ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2013Wer erhält eine Rehabilitation nach ischämischem Schlaganfall? Daten aus dem Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall Nordwestdeutschland

MEDIZIN: Originalarbeit

Wer erhält eine Rehabilitation nach ischämischem Schlaganfall? Daten aus dem Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall Nordwestdeutschland

Who receives rehabilitation after stroke? Data from the quality assurance project ”Stroke Register Northwest Germany”

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(7): 101-7; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0101

Unrath, Michael; Kalic, Marianne; Berger, Klaus

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Hintergrund: Nach einem Schlaganfall senkt eine neurologische Rehabilitation das Risiko für Tod, Unselbstständigkeit und Unterbringung in Pflegeeinrichtungen. Es gibt jedoch nur wenige Untersuchungen über Faktoren, die dazu beitragen, dass Hirninfarktpatienten nach der Akutbehandlung Rehabilitationsmaßnahmen erhalten.

Methoden: Hirninfarktfälle (ICD-10 I63) der Jahre 2010 und 2011 aus neurologischen Kliniken im Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall Nordwestdeutschland bildeten die Datengrundlage. Eine primäre Zielgruppe für Rehabilitation wurde a priori definiert (Barthel-Index bei Entlassung ≤ 65, keine prämorbide Pflegebedürftigkeit, keine Weiterverlegung in eine Akutklinik). In dieser Gruppe wurden Einflussfaktoren auf die Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen mittels binärlogistischer Regression und logistischer Mehrebenenanalyse untersucht.

Ergebnisse: Der Gesamtdatensatz umfasste 96 955 Fälle aus 127 Kliniken. 40,8 % aller Patienten erhielten neurologische und 11,4 % geriatrische Rehabilitationsmaßnahmen. In der primären Rehabilitationszielgruppe (n = 14 486) erhielten 14,9 % der Patienten keine Rehabilitationsmaßnahmen. Die Chance einer nachfolgenden Rehabilitationsmaßnahme war höher für Patienten mit Paresen und Sprechstörungen bei Aufnahme. Weibliches Geschlecht, höheres Alter, Bewusstseinsstörungen bei Aufnahme sowie vorhergehende Insulte waren wie das Fehlen eines Informationsgesprächs durch den Sozialdienst mit einer geringeren Rehabilitationswahrscheinlichkeit assoziiert.

Schlussfolgerung: 54,4 % aller Hirninfarktpatienten sowie 85,1 % der Hirninfarktpatienten in der primären Rehabilitationszielgruppe erhielten eine Rehabilitation. Für ältere Patienten und diejenigen mit vorherigem Schlaganfall war die Wahrscheinlichkeit, Rehabilitationsmaßnahmen zu erhalten, geringer. Informationsgespräche durch den Sozialdienst erhöhten die Wahrscheinlichkeit. Es sollte im Einzelfall geprüft werden, ob hohes Alter tatsächlich ein Ausschlusskriterium für Rehabilitation darstellt.

LNSLNS

Reviews randomisierter kontrollierter Studien zeigen, dass eine spezialisierte neurologische Rehabilitation nach einem Schlaganfall das nachfolgende Risiko für Pflegebedürftigkeit, Unterbringung in einer Einrichtung und Mortalität senkt (14). Als wesentlich für eine erfolgreiche Rehabilitation haben sich ein früher Beginn sowie ein häufiges und intensives Training spezifischer motorischer, kognitiver oder sensorischer Funktionen erwiesen (1, 4). Am besten nachgewiesen ist die Wirksamkeit stationärer Rehabilitationsmaßnahmen (3, 5). Systematische Reviews stützen jedoch auch die positiven Effekte ambulanter oder teilstationärer Maßnahmen (2, 4, 6).

Behandlungsleitlinien für neurologische Rehabilitation tragen diesen Ergebnissen Rechnung, indem sie nach einer akuten Hirnschädigung einen möglichst frühen Beginn der Rehabilitationsmaßnahmen durch ein spezialisiertes, organisiertes und interdisziplinäres Team empfehlen (7, 8). Als Ausschlusskriterien für einzelne Patienten werden in der Literatur medizinische Faktoren diskutiert, die einer primär auf neurologische Symptome ausgerichteten intensiven (Früh)Rehabilitation entgegenstehen könnten. Zu den diskutierten Faktoren zählen

  • eine deutliche, bereits vor dem Schlaganfall bestehende Multimorbidität (9)
  • Verletzungen oder Komplikationen, die eine Mobilisation verhindern (7, 10, 11)
  • die Notwendigkeit intensivmedizinisch besonders anspruchsvoller Maßnahmen (10, 11).

Im Fall einer Multimorbidität werden hochbetagte Patienten häufig einer geriatrischen Rehabilitationsbehandlung zugeführt, in der ein besonderer Fokus auf der Behandlung der Begleiterkrankungen liegt (12).

Die neurologische Rehabilitation in Deutschland gliedert sich in die Phasen A bis F (10), wobei für den unmittelbar postakuten Bereich die Phase B bis D relevant sind. In Phase B werden Patienten mit schweren neurologischen Beeinträchtigungen unter Bereitstellung intensivmedizinischer Maßnahmen behandelt. In Phase C werden Patienten ohne intensivmedizinische Behandlungsnotwendigkeit aufgenommen, die bereits in gewissem Maß bei den Therapien mitarbeiten können, und Phase D („Anschlussheilbehandlung“) richtet sich an Patienten, die wenig pflegebedürftig sind und die Grundverrichtungen des täglichen Lebens selbstständig bewältigen (11, 13, 14).

