BA einen Bericht vorlegen, aus dem hervorgeht, welche Folgen die Einschränkungen für bisher nicht beplante Facharztgruppen haben. Außerdem muss die Quotenregelung für Psychotherapeuten in der neuen Richtlinie der im Sozialgesetzbuch V angepasst werden.

Ein halbes Jahr bleibt den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und den Landesverbänden der Krankenkassen nun Zeit, um ihre alten Regeln der neuen Richtlinie anzupassen. Gleichzeitig geht die Arbeit an einigen Punkten weiter, die der G-BA im vergangenen Jahr noch nicht abgearbeitet hat und die 2013 noch geregelt werden müssen, beispielsweise die Vorgaben für Sonderbedarfszulassungen (siehe 3 Fragen . . . an Dr. med. Andreas Köhler).

Dass der G-BA die Richtlinie noch nicht vollständig überarbeitet hat, ist aber nicht der Grund dafür, dass sich bei der Abstimmung Ende Dezember Stolz über die termingerechte Vorlage mit Skepsis mischte. Die neue Richtlinie sei nur der erste Schritt zu einer besseren, gleichmäßigeren Verteilung des Angebots von Ärzten und Psychologischen Psychotherapeuten, hört man allenthalben. Kein Wunder. Selbst eine optimale Planungsbasis nutzt nichts, wenn die, die man beplanen möchte, erst einmal etwas anderes wollen: die Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten.

„Durch den technischen Fortschritt wird die medizinische Versorgung immer weiter fragmentiert in spezialisierte und hochspezialisierte Anteile“, gibt man bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zu bedenken. „Für diese ärztlichen Tätigkeiten besteht kein Nachwuchsmangel, wohl aber für die grundversorgende Arbeit im haus- und fachärztlichen Bereich. Nicht zuletzt durch den demografischen Wandel und die zunehmende Anzahl multimorbider Patienten wird aber eine ausreichende wohnortnahe, gut koordinierte Versorgung immer bedeutsamer.“ Deshalb müsse die neue Bedarfsplanung unter dem Strich zweierlei leisten, nämlich: eine ausreichende wohnortnahe Versorgung fördern und die Ausdehnung von spezialisierter und hochspezialisierter ambulanter Versorgung begrenzen.

3 000 Sitze zusätzlich für Hausärzte – theoretisch

Wie bisher für die alte Planung gilt im Kern auch für die neue: Ärzte in ihren Niederlassungswünschen zu beschränken, ist einfacher, als sie für Niederlassungsoptionen zu gewinnen. So können sich nach der neuen Richtlinie bundesweit noch circa 3 000 Hausärztinnen und Hausärzte zusätzlich niederlassen. Aber auch bisher sind bereits 2 000 hausärztliche Sitze zu vergeben. Eine realitätsnähere Analyse und Planung, wie nun in der Richtlinie vorgesehen ist, können deshalb tatsächlich nur die ersten Schritte zu einer gleichmäßigeren Versorgung sein.

Folgendes hat sich geändert: Wie vom Gesetzgeber verlangt, wurden neue Verhältniszahlen Einwohner zu Arzt beziehungsweise Psychologischem Psychotherapeuten festgesetzt. Mögliche Zulassungen werden künftig für passendere Planungsbereiche festgelegt, Sonderzulassungen stärker als bisher an Versorgungsnotwendigkeiten ausgerichtet. Zu den Kernelementen der neuen Richtlinie zählt auch, dass erstmals alle Facharztgruppen in die Planung einbezogen werden. Jede Gruppe wird jeweils einer von vier Versorgungsebenen zugeordnet:

  • der hausärztlichen (Fachärzte für Allgemeinmedizin, praktische Ärzte, Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung),
  • der allgemeinen fachärztlichen (Kinderärzte, Augenärzte, Chirurgen, Frauenärzte, Hautärzte, HNO-Ärzte, Nervenärzte, Orthopäden, Psychotherapeuten, Urologen),
  • der spezialisierten fachärztlichen (Anästhesisten, Fachinternisten, Kinder- und Jugendpsychiater, Radiologen),
  • der gesonderten fachärztlichen Versorgung (Humangenetiker, Laborärzte, Neurochirurgen, Nuklearmediziner, Pathologen, Physikalische- und Rehabilitationsmediziner, Strahlentherapeuten, Transfusionsmediziner).

