ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2013Transplantation bei hepatozellulärem Karzinom: Alpha-Fetoprotein kann die Mailand-Kriterien ergänzen

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Transplantation bei hepatozellulärem Karzinom: Alpha-Fetoprotein kann die Mailand-Kriterien ergänzen

Dtsch Arztebl 2013; 110(4): A-135 / B-124 / C-124

Gulden, Josef

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Die Leberzirrhose ist ein starker Risikofaktor für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC); es neigt zu Rezidiven, solange die Zirrhose besteht. Die Lebertransplantation ermöglicht es, nicht nur den Tumor, sondern auch die zirrhotische Leber zu entfernen. Die Abschätzung der Erfolgsaussicht der Lebertransplantation wird nach den Mailand-Kriterien vorgenommen. Ihre Vorhersagegenauigkeit könnte sich durch einen einfach zu messenden Marker – das Alpha-Fetoprotein (AFP9 – noch verbessern lassen.

Voraussetzung für die Aufnahme auf die Warteliste ist den Mailand-Kriterien zufolge, dass solitäre Tumoren kleiner als 5 cm sein müssen. Bei bis zu drei Läsionen darf keine mehr als 3 cm messen, es darf keine extrahepatischen Manifestationen und keine Invasion großer Lebergefäße geben. Dann liegen die Fünfjahresüberlebensraten zwischen 65 % und 80 % und das Rezidivrisiko zwischen 8 % und 15 %. Allerdings gibt es auch bei den übrigen Patienten solche mit guter Prognose, weswegen französische Kollegen in einem großen Kollektiv von 537 Patienten die Rolle des Alpha-Fetoproteins als zusätzlicher Marker testeten, daraus einen prognostischen Score entwickelten und in einer weiteren Kohorte von 435 Patienten prospektiv validierten.

In einem Modell, in das AFP zusätzlich zu den Mailand-Kriterien einging, wurde ein Score gebildet, für den sich ein Cutoff-Wert von 2 ergab: Bei einem Score ≥ 2 stieg in der Validierungskohorte das Fünfjahresrisiko für ein Tumorrezidiv drastisch auf 50,6 % ± 10,2 % an gegenüber 8,8 % ± 1,7 % bei einem Score < 2 (p < 0,001). Entsprechend sanken die Überlebenschancen nach fünf Jahren von 67,8 % ± 3,4 % auf 47,5 % ± 8,1 % (p = 0,002). Bei Patienten, die die Mailand-Kriterien nicht erfüllten, war ein Score von ≤ 2 in dem neuen Modell mit einer günstigen Prognose assoziiert: AFP-Konzentrationen von unter 100 ng/ml senkten das Fünfjahresrezidivrisiko von 47,6 % ± 11,1 % auf 14,4 % ± 5,3 % (p = 0,006). Umgekehrt war bei Patienten, die die Mailand-Kriterien erfüllten, ein Score von > 2 prognostisch ungünstig: Bei AFP-Werten von über 1 000 ng/ml war das Rezidivrisiko nach fünf Jahren erhöht (37,1 % ± 8,9 % vs. 13,3 % ± 2,0%; p < 0,001). Insgesamt übertraf die Vorhersagepräzision des neuen Modells die der herkömmlichen Kriterien.

Tumorrezidivrisiko nach Lebertransplantation unter Berücksichtigung von Alpha-Fetoprotein als Kriterium für hohes und niedriges Risiko
Tumorrezidivrisiko nach Lebertransplantation unter Berücksichtigung von Alpha-Fetoprotein als Kriterium für hohes und niedriges Risiko
Grafik
Tumorrezidivrisiko nach Lebertransplantation unter Berücksichtigung von Alpha-Fetoprotein als Kriterium für hohes und niedriges Risiko

Fazit: Die Mailand-Kriterien sagen Rezidivrisiko und Überlebenswahrscheinlichkeit nach Lebertransplantation grundsätzlich gut vorher, wie Prof. Dr. med. Hartmut Schmidt, Direktor der Klinik für Transplantationsmedizin der Universitätsklinik Münster, kommentiert. Gleichwohl gebe es auch gute Verläufe außerhalb beziehungsweise ungünstige Verläufe innerhalb der Mailand-Kriterien. Daher sei eine weitere Verbesserung der prognostischen Parameter wünschenswert. AFP, das in der vorliegenden Arbeit neben Größe und Anzahl der Tumoren berücksichtigt wird, ist ein Proliferationsmarker des HCC, der vor allem bei jüngeren Patienten erhöht ist. Und er gelte als Parameter für ungünstige Verläufe eines HCC, erläutert Schmidt. Auch wenn die Wertigkeit klinisch sehr naheliegend sei, sollte die Kombination dieser Kriterien in weiteren Kohorten bestätigt werden. Ob etwa jüngere Patienten künftig durch Einbeziehung des AFP-Werts als Allokationskriterium bei der Option zur Lebertransplantation benachteiligt werden könnten, bedürfe einer medizinisch-ethischen Diskussion. Josef Gulden

Duvoux C, et al.: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: A model including α-fetoprotein improves the performance of Milan criteria. Gastroenterology 2012; 143: 986–94. MEDLINE

Tumorrezidivrisiko nach Lebertransplantation unter Berücksichtigung von Alpha-Fetoprotein als Kriterium für hohes und niedriges Risiko
Tumorrezidivrisiko nach Lebertransplantation unter Berücksichtigung von Alpha-Fetoprotein als Kriterium für hohes und niedriges Risiko
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Tumorrezidivrisiko nach Lebertransplantation unter Berücksichtigung von Alpha-Fetoprotein als Kriterium für hohes und niedriges Risiko

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