Für Deutschland liegen wenige Daten darüber vor, wie die Auswahlprozesse für Rehabilitationsmaßnahmen in der Praxis verlaufen. Die Kostenträger orientieren sich unter anderem an Funktions-Scores wie Barthel-Index (BI) oder Frühreha-Barthel-Index (FRB) sowie der Beurteilung durch das behandelnde Akutkrankenhaus (9, 15). In der deutschen Stichprobe der CERISE-Studien (Collaborative Evaluation in Rehabilitation of Stroke across Europe) senkten folgende Parameter die Wahrscheinlichkeit der Durchführung einer stationären neurologischen Rehabilitation (15):

  • prämorbid bestehende Funktionseinschränkungen
  • kognitive Defizite
  • ein niedriger Wert im BI
  • komorbide Depressionen
  • ein hohes Alter (15).

Darüber hinaus hatten die Beziehungen zwischen den beteiligten Versorgungseinrichtungen sowie mitunter das Verhandlungsgeschick der Patienten und ihrer Angehörigen einen Einfluss auf die Aufnahme in eine stationäre neurologische Rehabilitation. Bislang ist jedoch unklar, welcher Anteil der Patienten, die in Deutschland einer neurologischen beziehungsweise geriatrischen Rehabilitation bedürften, diese bekommen und welche weiteren Faktoren hierbei eine Rolle spielen.

Ziel der vorliegenden Analysen war es, zu untersuchen, welche klinischen und soziodemografischen Patientenmerkmale dazu beitragen, dass Hirninfarktpatienten mit Rehabilitationsindikation eine Rehabilitationsmaßnahme im Anschluss an die akutstationäre neurologische Behandlung erhalten.

Methode

Standardisierte Dokumentation im Schlaganfallregister Nordwestdeutschland

Das Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall Nordwestdeutschland (http://campus.uni-muenster.de/qsnwd_projekt.html) beruht auf einer Zusammenarbeit zwischen dem Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin der Universität Münster und Kliniken der Akutversorgung (16, 17). Die Datenerhebung erfolgt anhand anonymisierter Papierbögen oder per elektronischer Dateneingabe. Neben soziodemografischen Informationen werden Details zum Krankheitsbild, zur Diagnostik, Behandlung sowie zu Komplikationen erfasst. Außerdem werden auf die Akutbehandlung folgende Rehabilitationsmaßnahmen mit Phasenangabe dokumentiert. In Zusatzbefragungen werden Ausstattungsmerkmale der Kliniken erhoben.

Rehabilitationsteilnehmer

Als Rehabilitationsteilnehmer wurden alle diejenigen Patienten definiert, die nach der akutstationären Behandlung eine neurologische (Phasen B bis D), geriatrische oder sonstige Rehabilitation erhielten.

Rehabilitationszielgruppe

Die primäre Zielgruppe für Rehabilitationsmaßnahmen in dieser Analyse wurde anhand dreier Kriterien definiert.

  • Erstens: Es musste ein BI bei Entlassung von höchstens 65 Punkten vorliegen.
  • Zweitens: Die Patienten mussten vor dem Schlaganfall unabhängig zu Hause gelebt haben.
  • Drittens: Es wurden nur Patienten zur primären Rehabilitationszielgruppe gezählt, die nicht zur weiteren Akutbehandlung verlegt wurden.

Statistische Auswertung

Eingeschlossen wurden alle in den Jahren 2010 und 2011 in den neurologischen Kliniken des Qualitätssicherungsprojekts dokumentierte Patienten ≥ 18 Jahre mit Hirninfarkt (ICD-10-Code I63). Zur deskriptiven Darstellung der Stichprobe wurden Häufigkeiten sowie Mediane und Interquartilsabstände berechnet. Unterschiede zwischen Subgruppen wurden mittels Chi²-Tests sowie U-Tests analysiert. Darüber hinaus wurde in der a priori definierten primären Rehabilitationszielgruppe anhand von multivariablen Regressionsmodellen (binärlogistische Regression, logistische Mehrebenenanalyse) untersucht, welche Patientencharakteristika und Strukturmerkmale der Kliniken (im Folgenden Zentren genannt) einen Einfluss auf die Teilnahme an Rehabilitationsmaßnahmen hatten. Eine ausführliche Beschreibung der Methoden steht im eMethodenteil zur Verfügung.

Ergebnisse

Gesamtstichprobe

Der Datensatz aus den Jahren 2010 und 2011 umfasste 96 955 Fälle aus 127 neurologischen Zentren. Die mediane Fallzahl der Zentren im Jahr 2011 betrug 388 (Interquartile 272–546). Ein Viertel (n = 34) der Zentren verfügte über eine eigene Frührehabilitationsabteilung. Je nach Zentrum wurden zwischen 20,6 % und 100 % der Patienten durch den Sozial- oder Pflegedienst über Unterstützungsangebote informiert.

Insgesamt erhielten 40,8 % (n = 39 583) der Hirninfarktpatienten neurologische Rehabilitationsmaßnahmen der Phasen B bis D. 11,4 % (n = 11 062) wurden für eine geriatrische Rehabilitation vorgesehen und 2,2 % (n = 2 115) bekamen sonstige Rehabilitationsmaßnahmen.

