ArchivMedizin studieren1/2013Rupturiertes abdominales Aortenaneurysma: Eine Bestandsaufnahme

Medizin

Rupturiertes abdominales Aortenaneurysma: Eine Bestandsaufnahme

Deutsches Ärzteblatt Studieren.de, 1/2013: 26

Gawenda, Michael; Brunkwall, Jan

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Zusammenfassung

Das rupturierte abdominale Aortenaneurysma (rAAA) mit 2 410 Behandlungsfällen (im Jahr 2010 in Deutschland) stellt nach wie vor eine Herausforderung dar. Es sollte vermutet werden bei Patienten (> 50 Jahre), die über abdominale Schmerzen oder Rückenschmerzen klagen, bei gleichzeitig „pulsierendem Abdominaltumor“. Bei einer stationären Behandlungshäufigkeit in Deutschland (2010) von 12/100 000 Einwohner (> 65 Jahre) ist die Ruptur mit einer Gesamtletalität von 80 % assoziiert. Die aktuellen Behandlungsergebnisse sprechen für eine Zentralisierung der Versorgung in spezialisierten Gefäßzentren mit implementierten Behandlungspfaden.

Summary

Ruptured abdominal aortic aneurysm (rAAA) remains a challenging problem: 2,410 cases were treated in Germany in 2010. Ruptured abdominal aortic aneurysm should be suspected in patients over age 50 who complain of pain in the abdomen or back and in whom examination reveals a pulsatile abdominal mass. The incidence of hospitalization for rAAA is 12 per 100 000 persons over age 65 per year (statistics for Germany, 2010), and rAAA carries an overall mortality of 80%. Recent reports show that the treatment of rAAA is still fraught with high mortality and high perioperative morbidity. Improvement is needed.

Das abdominale Aortenaneurysma (AAA) ist eine Dilatation der Hauptschlagader auf ihrem Weg durch das Abdomen. In deutschen Krankenhäusern wurden im Jahr 2000 insgesamt 11 697 Patienten wegen eines asymptomatischen, nicht rupturierten AAA (ICD 10: I71.4) behandelt, im Jahr 2010 waren es 13 586 Fälle. Das rupturierte abdominale Aortenaneurysma (rAAA) ist gekennzeichnet durch den Nachweis von Blut außerhalb der Adventitia einer dilatierten Aortenwand. Die freie Ruptur mit Blutfluss in die freie Peritonealhöhle ist von der gedeckten Ruptur zu unterscheiden. Hierbei ist ein geringerer Blutverlust zu verzeichnen, retroperitoneales Gewebe begrenzt das periaortale Hämatom (Abbildung 1a und 1b).

Gedeckt rupturiertes abdominales Aortenaneurysma, Kontrastmittel-verstärkte Computertomographie (* retroperitoneales Hämatom)
Gedeckt rupturiertes abdominales Aortenaneurysma, Kontrastmittel-verstärkte Computertomographie (* retroperitoneales Hämatom)
Abbildung 1a
Gedeckt rupturiertes abdominales Aortenaneurysma, Kontrastmittel-verstärkte Computertomographie (* retroperitoneales Hämatom)
Gedeckt rupturiertes abdominales Aortenaneurysma, intraoperativer Situs mit retroperitonealem Hämatom (*)
Gedeckt rupturiertes abdominales Aortenaneurysma, intraoperativer Situs mit retroperitonealem Hämatom (*)
Abbildung 1b
Gedeckt rupturiertes abdominales Aortenaneurysma, intraoperativer Situs mit retroperitonealem Hämatom (*)

Daneben sind auch Zustände mit retroperitonealer Perforation in benachbarte Strukturen zu finden, wie zum Beispiel in die Vena cava inferior (aorto-cavale Fistel) sowie in Dünn- und Dickdarm (aorto-enterische Fistel). Abzugrenzen von der Aneurysmaruptur ist das sogenannte symptomatische Bauchaortenaneurysma. Bei einer ähnlichen Symptomatologie mit abdominalen Schmerzen, die von einem milden Spannungsgefühl bis hin zum Vernichtungsschmerz reichen, ist wesentlich, dass kein Blut außerhalb der Adventitia nachweisbar ist (Abbildung 2).