Planung: Versorgungsnah statt wie bisher raumblind

Damit hat der G-BA die Forderung umgesetzt, dass in Zukunft die notwendige Zahl der Hausärzte und fachärztlichen Grundversorger für kleinere Planungsbezirke berechnet werden soll als die von fachärztlichen Spezialisten, die in geringerem Umfang benötigt werden und zu deren Praxen deshalb weitere Wege akzeptabel sind. Bislang war die Planung „raumblind“, wie es unter Experten heißt: Ob Hausarzt oder Fachinternist, es galt derselbe Planungsbereich, nämlich der Kreis oder die kreisfreie Stadt. Nun werden den vier Versorgungsebenen unterschiedliche Raumtypen zugeordnet: zum Beispiel kleinteilige, sogenannte Mittelbereiche, für die Hausärzte, große wie das gesamte KV-Gebiet für die Spezialisten.

Konkret bedeutet das: Während ein Hausarzt für 1 671 Einwohner als angemessen eingeplant wird, kommt ein Augenarzt auf 13 399 bis 20 664 Einwohner. Ein Anästhesist muss rein rechnerisch 46 917 Einwohner versorgen. Strahlentherapeuten oder Pathologen wiederum werden auf der Ebene des gesamten Einzugsgebiets ihrer Kassenärztlichen Vereinigung beplant. Ein Pathologe auf 120 910 Einwohner genügt der Richtlinie nach, ebenso ein Strahlentherapeut auf 173 576 Einwohner.

Um diese neuen Verhältniszahlen hatte es monatelang Spekulationen gegeben. Die alte Planung beruhte wesentlich auf Bedarfszahlen aus dem Jahr 1990. Hätte man für die neue Richtlinie als Basis durchgängig Menge und Verteilung der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten aus dem Jahr 2010 genommen, hätten sich wesentlich mehr Niederlassungsmöglichkeiten ergeben. Wie aus einer Anlage zur Richtlinie hervorgeht, variiert die Berechnung der neuen Verhältniszahlen von Arztgruppe zu Arztgruppe. Nach Ansicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung lässt sich an den festgelegten Zahlen ablesen, dass im G-BA die Ansicht überwog, das hohe Arzt- und Psychotherapeutenangebot könne durch weitere Aufstockungen allein nicht zu einer verbesserten Versorgung führen.

Mehr Ärzte für Ältere mit Hilfe des neuen Demografiefaktors

Neu ist auch, dass ermächtigte Klinikärzte und Einrichtungen in Zukunft bei der Bedarfsplanung berücksichtigt werden. Generell gilt: Ob selbstständiger Arzt, angestellte Ärztin, ermächtigter Kollege, bei jedem wird für die Feststellung des Versorgungsgrads in seiner Region der genaue Versorgungsbeitrag gezählt. Wer mehr als 30 Wochenstunden arbeitet, dessen Beitrag wird mit dem Faktor eins (volle Versorgung) angerechnet, wer 20 bis 30 Stunden arbeitet, dessen Faktor beträgt 0,75, und so weiter.

Hinzu kommt, dass für zahlreiche Arztgruppen wieder ein sogenannter Demografiefaktor in die Planungen einfließen wird. Damit soll in der Regel sichergestellt werden, dass sich in einer bestimmten Gegend mehr Ärztinnen und Ärzte einer Fachgruppe niederlassen können, wenn dort auch mehr ältere Patienten zu betreuen sind. Als Basis für die komplexen Berechnungen dienen zum einen Daten zum Anteil der Versicherten über und unter 65 Jahre und zum anderen Abrechnungsdaten der letzten fünf Jahre, um Unterschiede im Leistungsbedarf von über und unter 65-Jährigen zu berücksichtigen.

Vereinfacht dargestellt, führt das zu folgenden Effekten: Ist in einem Planungsbereich die Bevölkerung älter als im bundesweiten Durchschnitt, korrigiert das den berechneten Versorgungsgrad. Für die Hausärzte in der Region würde er sinken, es könnten sich eventuell weitere niederlassen. Bei Frauenärzten würde der Versorgungsgrad steigen; jeder von ihnen müsste nun theoretisch mehr Frauen behandeln, möglicherweise würde der Bezirk als überversorgt eingestuft.

Dies ist in Zukunft immer dann der Fall, wenn der errechnete Bedarf um mehr als zehn Prozent überstiegen wird. Unterversorgung liegt nach den Vorgaben der Richtlinie dann vor, wenn der hausärztliche Bedarf dauerhaft um mehr als 25 Prozent unterschritten wird, der fachärztliche um mehr als 50 Prozent.

Keine Regeln ohne sinnvolle Ausnahmen – das soll auch für die neue Bedarfsplanung gelten. Grundsätzlich können die Akteure auf Landesebene, also Krankenkassen und KVen, von zahlreichen Vorgaben der Richtlinie abweichen, wenn es dafür gute Gründe gibt und sie sich einig sind. „Das schafft Freiräume, um fehlerhafte Zuordnungen bei den Planungsbereichstypen, bei den Verhältniszahlen Einwohner zu Arzt oder auch den Fachgruppenzusammensetzungen angemessen anzupassen“, heißt es vonseiten der KBV. Allerdings müssen Abweichungen klar benannt und begründet werden.