Vergleich der Rehabilitationsteilnehmer mit Patienten ohne Rehabilitationsmaßnahmen

Tabelle 1 zeigt soziodemografische und klinische Merkmale getrennt für alle Rehabilitationsteilnehmer (54,4 %, n = 52 760) und alle Patienten ohne irgendeine Form der Rehabilitation (45,6 %, n = 44 195). Die beiden Gruppen unterschieden sich in fast allen soziodemografischen und klinischen Merkmalen signifikant. Das Geschlechterverhältnis war zugunsten eines höheren Anteils männlicher Patienten in der Gruppe der Rehabilitationsteilnehmer verschoben, gleichzeitig waren diese im Median ein Jahr jünger als Patienten ohne Rehabilitation. Extremitätenparesen waren zum Aufnahmezeitpunkt das häufigste neurologische Defizit. Rehabilitationsteilnehmer wiesen bei Aufnahme häufiger neurologische Defizite sowie öfter Komorbiditäten auf als Patienten ohne Rehabilitation. BI und Rankin-Skala bei Aufnahme zeigten ebenfalls stärkere Beeinträchtigungen für spätere Rehabilitationsteilnehmer. Patienten, die nicht für eine Rehabilitation vorgesehen wurden, waren hingegen häufiger von früheren Insulten betroffen.

Merkmale der mindestens 18 Jahre alten Hirninfarktpatienten aus neurologischen Zentren
Merkmale der mindestens 18 Jahre alten Hirninfarktpatienten aus neurologischen Zentren
Tabelle 1
Merkmale der mindestens 18 Jahre alten Hirninfarktpatienten aus neurologischen Zentren

Rehabilitationszielgruppe

14,9 % (n = 14 486) aller Patienten erfüllten die Kriterien der a priori definierten primären Zielgruppe für eine Rehabilitation (BI bei Entlassung ≤ 65, vor der Erkrankung unabhängig zu Hause gelebt, nicht zur Akutbehandlung weiterverlegt). Etwa jeder zweite Patient dieser Gruppe (55,0 %, n = 7 971) wurde für Rehabilitationsmaßnahmen der Phasen B und C vorgesehen,

14,9 % (n = 2 153) der Rehabilitationszielgruppe erhielten keine Rehabilitationsmaßnahme. Die Grafik zeigt die in der primären Rehabilitationszielgruppe und in der Gruppe der übrigen Patienten (n = 82 469) vorgesehenen Maßnahmen im Detail. Die primäre Zielgruppe für eine Rehabilitation erhielt deutlich häufiger Rehabilitationsmaßnahmen der Phasen B und C oder eine geriatrische Rehabilitation als die übrigen Patienten. Patienten, die nicht zur primären Rehabilitationszielgruppe gehörten und dennoch für Rehabilitationsmaßnahmen vorgesehen waren (n = 39 314), wurden am häufigsten stationären Maßnahmen der Phase D zugeordnet (33,0 %, n = 12 972), gefolgt von Maßnahmen der geriatrischen Rehabilitation (21,6 %, n = 8 473).

Vorgesehene Rehabilitationsmaßnahmen für die primäre Rehabilitationszielgruppe
Vorgesehene Rehabilitationsmaßnahmen für die primäre Rehabilitationszielgruppe
Grafik
Vorgesehene Rehabilitationsmaßnahmen für die primäre Rehabilitationszielgruppe

Regressionsanalysen

In den Tabellen 2 und 3 sind die Effektschätzer der Regressionsanalysen in Form von adjustierten Odds Ratios (aOR) sowie die zugehörigen 95-%-Konfidenzintervalle (95-%-KI) dargestellt. Die Ergebnisse der einfachen binärlogistischen Regression (Tabelle 2) waren denen der logistischen Mehrebenenanalyse sehr ähnlich (Tabelle 3). Im Folgenden werden deshalb ausschließlich die Ergebnisse des ausführlicheren Mehrebenenmodells beschrieben, das neben Patientenmerkmalen auch Klinikmerkmale enthielt.

Binärlogistische Regressionsanalyse des Zusammenhangs zwischen Patientenmerkmalen und Rehabilitationsteilnahme
Binärlogistische Regressionsanalyse des Zusammenhangs zwischen Patientenmerkmalen und Rehabilitationsteilnahme
Tabelle 2
Binärlogistische Regressionsanalyse des Zusammenhangs zwischen Patientenmerkmalen und Rehabilitationsteilnahme
Binärlogistische Mehrebenenanalyse des Ereignisses, bei Zugehörigkeit zur primären Rehabilitationszielgruppe eine Rehabilitationsmaßnahme zu erhalten
Binärlogistische Mehrebenenanalyse des Ereignisses, bei Zugehörigkeit zur primären Rehabilitationszielgruppe eine Rehabilitationsmaßnahme zu erhalten
Tabelle 3
Binärlogistische Mehrebenenanalyse des Ereignisses, bei Zugehörigkeit zur primären Rehabilitationszielgruppe eine Rehabilitationsmaßnahme zu erhalten

Sprechstörungen (Dysarthrien) bei Aufnahme gingen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer nachfolgenden Rehabilitationsmaßnahme einher. Ebenfalls positiv mit einer Rehabilitationsteilnahme assoziiert waren die Komorbiditäten Bluthochdruck und Hypercholesterinämie sowie die Notwendigkeit einer künstlichen Beatmung während des akutstationären Aufenthaltes. Einer der engsten Zusammenhänge mit nachfolgenden Rehabilitationsmaßnahmen bestand für Paresen der Extremitäten, deren Auftreten mit einer 2,3-fach höheren Rehabilitationswahrscheinlichkeit einherging (aOR = 2,32; 95-%-KI = 2,00–2,70).