Symptomatisches abdominales Aortenaneurysma, Kontrastmittel-verstärkte Computertomographie (* intaktes Aortenaneurysma mit Kontrastmittel-durchströmtem Lumen und zirkulärem Thrombosesaum)
Symptomatisches abdominales Aortenaneurysma, Kontrastmittel-verstärkte Computertomographie (* intaktes Aortenaneurysma mit Kontrastmittel-durchströmtem Lumen und zirkulärem Thrombosesaum)
Abbildung 2
Symptomatisches abdominales Aortenaneurysma, Kontrastmittel-verstärkte Computertomographie (* intaktes Aortenaneurysma mit Kontrastmittel-durchströmtem Lumen und zirkulärem Thrombosesaum)

Die Schmerzentstehung wird erklärt über eine akute Wandexpansion und die Einblutung in den intravaskulären Thrombosesaum. Differenzialdiagnostisch ist dieser Schmerz von Schmerzen anderer abdominaler Erkrankungen (zum Beispiel Cholezystitis, Divertikulitis, Pankreatitis) abzugrenzen.

Die in der Literatur berichtete Inzidenz für asymptomatische abdominale Aortenaneurysmen variiert zwischen 3,0 und 117,2 pro 100 000 Personenjahre. Die berichtete Inzidenz für rupturierte abdominale Aortenaneurysmen variiert zwischen 1 und 21 pro 100 000 Personenjahre. Dokumentierte Risikofaktoren für das abdominale Aorten- aneurysma sind zu finden in zunehmendem Alter, männlichem Geschlecht (Geschlechtsverhältnis 1 : 3 bis 1 : 8),
familiärem Auftreten, Hypertension, Nikotinabusus und Hypercholesterinämie.

Klinisch präsentiert sich das rAAA mit einer klassischen Trias:

  • Patient > 50 Jahre mit Schmerzen abdominal und/oder Rücken
  • Hypotension und
  • „pulsatiler abdominaler Tumor“.

Primärversorgung

Für die notärztliche Primärversorgung dieser Patienten stellt sich die Frage, ob das nächstgelegene Krankenhaus anzufahren oder eine Verlegung in ein spezialisiertes Zentrum anzustreben ist („high-volume hospital“, „high-volume vascular surgeon“). Entsprechende Untersuchungen aus den USA, Kanada und Großbritannien zeigten eine signifikant (p = 0,001) geringere Letalität bei einer zentralisierten Versorgung von Patienten mit rAAA in spezialisierten Zentren mit hohen Hospitalfallzahlen und hoher persönlicher Expertise des ausführenden Gefäßchirurgen. In Finnland konnte zwischen 1996 und 2004 durch eine zentralisierte Versorgung von Patienten mit rAAA eine Reduktion der Letalität um 20 % erreicht werden.

Nach notärztlicher Einlieferung des Patienten unter der angekündigten Verdachtsdiagnose rAAA sollte die Notfall-Ultraschalluntersuchung im Schockraum die Diagnose bestätigen beziehungsweise andere Ursachen ausschließen. Der unter permissiver Hypotension (systolische Blutdruckwerte von 50 bis 80 mm Hg) zu führende Patient sollte wenn möglich einer Kontrastmittel-unterstützten Computertomographie unterzogen werden. Diese überwindet etwaige Zweifel einer eingeschränkten Ultraschallbefundung und gibt verlässliche Informationen über die individuelle Anatomie. Diese Informationen liefern die Grundlage für die Entscheidung über die Art der operativen Versorgung (offene versus endovaskuläre Behandlungsmöglichkeit). Einzelne Arbeitsgruppen präferieren die Verlegung des Patienten in den Operationssaal bei sonographisch bestätigter Diagnose des rAAA ohne weitere CT-Diagnostik. Sie verweisen auf die ausreichende Möglichkeit der intraoperativen Abschätzung der Diameter und Längen für die Auswahl einer Stentprothese bei intendiertem endovaskulärem Vorgehen.

Operationsmanagement

Auf die Verlegung in den Operationssaal, bevorzugt in einen sogenannten Hybrid-OP mit Möglichkeiten der intraoperativen Bildgebung zur endovaskulären Aneurysmaversorgung, unter fortgesetzter permissiver Hypotension, folgen die Lagerung des Patienten auf beheizbarer Unterlage (Vermeidung der Hypothermie), die intraarterielle Blutdruckmessung, die nasogastrale Sondeneinlage, die Anlage eines zentralen Venenkatheters und großlumiger peripherer venöser Zugänge (soweit im Schockraum nicht schon erfolgt).

