ArchivDeutsches Ärzteblatt40/1998Tonsillopharyngitis: Je nach Alter deutliche klinische Unterschiede

POLITIK: Medizinreport

Tonsillopharyngitis: Je nach Alter deutliche klinische Unterschiede

Dtsch Arztebl 1998; 95(40): A-2450 / B-2092 / C-1960

Gabler-Sandberger, Elisabeth

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LNSLNS Schnelltests für den Nachweis von A-Streptokokken erlauben in der Praxis eine Diagnose innerhalb von Minuten. Die Entscheidung für oder gegen eine Antibiotikatherapie bei Tonsillopharyngitis ist eine der häufigsten Fragestellungen in der allgemeinärztlichen und kinderärztlichen Praxis. Zu zwei Dritteln sind Kinder und zu einem Drittel Erwachsene betroffen. Virale Ursachen werden bei Kindern für bis zu 90 Prozent der Fälle verantwortlich gemacht.
Mit steigendem Alter jedoch nimmt der Anteil der bakteriell bedingten Infektionen zu, für die in mehr als 90 Prozent der Fälle betahämolysierende Streptokokken der Gruppe A verantwortlich sind. Einer der wesentlichen Gründe für das rezidivierende Auftreten der Streptokokkenangina ist die Variabilität der A-Streptokokken mit 80 verschiedenen Serotypen. Immunität wird jeweils nur für den die Infektion verursachenden Serotypus erworben.
Die Tonsillopharyngitis ist im dritten bis fünften Lebensjahr am häufigsten. In den ersten eineinhalb Lebensjahren wird die Streptokokkenangina praktisch nicht beobachtet. In dieser Lebensphase sind nach einer Untersuchung von Prof. Josef-Peter Guggenbichler (Erlangen) die Haftrezeptoren für A-Streptokokken noch nicht ausgebildet. Der Altersgipfel für die Streptokokkenangina liegt bei den Kindern zwischen sechs bis 15 Jahren.
Schnelltests für den Nachweis von A-Streptokokken ermöglichen heute auch in der Praxis eine rasche Diagnose, die innerhalb 15 Minuten zur Verfügung steht. Der Test besitzt bei Erwachsenen eine Sensitivität von 70 bis 85 Prozent bei einer Spezifität von mehr als 90 Prozent. Wenn der Test trotz klinischen Verdachtes für eine Streptokokkeninfektion negativ ist, muß zusätzlich ein Rachenabstrich im Transportmedium zur mikrobiologischen Untersuchung eingesendet werden. Dasselbe gilt in Fällen, die auf die Therapie nicht angesprochen haben. Hier sind eine Erregerdifferenzierung und Empfindlichkeitsprüfung erforderlich. Aus Kostengründen wird auf die mikrobiologische Diagnostik häufig verzichtet und die Entscheidung: virale oder bakterielle Infektion anhand der klinischen Symptome gefällt. Aus den anamnestischen Daten, dem klinischen Befund und besonders dem Lokalbefund ist es dem erfahrenen Arzt nach Prof. Wolfgang Elies (Bielefeld) in 90 Prozent der Fälle möglich, eine Streptokokkenangina von einer viral bedingten Tonsillopharyngitis zu unterscheiden. In der klinischen Symptomatik der Streptokokkenangina sind bei Erwachsenen und Kindern deutliche Unterschiede festzustellen. Beim Erwachsenen gilt die rein rote Tonsillenschwellung als typisch für die viral bedingte Tonsillopharyngitis. Gelbe Beläge weisen auf eine Streptokokken-Ätiologie, weiße Beläge auf eine Mischinfektion hin. Goldstandard: Penicillin V
Der in der Praxis mittels Nycocard bestimmbare CRP-Wert bietet nach Erfahrung von Elies bei Erwachsenen einen guten Anhalt für das Vorliegen einer bakteriellen Infektion. Bei Wirksamwerden der antimikrobiellen Therapie fällt er rasch ab.