Höheres Alter, weibliches Geschlecht sowie ein vorhergehender Insult senkten die Wahrscheinlichkeit einer Rehabilitationsmaßnahme. Mit jedem Jahr, das ein Patient über dem Durchschnittsalter von rund 72 Jahren lag, verringert sich seine Chance, eine Rehabilitationsmaßnahme zu erhalten, um rund 7 % (aOR = 0,93; 95-%-KI = 0,93–0,94). Dies bedeutet, dass sich für einen 82-jährigen Patienten die Chance, eine Rehabilitationsmaßnahme zu erhalten, im Vergleich mit einem 72-jährigen Patienten um 52 % verringerte.

Auch das Vorliegen einer Sprachstörung (Aphasie) und einer Bewusstseinsstörung (Koma, Sopor) bei Aufnahme waren mit einer niedrigeren Wahrscheinlichkeit assoziiert, eine Rehabilitationsmaßnahme zu bekommen. Darüber hinaus wiesen die Patienten, die keine Information über Unterstützungsmöglichkeiten durch den Sozial- oder Pflegedienst erhielten, eine um 69 % geringere Wahrscheinlichkeit für nachfolgende Rehabilitationsmaßnahmen auf (aOR = 0,31; 95-%-KI = 0,25–0,37). Auf Ebene der Kliniken zeigte sich für keines der untersuchten Infrastrukturmerkmale eine Assoziation mit einer nachfolgenden Rehabilitation.

Diskussion

Hauptergebnisse

Im Schlaganfallregister Nordwestdeutschland wurde für die Jahre 2010 und 2011 die Zuweisung von Hirninfarktpatienten aus der akutstationären neurologischen Behandlung in verschiedene Rehabilitationsformen untersucht. Von allen Patienten – inklusive der gering und gar nicht beeinträchtigten – erhielten vier von zehn neurologische Rehabilitationsmaßnahmen der Phasen B bis D. Für einen von zehn Patienten waren geriatrische Rehabilitationsmaßnahmen geplant. Für fünf von zehn Patienten war keine Rehabilitationsmaßnahme vorgesehen. Innerhalb einer a priori definierten primären Zielgruppe für Rehabilitationsmaßnahmen – schwer beeinträchtigte Patienten mit abgeschlossener akutstationärer Behandlung, die vor dem Schlaganfall unabhängig zu Hause lebten – war der Anteil von Patienten ohne Rehabilitation mit 14,9 % deutlich geringer. Die häufigsten Rehabilitationsformen in der primären Rehabilitationszielgruppe stellten mit 55,0 % neurologische Rehabilitationsmaßnahmen der Phasen B und C dar.

Die Gründe für nicht durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen sollten kritisch durchleuchtet werden, nicht zuletzt vor dem Hintergrund des in der deutschen Sozialgesetzgebung verankerten Rechts auf Leistungen zur Rehabilitation, um Behinderung und Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Innerhalb der primären Zielgruppe für Rehabilitation gingen höheres Alter, ein vorhergehender Insult sowie eine Bewusstseinsstörung bei Aufnahme mit einer deutlich geringeren Chance einher, an einer Rehabilitationsmaßnahme teilzunehmen. Auch weibliches Geschlecht war mit einer geringeren Rehabilitationswahrscheinlichkeit assoziiert. Während ein größeres funktionales Defizit sowie Vorschädigungen Faktoren darstellen, die die Erfolgsaussichten einer neurologischen Rehabilitation verschlechtern (1, 12), haben Studien dargelegt, dass das Alter allein kein Hindernis für eine erfolgreiche Rehabilitation darstellt (12, 1820). Dennoch zeigte sich auch in anderen Studien ein Einfluss des Alters auf die Versorgung von Schlaganfallpatienten (21, 22). In Bezug auf das Geschlecht wurden ebenfalls in mehreren internationalen Studien Unterschiede zwischen Männern und Frauen in der Schlaganfallversorgung berichtet, mit einer tendenziell schlechteren Versorgung weiblicher Patienten (23, 24). Mögliche Erklärungsursachen sind eine höhere (Multi-)Morbidität von Schlaganfallpatientinnen (24), die bestimmten Therapieformen möglicherweise entgegensteht, sowie eine aufgrund der geringeren Lebenserwartung der männlichen Lebenspartner geringere soziale Unterstützung, die bei der Aufnahme in eine Rehabilitationsmaßnahme mitunter eine wichtige Rolle spielen kann (15).

Neurologische Defizite, die im Rahmen von Rehabilitationsmaßnahmen behandelt werden, zum Beispiel Paresen oder Sprechstörungen, waren mit einer höheren Chance für eine Rehabilitationsteilnahme verbunden. Interessanterweise traf das nicht auf das Vorliegen einer Aphasie zu, die negativ mit dem Erhalt einer Rehabilitationsmaßnahme assoziiert war. Eine Erklärung hierfür könnte sein, dass – trotz Adjustierung für Komorbiditäten und neurologische Defizite – Patienten mit Aphasie stärkere Beeinträchtigungen aufwiesen, die den Rehabilitationserfolg möglicherweise in Frage stellten. Eine weitere Erklärungsmöglichkeit könnte darin bestehen, dass Patienten mit Aphasie aufgrund des beeinträchtigten Sprachverständnisses Rehabilitationswünsche nicht oder nur schlecht äußern können. In einem System, in dem Verhandlungsgeschick eine Rolle spielt (15), könnte ein solcher Faktor von Bedeutung sein.