Postoperativer Verlauf

Der postoperative Verlauf der Patienten mit rAAA ist gekennzeichnet durch hohe Morbiditätsziffern. Die intra- und postoperative Hämorrhagie stellt ein signifikantes Problem bei Patienten mit rAAA dar. Der verursachenden Koagulopathie ist durch den frühzeitigen Einsatz und die Substitution von „fresh frozen plasma“, Prothrombinkonzentrat und Antifibrinolytika vorzubeugen. Zeigt sich nach Aneurysmaausschaltung dennoch eine diffuse, nicht zu beherrschende Blutungsneigung, so ist als ultima ratio ein intraabdominales Packing (Tamponade des Retroperitonums durch kompakt aufgelegte sterile Bauchtücher) zuweilen hilfreich. Dieses ist jedoch in der Früh- wie Spätphase von einer signifikanten intraabdominalen Infektionsrate (13 beziehungsweise 18 %) gekennzeichnet.

Ein postoperatives Nierenversagen tritt bei 26 bis 42 % der Patienten mit rAAA auf. Die in elf bis 40 % notwendige Dialyse ist vergesellschaftet mit einer Letalität von 76 bis 89 %. Die postoperative Kolonischämie, die von einer lediglich mukosalen Ischämie bis zu einem transmuralen Gewebeuntergang reichen kann, zeigt eine hohe Letalität (73–100 %), wenn eine Resektionsbehandlung notwendig ist.

Berücksichtigend, dass etwa 50 % der Patienten mit rAAA bereits vor Erreichen des Hospitals sterben, etwa 25 % der lebend das Krankenhaus erreichenden Patienten vor Durchführung der Therapie sterben und etwa 40 % der am rAAA operierten Patienten sterben, liegt die Gesamtletalität bei etwa 80 %. Diese Letalitätsziffern scheinen sich über die vergangenen fünf Jahrzehnte nur unwesentlich verbessert zu haben (Reduktion der perioperativen Letalität um 3,5 % pro zehn Jahre). Dabei ist ein etwa zehnprozentiger Überlebensvorteil der Männer mit rAAA festzustellen.

Diskussion

Das rAAA stellt nach wie vor eine Herausforderung dar. Die Ergebnisse sprechen für eine Zentralisierung der Versorgung. Es gilt, die insgesamt immer noch unbefriedigenden Behandlungsergebnisse zu verbessern. Dabei scheint dem systematischen Screening eine besondere Rolle zuzukommen. Inwieweit endovaskuläre Techniken eine Verbesserung der Versorgungssituation erzielen können, müssen künftige Untersuchungen zeigen.

Anschrift für die Verfasser

Prof. Dr. med. Michael Gawenda

Leitender Oberarzt der Klinik für Gefäßchirurgie

Herzzentrum, Uniklinik Köln

Universität zu Köln

Kerpener Straße 62

50937 Köln

michael.gawenda@uk-koeln.de

*Herzzentrum, Universitätsklinik Köln

Herzzentrum, Universitätsklinik Köln: Jan Brunkwall
Gedeckt rupturiertes abdominales Aortenaneurysma, Kontrastmittel-verstärkte Computertomographie (* retroperitoneales Hämatom)
Gedeckt rupturiertes abdominales Aortenaneurysma, Kontrastmittel-verstärkte Computertomographie (* retroperitoneales Hämatom)
Abbildung 1a
Gedeckt rupturiertes abdominales Aortenaneurysma, Kontrastmittel-verstärkte Computertomographie (* retroperitoneales Hämatom)
Gedeckt rupturiertes abdominales Aortenaneurysma, intraoperativer Situs mit retroperitonealem Hämatom (*)
Gedeckt rupturiertes abdominales Aortenaneurysma, intraoperativer Situs mit retroperitonealem Hämatom (*)
Abbildung 1b
Gedeckt rupturiertes abdominales Aortenaneurysma, intraoperativer Situs mit retroperitonealem Hämatom (*)
Symptomatisches abdominales Aortenaneurysma, Kontrastmittel-verstärkte Computertomographie (* intaktes Aortenaneurysma mit Kontrastmittel-durchströmtem Lumen und zirkulärem Thrombosesaum)
Symptomatisches abdominales Aortenaneurysma, Kontrastmittel-verstärkte Computertomographie (* intaktes Aortenaneurysma mit Kontrastmittel-durchströmtem Lumen und zirkulärem Thrombosesaum)
Abbildung 2
Symptomatisches abdominales Aortenaneurysma, Kontrastmittel-verstärkte Computertomographie (* intaktes Aortenaneurysma mit Kontrastmittel-durchströmtem Lumen und zirkulärem Thrombosesaum)

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