THEMEN DER ZEIT

Versorgung älterer Notfallpatienten: Hightouch statt Hightech

Dtsch Arztebl 2013; 110(7): A-262 / B-244 / C-244

Groening, Michael; Schwarz, Tobias; Lock, Guntram

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Erfahrungen mit einer Interdisziplinären Notfall- und Kurzlieger-Aufnahmestation zur besseren Versorgung insbesondere älterer Notfallpatienten

Foto: laif
Foto: laif

Die stationäre Akutversorgung im Krankenhaus steht vor Herausforderungen: Der Anteil an alten, oftmals chronisch kranken Menschen nimmt zu (1), die Zahl der Notfallzuführungen steigt (2), Betten werden abgebaut (3), und die Spezialisierung der Fachgebiete schreitet weiter voran. In den Krankenhäusern sinkt der Anteil an Generalisten. Damit stellt sich in den Notaufnahmen immer häufiger die Frage, wo die wachsende Anzahl überwiegend älterer Patienten, die keiner Fachabteilung eindeutig zuzuordnen sind und die keiner hochspezialisierten, aber dennoch einer indizierten stationären Behandlung bedürfen, versorgt werden sollen. Aus Bettenmangel können gerade die älteren, nur mäßig schwer erkrankten Patienten oft nicht aufgenommen werden, obwohl wegen ihrer Begleiterkrankungen und ihrer Versorgungssituation eine stationäre Behandlung medizinisch indiziert wäre und von einweisendem Arzt, Angehörigen und Patienten erwartet wird.

Vor diesem systembedingten Dilemma stand auch die interdisziplinäre Notaufnahme des Albertinen-Krankenhauses in Hamburg. Dort wurde 2010 eine allgemeinmedizinisch konzipierte „Interdisziplinäre Notfall und Kurzlieger-Aufnahmestation (INKA)“ gegründet. Diese hat sich in der kurzen Zeit ihres Bestehens zu einem Erfolgsmodell für Patienten und Klinik entwickelt und wurde im Juni 2012 mit dem „Deutschen Innovationspreis im Gesundheitswesen“ der Bayern LB ausgezeichnet.

Die Ausgangssituation

Das Albertinen-Krankenhaus ist ein Schwerpunktkrankenhaus mit 613 Betten und jährlich circa 26 400 stationär versorgten Patienten in 13 Fachabteilungen. Die Zahl der Notfallpatienten stieg in den letzten Jahren kontinuierlich, ohne dass sich das wesentlich auf die stationäre Fallzahl der Klinik ausgewirkt hat (Grafik 1). Im medizinisch-konservativen Bereich ist der Anstieg der Patientenzahlen besonders ausgeprägt. Während der Anteil der stationären Aufnahmen aus der zentralen Notaufnahme (ZNA) bei unfallchirurgischen Notfällen relativ konstant bei 20 Prozent lag, sank im medizinisch-konservativen Bereich bei deutlichem Fallzahlanstieg und limitierter Bettenkapazität der Aufnahmeanteil von 53,7 (2006) auf 49,5 Prozent (2009).

Patientenzahl der Zentralen Notaufnahme (ZNA) versus DRG-Fälle gesamt Patientenzahl
Grafik 1
Patientenzahl der Zentralen Notaufnahme (ZNA) versus DRG-Fälle gesamt Patientenzahl

Es wird vielfach postuliert, dass für die steigenden Patientenzahlen der Notaufnahmen überwiegend Patienten verantwortlich sind, die primär in den ambulanten Versorgungssektor gehören (4). In unserem Kollektiv erklärte sich der starke Anstieg der Patientenzahlen jedoch überwiegend aus einem kontinuierlichen und überproportionalen Anstieg der betagten und hochbetagten Notfallpatienten (Grafik 2). So hat sich der Anteil der über 70-Jährigen von 2005 bis 2011 verdoppelt, die Gruppe der 80- bis 89-Jährigen ist inzwischen größer als die der 60- bis 69-Jährigen. Aufgrund der Multimorbidität und eines im Krankheitsfall veränderten Versorgungsbedarfs ist die Notwendigkeit einer stationären Behandlung gerade bei den älteren Patienten häufig hoch.

