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Zur Frage, inwiefern bei veränderter Gerinnung, reduzierter Thrombozytenzahl und medikamentöser Thrombozytenaggregationshemmung eine Leberbiopsie erlaubt ist, lässt sich nicht wissenschaftlich fundiert antworten, weil es fast keine systematischen Studien zu dieser klinisch relevanten Situation gibt. Die Konsensus-Empfehlung eines Quickwertes über 50 % und einer Thrombozytenzahl über 50 entspricht allgemeinen Richtlinien, ist aber für die Leberbiopsie nicht hinreichend validiert. Insbesondere der Quickwert spielt wahrscheinlich eine sehr viel geringere Rolle als ihm in der klinischen Praxis zugebilligt wird. Gerade bei hepatischen Erkrankungen ist die Synthese nicht nur der prokoagulatorischen Faktoren sondern auch der anti-koagulatorischen Faktoren reduziert, so dass die plasmatische Gerinnung kaum verändert, zum Teil sogar aktiviert ist (3).

Die Thrombozytenzahl und Thrombozytenfunktion scheint für die Frage der post-interventionellen Blutungsgefahr bedeutsamer zu sein (1, 2). Es ist deswegen übliche Praxis, dass ASS und andere Thrombozytenaggregationshemmer möglichst fünf Tage vor dem Eingriff abgesetzt sein sollten, wobei das Risiko der Medikamentenpause gegen das Risiko der Nachblutung abgewogen werden muss. Eine Punktion unter doppelter Plättchenaggregation ist zu vermeiden. Sollten Aggregationshemmer nicht pausiert werden können, würden wir empfehlen, transjugulär oder mini-laparoskopisch unter Substitution von Thrombozyten und eventuell FFP oder Gerinnungsfaktoren eine Leberbiopsie zu gewinnen. Dieses Vorgehen wählen wir auch bei schlechter plasmatischer Gerinnung und bei ausgeprägter Thrombopenie. Ernsthafte Nachblutungen treten fast nur dann auf, wenn mehrere Risikofaktoren zusammen kommen.

Die Einlassungen zur Thematik der Stichkanalmetastasen unterstreicht die Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit beim klinischen Management von Leberrundherden. Selbstverständlich kann auf eine Leberbiopsie verzichtet werden, wenn eine chirurgische Intervention in jedem Fall – unabhängig von der Histologie des Tumors – durchgeführt wird. Die Bedeutung der Diskussion innerhalb eines interdisziplinären Tumorboards unter Einschluss aller beteiligten Fachdisziplinen kann hier nur nochmals unterstrichen werden. Dieser Problematik wird auch zukünftig vermehrt Bedeutung beigemessen, da bei der aktualisierten Leitlinie des kolorektalen Karzinoms die Tumorboardbesprechung von zum Beispiel Lebermetastasen kolorektaler Karzinome unter Beteiligung eines leber-erfahrenen Chirurgen gefordert wird (4). Auch wird ein „Biopsiealgorithmus“ ein wesentlicher Bestandteil der S3-Leitlinie „Hepatozelluläres Karzinom“ sein, die sich aktuell im Konsensusverfahren befindet. Wir stimmen den Autoren zu, dass in jedem Fall eine Abwägung erfolgen muss, ob auf eine invasive Diagnostik verzichtet werden kann, auch unter Einsatz blutbasierter „Bio-“ und/oder Tumormarker. Allerdings hat sich hier gerade bei der Diagnostik des hepatozellulären Karzinoms ein Paradigmenwechsel vollzogen, in dem ein erhöhtes alpha-Fetoprotein (AFP) nicht mehr Bestandteil des Diagnose- beziehungsweise Biopsiealgorithmus ist (5). Der angesprochene Tumordifferenzierungsgrad (das sogenannte Grading) eines malignen Tumors hat sicherlich keinen Einfluss auf die Entstehung möglicher Stichkanalmetastasen – allerdings fehlen hier systematische valide Untersuchungen.

Zusammenfassend möchten wir die Empfehlungen der Autoren erneut unterstützen – eine ganze Reihe von Komplikationen nach Leberbiopsie kann durch direkt-visualisierende Verfahren wie die (Mini-)Laparoskopie vermieden werden.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0060

Prof. Dr. med. Andrea Tannapfel

Institut für Pathologie

Ruhr-Universität Bochum

Andrea.Tannapfel@rub.de

Prof. Dr. med. (emer.) Dienes

Institut für Pathologie, Köln

Prof. Dr. med. Lohse

I. Medizinische Klinik und Poliklinik, UKE Hamburg

Interessenkonflikt

Prof. Tannapfel erhielt Honorare für Beratertätigkeit von den Firmen Merck, Sanofi, Falk, Pfizer, Amgen, AstraZeneca, Lilly und Novartis. Reisekostenerstattung und Vortragshonorare bekam sie von den Firmen Sanofi, Falk, Pfizer, Amgen und Apda.

Prof. Lohse wurde für Vorträge honoriert von den Firmen Falk-Foundation, MSD und Roche. Er erhielt Drittmittel unter anderem von den Firmen Boehringer Ingelheim und Roche.

Prof. Dienes erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Denzer U, Helmreich-Becker I, Galle PR, Lohse AW: Liver assessment and biopsy in patients with marked coagulopathy: value of mini-laparoscopy and control of bleeding. Am J Gastroenterol 2003; 98: 893–900. CrossRef MEDLINE
2.
Frenzel C, Koch J, Lorenzen V, Werner T, Lohse AW, Denzer UW: Complications and risk factors in 2731 diagnostic mini-laparoscopies in patients with liver disease. Liver Int 2012; 32: 970–6. CrossRef MEDLINE
3.
Tripodi A, Mannucci PM: The coagulopathy of chronic liver disease. N Engl J Med 2011; 365: 147–56. CrossRef MEDLINE
4.
Schmiegel W, Pox C, Arnold D, et al.: Colorectal carcinoma: the management of polyps, (neo)adjuvant therapy, and the treatment of metastases. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(51–52): 843–8. VOLLTEXT
5.
Bruix J, Sherman M: Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology; 2010: 1–35.
6.
Tannapfel A, Dienes HP, Lohse AW: The indications for liver biopsy. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(27–28): 477–83. VOLLTEXT
1.Denzer U, Helmreich-Becker I, Galle PR, Lohse AW: Liver assessment and biopsy in patients with marked coagulopathy: value of mini-laparoscopy and control of bleeding. Am J Gastroenterol 2003; 98: 893–900. CrossRef MEDLINE
2.Frenzel C, Koch J, Lorenzen V, Werner T, Lohse AW, Denzer UW: Complications and risk factors in 2731 diagnostic mini-laparoscopies in patients with liver disease. Liver Int 2012; 32: 970–6. CrossRef MEDLINE
3.Tripodi A, Mannucci PM: The coagulopathy of chronic liver disease. N Engl J Med 2011; 365: 147–56. CrossRef MEDLINE
4. Schmiegel W, Pox C, Arnold D, et al.: Colorectal carcinoma: the management of polyps, (neo)adjuvant therapy, and the treatment of metastases. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(51–52): 843–8. VOLLTEXT
5.Bruix J, Sherman M: Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology; 2010: 1–35.
6.Tannapfel A, Dienes HP, Lohse AW: The indications for liver biopsy. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(27–28): 477–83. VOLLTEXT

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