Unterstützt wird diese mögliche Erklärung durch das Ergebnis, dass eine fehlende Beratung durch den Sozialdienst zu Unterstützungsangeboten ebenfalls mit einer deutlich niedrigeren Chance für eine Rehabilitation assoziiert war. Die Beratung durch den Sozialdienst könnte einen Indikator für das Engagement der Klinik im Nachsorgebereich darstellen beziehungsweise eine Stellvertretervariable für gute Prozessqualität. Zwischen den Krankenhäusern bestanden diesbezüglich deutliche Unterschiede. Auch können nicht erfasste Faktoren wie seltene Komorbiditäten im Sinne medizinischer Kontraindikationen sowie der Wunsch des Patienten, keine Rehabilitation zu erhalten, einen starken Einfluss auf die Rehabilitationsteilnahme haben. Deswegen interpretieren die Autoren den Anteil von Patienten aus der primären Zielgruppe, die eine Rehabilitationsmaßnahme erhalten, als relativ hoch.

Im internationalen Vergleich mit anderen westlichen Industrienationen deutet sich ebenfalls ein eher positives Bild der Rehabilitation in Deutschland an. Ein direktes Gegenüberstellen einzelner Länder ist aufgrund der sehr unterschiedlichen Gesundheitssysteme und Versorgungsstrukturen nur sehr eingeschränkt möglich; dennoch scheinen im Vergleich mit Ländern wie Kanada oder Neuseeland nach den vorliegenden Analysen in Deutschland mehr Schlaganfallpatienten eine spezialisierte neurologische Rehabilitationsbehandlung zu erhalten (25, 26). Die CERISE-Studien sowie eine weitere europäische Vergleichsstudie demonstrierten, dass zwischen den Ländern in Europa hinsichtlich der Häufigkeit und Intensität der Rehabilitationsbehandlung sowie Zielparametern wie Funktionserholung oder Mortalität eine große Heterogenität herrscht. Demnach zeichnet sich die neurologische Rehabilitation in Deutschland durch ein hohes Maß an Strukturiertheit, zeitliche Effizienz und eine vergleichsweise hohe Therapieintensität aus. Gleichzeitig lagen für die deutschen Schlaganfallpatienten im Vergleich mit britischen Patienten Daten für eine bessere Funktionserholung, eine deutlichere Verbesserung der Grobmotorik sowie eine relativ niedrige Mortalität nach einem Jahr vor (4, 21, 27, 28).

Stärken und Grenzen

Eine Stärke der vorliegenden Studie ist, dass die Zuweisung von Hirninfarktpatienten aus akutstationären neurologischen Kliniken zu Rehabilitationsmaßnahmen in einem großen, überregionalen Datensatz untersucht wurde. In den Analysen wurden Patientencharakteristika und einzelne Infrastrukturmerkmale der Kliniken berücksichtigt.

Eine Limitation der Studie liegt in der Definition einer primären Zielgruppe für die Rehabilitation. Eine solche Definition muss willkürlich sein, da aufgrund der Begrenzungen der Routinedokumentation keine völlig eindeutige Rehabilitationsindikation gestellt werden kann. Die vorliegende Definition beruht auf nachvollziehbaren Kriterien, die darauf abzielten, diejenigen Patienten zu identifizieren, für die eine Rehabilitation angesichts der Schwere der Beeinträchtigungen und einer fehlenden Pflegebedürftigkeit vor dem Schlaganfall in jedem Fall angezeigt scheint. Durch die bewusst eng gewählten Definitionskriterien werden Patienten mit leichteren Einschränkungen, für die ebenfalls Rehabilitationsmaßnahmen angezeigt sein könnten, nicht berücksichtigt. Auf dem Gesamtdatensatz basierende Analysen zeigten jedoch ähnliche Zusammenhänge, wie sie in der primären Zielgruppe beobachtet werden konnten, so dass die berichteten Hauptergebnisse bei einer Erweiterung der Zielgruppe Gültigkeit haben.

Als weitere Einschränkung der Untersuchung ist zu nennen, dass die Teilnahme an dem Qualitätssicherungsprojekt freiwillig ist und vor allem von Kliniken wahrgenommen wird, für die die Behandlung von Hirninfarktpatienten einen besonderen Stellenwert einnimmt. Aufgrund dieser Selektion können die gefundenen Zusammenhänge nicht ohne Weiteres auf Kliniken außerhalb des Qualitätssicherungsprojekts übertragen werden.

Eine weitere Einschränkung ergibt sich aus dem Umgang mit fehlenden Werten. Es wurde ein Ad-hoc-Verfahren angewendet, durch das sich einerseits möglicherweise Verzerrungen in den geschätzten Zusammenhängen ergeben könnten (29). Andererseits sind die Anteile fehlender Werte gering, so dass das Ausmaß der Verzerrungen angesichts des beträchtlichen Datenumfangs tolerierbar sein dürfte.

Resümee

Etwa die Hälfte aller Hirninfarktpatienten aus den teilnehmenden neurologischen Kliniken erhielt eine neurologische oder geriatrische Rehabilitationsmaßnahme. In der primären Rehabilitationszielgruppe stark beeinträchtigter Patienten ohne vorhergehende Pflegebedürftigkeit war dieser Anteil hingegen deutlich höher. In dieser Gruppe hatten ältere Patienten und Patientinnen mit Vorschädigungen eine beträchtlich geringere Wahrscheinlichkeit, Rehabilitationsmaßnahmen zu erhalten. Informationsgespräche des Sozialdienstes sowie bestimmte neurologische Symptome erhöhten die Wahrscheinlichkeit hingegen deutlich. In der Praxis sollte im Einzelfall geprüft werden, ob hohes Alter tatsächlich ein Ausschlusskriterium für Rehabilitation darstellt.