Beim Kind ist der Lokalbefund der Streptokokken-Tonsillopharyngitis charakterisiert durch düster-rote, glasige Schwellung der Tonsillen, entsprechend einer phlegmonösen Entzündung mit Petechien am weichen Gaumen und einer weichen, schmerzhaften Schwellung der regionalen Lymphknoten. Zusammen mit den Allgemeinsymptomen ist eine Entscheidung nach klinischen Kriterien in vielen Fällen möglich. In einer Studie mit über 300 Kindern konnte Guggenbichler bei Vorliegen der entsprechenden klinischen Symptomatik in 91 Prozent der Fälle A-Streptokokken aus dem Rachenabstrich isolieren. Im Kindesalter erwies sich der CRP-Test bei eitriger Tonsillopharyngitis im Akutstadium als wenig hilfreich, da der Anstieg erst mit Verzögerung erfolgt.
Ohne adäquate Antibiotikatherapie treten in zwei Prozent der Fälle von Streptokokken-Tonsillopharyngitis eitrige Komplikationen wie der Peritonsillarabszeß und in drei Prozent immunologische Komplikationen wie rheumatisches Fieber und Glomerulonephritis auf. Ziel der Antibiotikatherapie ist daher nicht nur die Linderung der akuten Beschwerden und die Eradikation des Erregers, sondern vor allem auch die Prävention der gravierenden Sekundärkomplikationen. Aus diesem Grund sollte man sich nach Prof. Wolfgang Graninger (Wien) nicht auf das klinische Bild verlassen, sondern eine gesicherte ätiologische Diagnose stellen. Vielen Ärzten der jüngeren Generation fehlt, wie Graninger hervorhob, Erfahrung mit akutem rheumatischen Fieber, das sporadisch nach wie vor nicht nur bei Kindern und Jugendlichen, sondern auch bei Erwachsenen auftritt und nicht selten verkannt wird. Ausbrüche von akutem rheumatischen Fieber wurden in den letzten Jahren in den USA mehrfach beobachtet. Das Risiko der rheumatischen Herzschädigung nimmt mit der Zahl der Schübe von rheumatischem Fieber zu. Goldstandard der Therapie ist nach wie vor die 1953 von der American Heart Association empfohlene und seitdem erfolgreich praktizierte Behandlung mit Penicillin V für zehn Tage. Die Dosierung liegt bei Kindern nach Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) bei zweimal 100 000 IE/kg KG bis maximal 1,8 Millionen Einheiten, bei Erwachsenen liegt die mittlere empfohlene Tagesdosis bei 1,5 bis drei Millionen IE, aufgeteilt in zwei Einzeldosen. Als Alternativen werden von der DGPI und der Paul-EhrlichGesellschaft für Chemotherapie e.V. Cephalosporine und Makrolide vorgeschlagen. Alle empfohlenen Substanzen haben sich hinsichtlich klinischen Ansprechens und Erregereradikation als erfolgreich erwiesen.
Die Befolgung der Therapierichtlinien, ist, wie Elies hervorhob, verbindlich. Die Übersicht über die Antibiotikaverordnungen bei Tonsillopharyngitis aus dem Jahr 1997 (Grafik) läßt erkennen, daß immerhin in 6,6 Prozent der Fälle ungeeignete Antibiotika gegeben wurden wie Co-Trimoxazol oder Tetrazykline, was ebenso wie das Unterlassen einer Antibioti-katherapie bei Infektion durch A-Streptokokken als Kunstfehler anzusehen ist.
An Penicillin als Mit-tel der ersten Wahl bei durch A-Streptokokken ausgelösten Infektionen wie Streptokokkenangina, Scharlach, Erysipel und - dem in jüngster Zeit wieder häufiger beobachteten und verkannten - Puerperalfieber sowie der nekrotisierenden Fasziitis und dem Toxic-Shock-Syndrom wird mit gutem Grund festgehalten. Penicillin besitzt eine unübertroffene, rasche Bakterizidie gegen Streptokokken. Trotz des Einsatzes über mehr als ein halbes Jahrhundert sind die A-Streptokokken lückenlos empfindlich gegen Penicillin geblieben. Penicillin ist, wie Graninger hervorhob, hervorragend verträglich. Es hat von allen Antibiotika den geringsten Einfluß auf die natürliche Darmflora. Die große therapeutische Breite erlaubt die Anwendung hoher Dosen. Bei Schwangeren und Kindern kann Penicillin ohne Gefahren eingesetzt werden. Nicht zu vernachlässigen ist, daß