ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2013Feuchte Makuladegeneration: Schlechte Ergebnisse für intraoperative Radiatio

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Feuchte Makuladegeneration: Schlechte Ergebnisse für intraoperative Radiatio

Dtsch Arztebl 2013; 110(4): A-136 / B-125 / C-125

Gerste, Ronald D.

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Studien mit negativen Resultaten werden nicht so häufig publiziert wie solche, die positive Ergebnisse haben („publication bias“). Umso mehr Aufmerksamkeit dürfte die mit Spannung erwartete Studie zu einer – zunächst von großen Hoffnungen begleiteten – Therapie der neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) erregen. Diese häufigste Ursache von Erblindungen in den Industrienationen wird seit einigen Jahren mit Injektionen von VEGF-Inhibitoren in den Glaskörper des Auges behandelt.

Die Frequenz dieser Injektionen zu senken, hatten zahlreiche Ophthalmologen sich von der epimakulären Brachytherapie erhofft. Bei dieser wird während eines glaskörperchirurgischen Eingriffs, einer Vitrektomie, ein Betastrahlen emittierender, mit Strontium 90 beschichteter Träger vom Chirurgen für 3 bis 4 Minuten dicht über die Läsion in der Makula gehalten. Die Ratio: Die lokale Strahlenapplikation sollte die pathologische Gefäßneubildung verhindern und dank ihrer geringen Ausdehnung die Schädigung von Nachbargeweben, vor allem der strahlensensiblen Linse und des Sehnerven, verhindern.

In einer internationalen Multicenterstudie erhielten 302 Augen die epimakuläre Brachytherapie (EMBT) nach zwei im Monatsabstand gegebenen intravitrealen Injektionen des VEGF-Inhibitors Ranibizumab; in der aus 155 Augen bestehenden Kontrollgruppe wurde die normale Anti-VEGF-Therapie durchgeführt (3 Injektionen im Ein-monatsabstand, danach vierteljährliche Injektionen). Das primäre Ziel des Visuserhalts – in der Behandlung der AMD definiert als der Verlust von nicht mehr als 15 Zeichen auf den ETDRS-Sehtafeln – war nach 24 Monaten bei 77 % der mit EMBT behandelten Patienten gegenüber 90 % in der Kontrollgruppe erreicht; das auf eine Differenz von nicht mehr als 10 % prädeterminierte Nichtunterlegenheitskriterium wurde damit nicht erfüllt.

Noch aussagekräftiger erscheint dieses Ergebnis: Nach der epimakulären Brachytherapie ging der Visus der Patienten während der Nachbeobachtungszeit im Schnitt um 2,5 Zeichen zurück, während er unter den regelmäßigen Ranibizumab-Injektionen um durchschnittlich 4,4 Zeichen stieg. Mindestens eine schwere Komplikation erlebten 54 % der EMBT-Patienten (meist eine Katarakt als Folge der Vitrektomie) und 18 % der Patienten in der Kontrollgruppe.

Kaplan-Meier-Kurven für die Zeit bis zur notwendigen Wiederbehandlung von Patienten mit Makuladegeneration nach Ranibizumab-Injektionen oder Brachytherapie
Kaplan-Meier-Kurven für die Zeit bis zur notwendigen Wiederbehandlung von Patienten mit Makuladegeneration nach Ranibizumab-Injektionen oder Brachytherapie
Grafik
Kaplan-Meier-Kurven für die Zeit bis zur notwendigen Wiederbehandlung von Patienten mit Makuladegeneration nach Ranibizumab-Injektionen oder Brachytherapie

Fazit: Die epimakuläre Brachytherapie dürfte nur für einzelne Subgruppen wie Patienten mit kleinen, sogenannten klassischen (Gefäß-) Läsionen eine Behandlungsoption sein. Insgesamt sind die funktionellen Ergebnisse nach intravitrealer pharmakologischer VEGF-Hemmung besser. Mit Spannung erwartet man jetzt die Ergebnisse zu einer anderen Strahlenapplikation, der stereotaktischen Radiatio, bei der drei von extern zugeleitete Strahlenbündel auf der Makula konvergieren. Dr. med. Ronald D. Gerste

Dugel PU, Bebchuk JD, Nau J, et al.: Epimacular brachytherapy for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2012 Nov 19. pii: S0161–6420(12)00722–1. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.07.068.

Kaplan-Meier-Kurven für die Zeit bis zur notwendigen Wiederbehandlung von Patienten mit Makuladegeneration nach Ranibizumab-Injektionen oder Brachytherapie
Kaplan-Meier-Kurven für die Zeit bis zur notwendigen Wiederbehandlung von Patienten mit Makuladegeneration nach Ranibizumab-Injektionen oder Brachytherapie
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Kaplan-Meier-Kurven für die Zeit bis zur notwendigen Wiederbehandlung von Patienten mit Makuladegeneration nach Ranibizumab-Injektionen oder Brachytherapie

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