Danksagung
Die Autoren bedanken sich bei den am Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall Nordwestdeutschland teilnehmenden Kliniken (Liste im eKasten) für die gute und kontinuierliche Zusammenarbeit bei der Datenerhebung.

Danksagung
Danksagung
eKasten
Danksagung

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 8. 6. 2012, revidierte Fassung angenommen: 15. 11. 2012

Anschrift für die Verfasser
Dipl.-Psych. Michael Unrath, M. Sc. (Epidemiology)
Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin
Westfälische Wilhelms-Universität Münster
Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude D3, 48149 Münster
unrathm@uni-muenster.de

Zitierweise
Unrath M, Kalic M, Berger K: Who receives rehabilitation after stroke? Data from the quality assurance project ”Stroke Register Northwest Germany”. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(7): 101–7. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0101

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0713

eMethodenteil, eKasten:
www.aerzteblatt.de/13m0101

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Dewey HM, Sherry LJ, Collier JM: Stroke rehabilitation 2007: what should it be? Int J Stroke 2007; 2: 191–200. CrossRef MEDLINE
2.
Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G: Stroke care 2 stroke rehabilitation. Lancet 2011; 14; 377:1693–702. CrossRef MEDLINE
3.
Stroke Unit Trialists’ Collaboration: Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD000197. MEDLINE
4.
Teasell R, Meyer MJ, McClure A, et al.: Stroke rehabilitation: an international perspective. Top Stroke Rehabil 2009; 16: 44–56. CrossRef MEDLINE
5.
Langhorne P, Duncan P: Does the organization of postacute stroke care really matter? Stroke 2001; 32: 268–74. CrossRef MEDLINE
6.
Outpatient Service Trialists: Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1): CD002925. MEDLINE
7.
Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, et al.: Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline. Stroke 2005; 36: e100–43. CrossRef MEDLINE
8.
Ackermann H, Schönle PW, Fries W, et al.: Multiprofessionelle neurologische Rehabilitation. In: Diener HC, Putzki N, Kommission „Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie“ (eds.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme 2008; 880–6.
9.
Platz T, Witte OW, Liepert J, Siebler M, Audebert H, Koenig E: Neurorehabilitation nach Schlaganfall – ein Positionspapier aus dem Kompetenznetzwerk Schlaganfall. Akt Neurol 2011; 38: 150–6. CrossRef
10.
Bertram M, Brandt T: Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation. Eine aktuelle Bestandsaufnahme. Nervenarzt 2007; 78: 1160–74. CrossRef MEDLINE
11.
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation: Phaseneinteilung.
In: BAR (ed.): Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C. Frankfurt/Main: 1995; 9–15.
12.
Knecht S, Hesse S, Oster P: Rehabilitation after stroke. Dtsch
Arztebl Int 2011; 108(36): 600–6.
13.
Kompetenznetz Schlaganfall: Fachinformation Neurologische Rehabilitation. www.kompetenznetz-schlaganfall.de/reha-neuro.0.html. (last accessed on 30 December 2011)
14.
Berliner Schlaganfallallianz: Medizinische Rehabilitation nach Schlaganfall. http://schlaganfallallianz.de/index.php?id=150 (last accessed on 30 December 2011)
15.
Putman K, De Wit L, Schupp W, et al.: Inpatient stroke rehabilitation: A comparative study of admission criteria to stroke rehabilitation units in four European centres. Journal of Rehabilitation Medicine 2007; 39: 21–6. CrossRef MEDLINE
16.
Minnerup J, Wersching H, Ringelstein EB, et al.: Impact of the extended thrombolysis time window on the proportion of recombinant tissue-type plasminogen activator-treated stroke patients and on door-to-needle time. Stroke 2011; 42: 2838–43. CrossRef MEDLINE
17.
Schmidt WP, Berger K, Taeger D, Lay M, Bucker-Nott HJ, Kolominsky-Rabas P: Ausstattungsmerkmale von Krankenhäusern und ihr Einfluss auf die Liegezeit von Schlaganfallpatienten. Dtsch Med Wochenschr 2003; 128: 979–83. CrossRef MEDLINE
18.
Arsava EM, Rahman R, Rosand J, et al.: Severity of leukoaraiosis correlates with clinical outcome after ischemic stroke. Neurology 2009; 72: 1403–10. CrossRef MEDLINE PubMed Central
19.
Kugler C, Altenhoner T, Lochner P, Ferbert A: Does age influence early recovery from ischemic stroke? A study from the Hessian Stroke Data Bank. J Neurol 2003; 250: 676–81. CrossRef MEDLINE
20.
Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J, et al.: Who benefits from treatment and rehabilitation in a stroke unit? A community-
based study. Stroke 2000; 31: 434–9. CrossRef MEDLINE
21.
Putman K, De Wit L: European comparison of stroke rehabilitation. Topics in Stroke Rehabilitation 2009; 16: 20–6. CrossRef MEDLINE
22.
Rudd AG, Hoffman A, Down C, Pearson M, Lowe D: Access to stroke care in England, Wales and Northern Ireland: the effect of age, gender and weekend admission. Age Ageing 2007; 36: 247–55. CrossRef MEDLINE
23.
Arrich J, Mullner M, Lalouschek W, Greisenegger S, Crevenna R, Herkner H: Influence of socioeconomic status and gender on stroke treatment and diagnostics. Stroke 2008; 39: 2066–72. CrossRef MEDLINE