Penicillin besonders preisgünstig ist. Der Beweis einer Präventivwirkung gegen die sekundären Komplikationen der Infektion mit A-Streptokokken liegt nur für Penicillin in zehntägiger Therapie vor. In der Prophylaxe des rheumatischen Fiebers behält Penicillin, so Graninger, folglich seinen festen und unbestrittenen Platz. Bei Makrolidantibiotika muß mit Resistenzentwicklung von A-Streptokokken gerechnet werden. Die Resistenzrate ist in Deutschland mit durchschnittlich zwei bis drei Prozent niedrig. Als warnendes Beispiel führte Graninger Erfahrungen in Finnland an. Nach jahrelangem ausschließlichen Gebrauch von Makroliden zur Behandlung kindlicher Atemwegsinfektionen kam es 1990 zu einem Anstieg der Resistenzquoten auf 28 Prozent. Diese Situation erwies sich nach Änderung der Antibiotikastrategien als reversibel. Heute kann auch in Finnland wieder mit Makroliden therapiert werden. Orale Cephalosporine stellen bei Überempfindlichkeit gegen Penicillin und bei Versagen einer Penicillintherapie (kein Fieberabfall und Reduktion des Krankheitsgefühls nach zwei Tagen) laut Elies eine sichere Alternative dar. Cephadroxil, ein Cephalosporin der ersten Generation mit langer Halbwertszeit, besitzt ausgezeichnete Wirksamkeit gegen die Haupterreger der Tonsillopharyngitis und nahezu 100prozentige Bioverfügbarkeit (auch bei gleichzeitiger Nahrungsaufnahme). Aufgrund seiner Pharmakokinetik muß es zur Behandlung der bakteriellen Tonsillopharyngitis nur einmal täglich gegeben werden. Nach Guggenbichler werden mit Cephadroxil klinische und bakteriologische Heilungsraten von bis zu 96 Prozent erreicht. Orale Cephalosporine der zweiten und dritten Generation haben sich in Studien in der Therapie der Streptokokkenangina als hochwirksam erwiesen. Aufgrund ihres breiten Wirkungsspektrums beeinträchtigen sie jedoch stärker die körpereigene Flora und stehen bei breiter Anwendung in ihrem eigentlichen Indikationsbereich bei schweren Infektionen nicht mehr zur Verfügung (Graninger).
Die Rezidivneigung bei Streptokokkenangina löst bei Ärzten, Eltern und Patienten häufig Irritationen aus. Bei adäquat durchgeführter Therapie muß davon ausgegangen werden, daß eine Neuinfektion durch einen der 80 Serotypen erfolgte, gegen den der Patient noch keine Immunantwort entwickelt hatte. In klinischen Studien wurde festgestellt, daß es unter Behandlung mit Penicillin bei kulturell nachgewiesener AStreptokokken-Infektion in zehn bis 30 Prozent zu Therapieversagen kommt, obwohl Penicillin gegen AStreptokokken unvermindert wirksam ist. Die Gründe hierfür sind nach wie vor nicht vollständig aufgeklärt. Hypothesen wie Toleranzentwicklung der A-Streptokokken gegen Penicillin oder die Zerstörung von Penicillin durch b-Lactamase-bildende Keime der oralen Flora konnten der kritischen Evaluierung und experimentellen Überprüfung nicht standhalten. Verminderte Resorption bei Nichtbeachten der Einnahme auf nüchternen Magen oder hohes Fieber sind entscheidende Gründe für eine Beeinträchtigung der Penicillintherapie. Wenn die Empfehlung Guggenbichlers, Penicillin V bei kleinen Kindern in altersgerechter Dosierung in den ersten zwei Tagen in achtstündlichen Intervallen nüchtern zu verabreichen, eingehalten wird, ist mit einer Erfolgsquote von 96 bis 99 Prozent hinsichtlich klinischen Ansprechens und Erregereradikation zu rechnen. Viele Eltern halten aber die konsequente Applikation nicht durch. Einfachere Therapieschemata haben sich daher in der Praxis vielfach durchgesetzt.
Dr. Elisabeth Gabler-Sandberger

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