Die zugesandten Leserbriefe bieten nochmals die Gelegenheit einige wesentliche Kernaussagen des Übersichtsartikels zu verdeutlichen.
Bedauerlicherweise existieren gerade zu Erkrankungen der Schilddrüse – einer unserer großen Volkskrankheiten – nur sehr wenige Studien, die den heutigen Anforderungen evidenzbasierter Medizin genügen. Eine NNT/NNH-Aussage ist zwar wünschenswert, aber leider noch nicht realisierbar und muss daher ein Anliegen zukünftiger Versorgungsforschung zu Schilddrüsen-(SD-)Erkrankungen sein.
Der Aussage zur geringen Sensitivität und Spezifität des szintigraphischen Malignomnachweises bei SD-Knoten kann ausdrücklich zugestimmt werden. Die Aufgabe der SD-Szintigraphie ist eine andere, nämlich die Detektion der SD-Autonomie und dafür ist die SD-Szintigraphie exzellent. Gerade vor dem Hintergrund der alternden Bevölkerung, der häufigen Kontrastmittel–Exposition bei CT (Computertomografie) und HKU (Herzkatheteruntersuchung), darf eine Schilddrüsen-Autonomie wegen des Risikos der jodinduzierten Hyperthyreose nicht übersehen werden. Diese Kenntnisse sind auch in den AACE/AME/ETA-Empfehlungen aus dem Jahr 2010 abgebildet.
Die Calcitoninbestimmung bei knotigen SD-Veränderungen (Ausnahme SD-Autonomie) ist seit Jahren Bestandteil der europäischen Empfehlungen zur Diagnostik von SD-Knoten (unter anderem Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie, European Thyroid Association, AACE/AME/ETA). Als „umstritten“ kann lediglich die US-amerikanische Zurückhaltung bezeichnet werden, die andere Ursachen als eine gesicherte Evidenz zur Frühdetektion des MTC hat: Es geht hier unter anderem um Kostenaspekte und auch vormals mangelnde Verfügbarkeit eines Stimulationstests in den Vereinigten Staaten.
In Deutschland und in Ermangelung der so dringend benötigten Indikatoren, um die „Nadel im Heuhaufen“ (=Karzinom) zu finden, ist die einmalige Calcitoninbestimmung bei der Erstabklärung von knotigen SD-Veränderungen ein Segen, um das MTC im Einzelfall herauszufischen. Der SD-Spezialist wird hier gerne weiterhelfen. Die Operation einer euthyreoten Knotenstruma ohne präoperative Calcitoninbestimmung ist in Deutschland heute obsolet.
Die Bestimmung von SD-Autoantikörpern wird nicht routinemäßig bei der Knotenstruma empfohlen sondern nur „bei sonographischem Verdacht auf Autoimmunthyreopathie oder bei SD-Fehlfunktion“ (1).
Die LISA-Studie wurde über ein Jahr durchgeführt, sie ist im Studiendesign vorbildlich umgesetzt und bietet die einzige aktuelle Evidenz für Deutschland, insbesondere vor dem Hintergrund der deutschen Tradition einer medikamentösen Behandlung von SD-Knoten/Struma nodosa. Jodid war in der 1-Jahres-Untersuchung der Kombinationstherapie hinsichtlich der Volumenreduktion unterlegen. Wünschenswert wäre eine längere Laufzeit von LISA gewesen, um wichtige, im Artikel diskutierte Versorgungsaspekte zu klären.
Zu Recht wird das angegebene Kontrollintervall bei Struma nodosa hinterfragt, auch dafür gibt es leider keine Evidenz. Wichtig ist, dies patientenbezogen und damit individuell zu entscheiden (Knotengröße, Risikokonstellation, Wahrscheinlichkeit Symptome zu entwickeln). Natürlich wird die Indikation zur Behandlung unter Abwägung von Gefährdung, Chancen und Risiken als gemeinsame Entscheidung gefällt. Diese Kernaussage ist im Artikel dem Kapitel Therapie vorangestellt.
Die europäischen und transatlantischen Empfehlungen (AACE/AME/ETA) sprechen sich gegen die PEIT aus, da es
1. in den Studien im Verlauf zu Autonomierezidiven kam und
2. die Optionen Radio-Jod-Therapie oder Schilddrüsenoperation heute zuverlässige und sichere Verfahren zur Autonomieablation darstellen.
Eine Indikation zur PEIT wird aber unverändert in ausgewählten Fällen bei Zysten gesehen.
Vor einem diagnostischen und therapeutischen Nihilismus im Umgang mit Schilddrüsenpatienten muss ausdrücklich gewarnt werden. Auf Komplikationen und klinische Zeichen zu warten, hieße folgende Aspekte zu ignorieren:
1. in der Allgemeinbevölkerung häufige SD-Fehlfunktionen mit evidenzgesicherter Morbidität
2. langfristige Komplikationen einer für Patient und Arzt scheinbar asymptomatischen SD-Veränderung
3. Relevanz der SD-Autoimmunität bei Frauen mit Kinderwunsch
4. klinische Zeichen eines Schilddrüsenmalignoms bedeuten ein fortgeschrittenes Stadium.
Was wir benötigen, ist eine vernünftige Abklärung des SD-Problems und genau dafür soll der Übersichtsartikel einige Entscheidungshilfen und Erklärungen bieten.
Glücklicherweise gibt es bei „Leitlinien in Entstehung“ die Möglichkeit, Korrekturen einzufügen. Man darf in Verantwortung um das Wohl der Patienten, die in der hausärztlichen Praxis versorgt werden, darauf hoffen und die leitlinienerstellenden Kollegen ernsthaft auffordern, ihr Anliegen mit der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie zu beraten.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0071
Prof. Dr. Dr. med. Dagmar Führer
Klinik für Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen, Essen
dagmar.fuehrer@uk-essen.de
Interessenkonflikt
Prof. Führer erhält Honorare für Beratertätigkeiten von Astra-Zenica und Pfizer. Für Fortbildungen und Kongresse erhielt sie Reisekostenerstattung und Honorare von Merck, Sanofi-Aventis, Ipsen, Pfizer, Novartis Amgen, und Astra-Zeneca. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien erhielt sie Honorare von Astra-Zeneca, Pfizer, Ipsen, Novartis, Bayer, Lilly, Novo Nordisk, Merck und Sanofi-Aventis.
| 1. | Führer D, Bockisch A, Schmid KW: Euthyroid goiter with and without nodules—diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(29–30): 506–16. VOLLTEXT |