24.
Di Carlo A, Lamassa M, Baldereschi M, et al.: Sex differences in
the clinical presentation, resource use, and 3-month outcome of acute stroke in Europe: data from a multicenter multinational
hospital-based registry. Stroke 2003; 34: 1114–9. CrossRef MEDLINE
25.
Gommans J, Barber A, McNaughton H, et al.: Stroke rehabilitation services in New Zealand. NZMJ 2003; 116: U435. MEDLINE
26.
Teasell R, Meyer MJ, Foley N, Salter K, Willems D: Stroke rehabilitation in Canada: a work in progress. Top Stroke Rehabil 2009; 16: 11–9. CrossRef MEDLINE
27.
DeWit L, Putman K, Dejaeger E, et al.: Use of time by stroke patients: a comparison of four European rehabilitation centers. Stroke 2005; 36: 1977–83. CrossRef MEDLINE
28.
Wolfe CDA, Tilling K, Rudd A, Giroud M, Inzitari D: Variations in care and outcome in the first year after stroke: a Western and Central European perspective. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1702–6. CrossRef MEDLINE PubMed Central
29.
Jones MP: Indicator and stratification methods for missing explanatory variables in multiple linear regression. J Am Stat Assoc 1996; 91: 222–30. CrossRef
e1.
Heuschmann PU, Biegler MK, Busse O, et al.: Development and implementation of evidence-based indicators for measuring quality of acute stroke care: the Quality Indicator Board of the German Stroke Registers Study Group (ADSR). Stroke 2006; 37: 2573–8. MEDLINE
e2.
Putman K, De Wit L: European comparison of stroke rehabilitation. Topics in Stroke Rehabilitation 2009; 16: 20–6. CrossRef MEDLINE
e3.
Rollnik JD, Janosch U: Current trends in the length of stay in neurological early rehabilitation. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(16): 286–92. VOLLTEXT
e4.
Stier-Jarmer M, Koenig E, Stucki G: Strukturen der neurologischen Frührehabilitation (Phase B) in Deutschland. Phys Med Rehab Kuror 2002; 12: 260–71. CrossRef
e5.
Unrath M, Kalic M, Berger K: Liegezeit von Patienten mit ischämischem Hirninfarkt: 10-Jahres-Trends und Analyse der Einflussfaktoren. Dtsch Med Wochenschr 2012; 137: 1683–8. CrossRef MEDLINE
Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Westfälische Wilhelms-Universität Münster:
Dipl.-Psych. Unrath M. Sc., Dr. rer. nat. Kalic, Prof. Dr. med. Berger, MPH, M. Sc.
Vorgesehene Rehabilitationsmaßnahmen für die primäre Rehabilitationszielgruppe
Vorgesehene Rehabilitationsmaßnahmen für die primäre Rehabilitationszielgruppe
Grafik
Vorgesehene Rehabilitationsmaßnahmen für die primäre Rehabilitationszielgruppe
Merkmale der mindestens 18 Jahre alten Hirninfarktpatienten aus neurologischen Zentren
Merkmale der mindestens 18 Jahre alten Hirninfarktpatienten aus neurologischen Zentren
Tabelle 1
Merkmale der mindestens 18 Jahre alten Hirninfarktpatienten aus neurologischen Zentren
Binärlogistische Regressionsanalyse des Zusammenhangs zwischen Patientenmerkmalen und Rehabilitationsteilnahme
Binärlogistische Regressionsanalyse des Zusammenhangs zwischen Patientenmerkmalen und Rehabilitationsteilnahme
Tabelle 2
Binärlogistische Regressionsanalyse des Zusammenhangs zwischen Patientenmerkmalen und Rehabilitationsteilnahme
Binärlogistische Mehrebenenanalyse des Ereignisses, bei Zugehörigkeit zur primären Rehabilitationszielgruppe eine Rehabilitationsmaßnahme zu erhalten
Binärlogistische Mehrebenenanalyse des Ereignisses, bei Zugehörigkeit zur primären Rehabilitationszielgruppe eine Rehabilitationsmaßnahme zu erhalten
Tabelle 3
Binärlogistische Mehrebenenanalyse des Ereignisses, bei Zugehörigkeit zur primären Rehabilitationszielgruppe eine Rehabilitationsmaßnahme zu erhalten
Danksagung
Danksagung
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1. Dewey HM, Sherry LJ, Collier JM: Stroke rehabilitation 2007: what should it be? Int J Stroke 2007; 2: 191–200. CrossRef MEDLINE
2. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G: Stroke care 2 stroke rehabilitation. Lancet 2011; 14; 377:1693–702. CrossRef MEDLINE
3. Stroke Unit Trialists’ Collaboration: Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD000197. MEDLINE
4. Teasell R, Meyer MJ, McClure A, et al.: Stroke rehabilitation: an international perspective. Top Stroke Rehabil 2009; 16: 44–56. CrossRef MEDLINE
5. Langhorne P, Duncan P: Does the organization of postacute stroke care really matter? Stroke 2001; 32: 268–74. CrossRef MEDLINE
6. Outpatient Service Trialists: Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1): CD002925. MEDLINE
7. Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, et al.: Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline. Stroke 2005; 36: e100–43. CrossRef MEDLINE
8.Ackermann H, Schönle PW, Fries W, et al.: Multiprofessionelle neurologische Rehabilitation. In: Diener HC, Putzki N, Kommission „Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie“ (eds.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme 2008; 880–6.
9. Platz T, Witte OW, Liepert J, Siebler M, Audebert H, Koenig E: Neurorehabilitation nach Schlaganfall – ein Positionspapier aus dem Kompetenznetzwerk Schlaganfall. Akt Neurol 2011; 38: 150–6. CrossRef