Sabine Rieser

@Weitere Infos und Statistiken unter:
www.aerzteblatt.de/1355

* Angaben der KV Berlin für das Jahr 2012

3 Fragen an . . .

Regina Feldmann, KBV-Vorstand

Foto: KBV
Foto: KBV

Worin besteht der größte Vorteil der neuen Bedarfsplanung für Hausärztinnen und Hausärzte?

Feldmann: In vielen großen ländlichen Kreisen war häufig eine durchschnittliche gute Versorgung festzustellen. Bei genauerer Betrachtung galt dies allerdings nur für die Kreisstadt und nicht für das umliegende Gebiet. Durch kleinere Planungseinheiten wird in Zukunft deutlicher, wo die Hausarztdichte noch ausreichend ist und wo schon nicht mehr. Es wird daher besser als bisher möglich sein, Ressourcen dorthin zu lenken, wo die hausärztliche Versorgung zusätzliche Investitionen erfordert.

Auch die neuen Verhältniszahlen Hausarzt zu Einwohner besitzen keine empirische Basis. Weshalb sind sie besser als die alten?

Feldmann: In den neuen Verhältniszahlen wird das Alter der Bevölkerung vor Ort durch den sogenannten Demografiefaktor berücksichtigt. Bereits seit Anfang 2011 fließt zudem ein höherer Behandlungsbedarf älterer Patienten in die Bedarfsplanung ein. Dieser Ansatz wurde im Rahmen der Reform noch einmal weiterentwickelt.

Inwiefern kann die Richtlinie dazu beitragen, Unterversorgung zu verhindern?

Feldmann: Sie ist näher an der Versorgungsrealität orientiert als die bisher gültige und deshalb geeigneter, um auf den jeweiligen Versorgungsbedarf vor Ort eingehen zu können und vor allem die Versorgung auf dem Land zu fördern. Die Regionen erhalten mehr Spielraum zur individuellen Steuerung − ein großes Plus. Außerdem wurde für Unterversorgung eine eindeutige Formulierung gefunden, so dass schnell und ohne große Diskussionen gehandelt werden kann, wenn sie eintritt.

3 Fragen an . . .

Dr. med. Andreas Köhler, KBV-Vorstandsvorsitzender

Foto: Svea Pietschmann
Foto: Svea Pietschmann

Worin besteht der größte Vorteil der neuen Bedarfsplanung für die Fachärzte?

Köhler: Die Systematik wird vereinfacht und flexibler. Das ist der große Vorteil – nicht mehr, aber auch nicht weniger. Das bedeutet, dass der tatsächliche Bedarf vor Ort viel besser dargestellt werden kann. Speziell den Fachärzten kommt es zugute, dass Ärzte und Psychologische Psychotherapeuten mit teilweise unterschiedlicher fachlicher Ausrichtung in Planungsgruppen zusammengefasst werden. Eine Feinplanung beispielsweise für Rheumatologen, Kardiologen oder Gastroenterologen kann dann regional erfolgen. Schließlich orientieren sich die Planungsbereiche der Fachärzte am tatsächlichen Bedarf. So ergeben sich zum Teil mehr Möglichkeiten, sich in gesperrten Regionen niederzulassen.

Die Besserstellung der wohnortnahen ambulanten fachärztlichen Versorgung ist ein wichtiges Anliegen. Was trägt die Richtlinie dazu bei?

Köhler: Sie enthält mehrere Vorgaben, wie die Verbesserung der wohnortnahen ambulanten fachärztlichen Versorgung im Rahmen der Bedarfsplanung erfolgen soll. Durch die neue Zuordnung entsprechender Planungsbereiche entstehen in diesem Bereich moderate Zuwächse. Außerdem sind beim Zuschnitt der Planungsbereiche der allgemeinen fachärztlichen Versorgung sogenannte Mitversorgereffekte der Städte berücksichtigt. Denn Fachärzte in Ballungszentren werden erwiesenermaßen häufig von Patienten aus den umliegenden Ortschaften und von Pendlern aufgesucht.

Welche Punkte fehlen bei der Richtlinie derzeit noch?

Köhler: Die Regelungen zum Sonderbedarf, die bislang im Bundesgebiet lokal unterschiedlich gehandhabt wurden, sollen nach dem Willen des Gesetzgebers noch vereinheitlicht werden. Im ersten Halbjahr 2013 muss zudem noch eine Definition für den zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf gefunden werden. Dieser löst Sicherstellungszuschläge aus. Zur Diskussion steht zudem noch die alte Forderung, auf ein Verhältnis von 60 zu 40 zwischen Haus- und Fachärzten hinzuwirken.

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