ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2013Universeller Kran­ken­ver­siche­rungsschutz: Garant für eine gute Versorgung

THEMEN DER ZEIT

Universeller Kran­ken­ver­siche­rungsschutz: Garant für eine gute Versorgung

Dtsch Arztebl 2013; 110(3): A-69 / B-64 / C-64

Weimann, Edda

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Damit das deutsche Gesundheitssystem auf Dauer wettbewerbsfähig und finanzierbar bleibt, lohnt sich ein Blick über den Tellerrand.

Bei einem Vergleich internationaler Gesundheitssysteme schneidet Deutschland in puncto Versorgungsqualität, Service und Zugangsmöglichkeiten gut ab (1). Es mag geringfügige Unterschiede geben, je nachdem, ob jemand privat oder gesetzlich krankenversichert ist: Auswirkungen auf die Versorgungsqualität und die Lebenserwartung hat das nicht.

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Sucht man nach Beispielen für Zweiklassenmedizin, kann man die USA oder Südafrika heranziehen (1, 2). Wie und ob man versichert ist, wirkt sich in diesen Ländern beispielsweise deutlich auf die Lebenserwartung oder die Säuglingssterblichkeit aus. In Südafrika liegt die Mortalitätsrate bei Kindern unter fünf Jahren im öffentlichen Sektor verglichen mit dem privaten um den Faktor zehn höher.

Vielen gelten staatliche Gesundheitssysteme als Vorbild. Allerdings sind in Ländern wie Großbritannien lange Wartezeiten auf medizinische Leistungen und Leistungsbegrenzungen ab einem bestimmten Lebensalter die Regel (3). Doch Großbritannien gehört wie Deutschland zu den Ländern, die allen Bürgern Zugang zur Gesundheitsversorgung bieten. Eine Kran­ken­ver­siche­rung für alle (universal health coverage) hat die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) 2010 als Ziel formuliert. Denn alle Bürger sollen notwendige medizinische Leistungen in Anspruch nehmen können, ohne dadurch in finanzielle Not zu geraten.

Kernelement der Versicherung ist die Umverteilung

Vor mehr als 125 Jahren hat Bismarck weltweit die erste gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung für Arbeiter eingeführt. Im Laufe der Zeit hat sich daraus in Deutschland ein soziales Gesundheitssystem mit universellem Versicherungsschutz für alle entwickelt. Kernelement eines solchen universellen Gesundheitsschutzes ist die Umverteilung der Gelder von Reichen an Arme und von Gesunden an Kranke (4). Marktökonomische Überlegungen haben in Deutschland dazu geführt, dass sich Besserverdienende mit niedrigerem Krankheitsrisiko kostenattraktiv privat versichern können. Das bricht den Solidarpakt auf und unterminiert die Risikobündelung. Je nach politischer Ausrichtung werden Alternativen zu diesem Modell diskutiert (5):

  • Die Bürgerversicherung: Der Versichertenkreis wird auf die gesamte Bevölkerung ausgeweitet. Zudem werden neben dem Erwerbseinkommen auch andere Einkünfte zur Beitragsbemessung herangezogen. Privat versichert werden können nur noch Zusatzleistungen. Ähnliche Versicherungsmodelle haben Kanada und Österreich umgesetzt – mit zum Teil niedrigeren Beiträgen als in Deutschland.
  • Die Gesundheitsprämie: Alle Versicherten zahlen eine pauschale, einheitliche Prämie. Je nach Haushaltseinkommen erhalten sie staatliche Zuschüsse. Ein vergleichbares Modell existiert in der Schweiz. Es hat dort zu deutlichen Kostensteigerungen geführt.
  • Die soziale Gesundheitsprämie: Sie soll die Vorteile von Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie mit einem Mix aus einkommensabhängigen Beiträgen und Kopfpauschale kombinieren. Jeder Bürger über 18 Jahre zahlt eine Basisprämie. Finanzierungslücken werden aus Steuermitteln geschlossen.
  • Die prämiengestützte private Volksversicherung: Es besteht eine allgemeine Versicherungspflicht mit einem verbindlichen Grundleistungskatalog. Die Kran­ken­ver­siche­rungen sind privatwirtschaftlich organisiert. Der Solidarausgleich erfolgt aus Steuern. Vorbild ist das Schweizer Modell.

Um Patienten zu mehr Eigenverantwortung und zu einem angemessenen Umgang mit Ressourcen anzuhalten, haben verschiedene Gesundheitssysteme Nutzergebühren oder Selbstbeteiligungen eingeführt. In Deutschland wurde die Praxisgebühr allerdings zum 1. Januar 2013 wieder abgeschafft. Denn sie hat die erhoffte Steuerungswirkung nicht entfaltet, aber zu hohen administrativen Kosten geführt.

Die Schweiz hat andere Maßnahmen ergriffen, Patientenverhalten zu steuern. Es gibt dort keine Familienmitversicherung. Jeder Versicherte zahlt einen eigenen Beitrag. Einige Gesundheitsleistungen wie zum Beispiel Zahnersatz oder Psychotherapien sind von der Erstattung ausgeschlossen. Für solche Leistungen können wie in Kanada private Zusatzversicherungen abgeschlossen werden.

Die Welt­gesund­heits­organi­sation geht davon aus, dass weltweit 20 bis 40 Prozent der Gesundheitsressourcen verschwendet werden (6). Deshalb müsste die Leistungs- und Kosteneffizienz von Kran­ken­ver­siche­rungen verbessert werden. Einige Länder, wie zum Beispiel Österreich, haben deutlich weniger Krankenkassen als Deutschland mit geringeren Verwaltungskosten und niedrigeren Beiträgen. Aufgrund des hohen administrativen Aufwands sollten zudem Insellösungen wie die deutsche Beihilfe für Beamte ersetzt und ins bestehende System integriert werden. Zur Qualitäts- und Effizienzsteigerung gehören auch eine bessere Verzahnung der Gesundheitssektoren (stationär/ambulant) sowie mehr Kostentransparenz für die Patienten.

Ist der politische Wille da, kann man viel erreichen

Beispiele aus Thailand, Korea oder ehemaligen Ostblockstaaten wie Kirgistan oder Moldawien zeigen, wie mit politischem Willen viel zum Wohl der Bevölkerung erreicht werden kann (6, 7, 4). Trotz schwieriger wirtschaftlicher Rahmenbedingungen konnte dort zielstrebig über mehrere Jahrzehnte ein allgemeiner Versicherungsschutz für die Bevölkerung erreicht werden (8).

Doch die Gesundheitsdebatte in den USA zeigt, dass beim Thema Gesundheitssystem die Ideologie eine große Rolle spielt (9). Die Gesundheitsreform von US-Präsident Barack Obama will, wie es auch die WHO empfiehlt, gleiche Zugangsberechtigungen zum Gesundheitssystem für alle schaffen. Politische Gegner halten das für eine staatliche Bevormundung. Ein fehlender gemeinsamer Wille kann dringend notwendige Reformen verhindern.

Prof. Dr. Edda Weimann, University of Cape Town, Faculty of Health Sciences, School of Public Health, edda.weimann@uct.ac.za

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0313

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