10. Bertram M, Brandt T: Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation. Eine aktuelle Bestandsaufnahme. Nervenarzt 2007; 78: 1160–74. CrossRef MEDLINE
11. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation: Phaseneinteilung.
In: BAR (ed.): Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C. Frankfurt/Main: 1995; 9–15.
12. Knecht S, Hesse S, Oster P: Rehabilitation after stroke. Dtsch
Arztebl Int 2011; 108(36): 600–6.
13. Kompetenznetz Schlaganfall: Fachinformation Neurologische Rehabilitation. www.kompetenznetz-schlaganfall.de/reha-neuro.0.html. (last accessed on 30 December 2011)
14. Berliner Schlaganfallallianz: Medizinische Rehabilitation nach Schlaganfall. http://schlaganfallallianz.de/index.php?id=150 (last accessed on 30 December 2011)
15. Putman K, De Wit L, Schupp W, et al.: Inpatient stroke rehabilitation: A comparative study of admission criteria to stroke rehabilitation units in four European centres. Journal of Rehabilitation Medicine 2007; 39: 21–6. CrossRef MEDLINE
16. Minnerup J, Wersching H, Ringelstein EB, et al.: Impact of the extended thrombolysis time window on the proportion of recombinant tissue-type plasminogen activator-treated stroke patients and on door-to-needle time. Stroke 2011; 42: 2838–43. CrossRef MEDLINE
17. Schmidt WP, Berger K, Taeger D, Lay M, Bucker-Nott HJ, Kolominsky-Rabas P: Ausstattungsmerkmale von Krankenhäusern und ihr Einfluss auf die Liegezeit von Schlaganfallpatienten. Dtsch Med Wochenschr 2003; 128: 979–83. CrossRef MEDLINE
18. Arsava EM, Rahman R, Rosand J, et al.: Severity of leukoaraiosis correlates with clinical outcome after ischemic stroke. Neurology 2009; 72: 1403–10. CrossRef MEDLINE PubMed Central
19. Kugler C, Altenhoner T, Lochner P, Ferbert A: Does age influence early recovery from ischemic stroke? A study from the Hessian Stroke Data Bank. J Neurol 2003; 250: 676–81. CrossRef MEDLINE
20. Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J, et al.: Who benefits from treatment and rehabilitation in a stroke unit? A community-
based study. Stroke 2000; 31: 434–9. CrossRef MEDLINE
21. Putman K, De Wit L: European comparison of stroke rehabilitation. Topics in Stroke Rehabilitation 2009; 16: 20–6. CrossRef MEDLINE
22. Rudd AG, Hoffman A, Down C, Pearson M, Lowe D: Access to stroke care in England, Wales and Northern Ireland: the effect of age, gender and weekend admission. Age Ageing 2007; 36: 247–55. CrossRef MEDLINE
23. Arrich J, Mullner M, Lalouschek W, Greisenegger S, Crevenna R, Herkner H: Influence of socioeconomic status and gender on stroke treatment and diagnostics. Stroke 2008; 39: 2066–72. CrossRef MEDLINE
24. Di Carlo A, Lamassa M, Baldereschi M, et al.: Sex differences in
the clinical presentation, resource use, and 3-month outcome of acute stroke in Europe: data from a multicenter multinational
hospital-based registry. Stroke 2003; 34: 1114–9. CrossRef MEDLINE
25. Gommans J, Barber A, McNaughton H, et al.: Stroke rehabilitation services in New Zealand. NZMJ 2003; 116: U435. MEDLINE
26. Teasell R, Meyer MJ, Foley N, Salter K, Willems D: Stroke rehabilitation in Canada: a work in progress. Top Stroke Rehabil 2009; 16: 11–9. CrossRef MEDLINE
27. DeWit L, Putman K, Dejaeger E, et al.: Use of time by stroke patients: a comparison of four European rehabilitation centers. Stroke 2005; 36: 1977–83. CrossRef MEDLINE
28. Wolfe CDA, Tilling K, Rudd A, Giroud M, Inzitari D: Variations in care and outcome in the first year after stroke: a Western and Central European perspective. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1702–6. CrossRef MEDLINE PubMed Central
29. Jones MP: Indicator and stratification methods for missing explanatory variables in multiple linear regression. J Am Stat Assoc 1996; 91: 222–30. CrossRef
e1. Heuschmann PU, Biegler MK, Busse O, et al.: Development and implementation of evidence-based indicators for measuring quality of acute stroke care: the Quality Indicator Board of the German Stroke Registers Study Group (ADSR). Stroke 2006; 37: 2573–8. MEDLINE
e2. Putman K, De Wit L: European comparison of stroke rehabilitation. Topics in Stroke Rehabilitation 2009; 16: 20–6. CrossRef MEDLINE
e3. Rollnik JD, Janosch U: Current trends in the length of stay in neurological early rehabilitation. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(16): 286–92. VOLLTEXT
e4. Stier-Jarmer M, Koenig E, Stucki G: Strukturen der neurologischen Frührehabilitation (Phase B) in Deutschland. Phys Med Rehab Kuror 2002; 12: 260–71. CrossRef
e5. Unrath M, Kalic M, Berger K: Liegezeit von Patienten mit ischämischem Hirninfarkt: 10-Jahres-Trends und Analyse der Einflussfaktoren. Dtsch Med Wochenschr 2012; 137: 1683–8. CrossRef MEDLINE
  • Zwei methodische Limitationen
    Dtsch Arztebl Int 2013; 110(26): 459; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0459a
    Meinck, Matthias
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2013; 110(26): 459; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0459b
    Unrath, Michael; Kalic, Marianne; Berger, Klaus

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