Altersverteilung in der Zentralen Notaufnahme 2005 und 2011
Grafik 2
Altersverteilung in der Zentralen Notaufnahme 2005 und 2011

Beispielhaft sei die Problematik anhand der Versorgung eines fiktiven älteren Patienten an folgendem Fall dargestellt:

84-jähriger Mann, selbstversorgend, mit 80-jähriger Ehefrau. Prostatahyperplasie mit Restharn, Diabetes, Z. n. Apoplex. Akut 40 °C Fieber bei Harnwegsinfekt, rasche Exsikkose, Verwirrtheitszustand, alte Halbseitenlähmung wieder da, Immobilität mit Sturzgefährdung. Hausarzt weist in Klinik ein. Die ZNA ist voll. Als Fachabteilung kämen die Innere Abteilung (Infektion, Exsikkose), die Urologie (Prostatahyperplasie mit Restharn und Infektion) oder die Neurologie (Aggravierung Folgen des alten Apoplex) infrage. Alle Abteilungen sind jedoch bereits mit Patienten mit schwerwiegenderen akuten und „fachspezifischeren“ Erkrankungen belegt. Es bleibt somit nur die Möglichkeit, den Patienten nach stundenlanger, aufwendiger Behandlung in der ZNA (Labor, Infusionsbehandlung, Sonographie, Blasenkatheteranlage, Beginn einer antibiotischen Therapie, hoher Pflegeaufwand) in leidlich stabilem Allgemeinzustand nach Hause zu entlassen, eventuell auch noch spät am Abend oder in der Nacht. Der Erlös beträgt circa 60 Euro.

Die Konsequenzen liegen auf der Hand: Patient, Angehörige und einweisende Ärzte sind unzufrieden, die ZNA ist aufgrund der langen Verweildauer überfüllt, es wird zu häufigen Wiedervorstellungen kommen („Drehtüreffekt“), und die Klinik erhält eine nicht annähernd kostendeckende Vergütung.

Das neue Modell

Im Albertinen-Krankenhaus bestand seit 2008 eine kleine Aufnahme- und Kurzliegerstation mit zehn Betten. Diese Einheit wurde 2010 deutlich vergrößert (22 Betten) und neu strukturiert. Eine umfassende Geschäftsordnung regelte Organisations- und Personalstruktur (ein leitender Arzt, zwei Stationsärzte aus dem Pool der ZNA; Pflege im 4-3-2-Schichtsystem), die Beziehung zu anderen Abteilungen, das Konsilwesen, das Diagnosespektrum und die Inanspruchnahme der Funktionsabteilungen zur Diagnostik. Organisatorisch wurde die neue Station mit der ZNA als Department zusammengefasst und der Klinik für Innere Medizin zugeordnet.

In dieser Interdisziplinären Notfall- und Kurzlieger-Aufnahmestation werden seither Patienten aller Fachrichtungen (außer Geburtshilfe und Psychiatrie) versorgt, die über die ZNA aufgenommen werden und bei denen eine stationäre Behandlung medizinisch indiziert ist. Die Verlegung auf die INKA erfolgt,

  • wenn noch nicht klar ist, welcher Fachabteilung ein Patient zuzuordnen ist,
  • wenn in der für den Patienten erforderlichen Fachabteilung kein Bett frei ist oder
  • wenn abzusehen ist, dass der Patient innerhalb von drei Tagen entlassen werden kann und eher einen allgemeinmedizinisch/interdisziplinären Versorgungsbedarf hat.

Grundlage der Behandlung auf der INKA ist die Interpretation des Symptoms des Patienten in seinem Lebenskontext. Da der Behandlungsauftrag gerade bei alten Menschen oft nicht eindeutig ist, wird die Behandlung immer zusammen mit allen Versorgungspartnern (etwa Angehörige, Hausarzt, Pflegedienst; Grafik 3) am ersten stationären Behandlungstag geplant.

Case-Management der Aufnahmestation (INKA)
Grafik 3
Case-Management der Aufnahmestation (INKA)

Es erfolgt eine tägliche „Entscheidervisite“ mit dem leitenden Arzt. Eine tägliche geriatrische Konsiliarvisite ermöglicht bei entsprechender Indikation eine schnelle Verlegung in die Geriatrie. Die Konsensfindung erfordert viel Kommunikation und bestimmt den Arbeitsalltag des Stationsarztes. Die konsentierte Behandlungsplanung führt häufig dazu, dass auf aufwendige oder invasive technische Untersuchungen verzichtet werden kann. Die im Krankheitsfall manchmal nachrangig erscheinenden Organisations- und Versorgungsfragen sind für alte Patienten häufig vorrangig. Die verspätete oder fehlende Berücksichtigung dieser Organisationsfragen ist häufig ein Grund dafür, dass viele sehr alte Patienten trotz verhältnismäßig unkomplizierter Erkrankungen lange in der Klinik liegen.

Dazu ein Beispiel: Die Exsikkose ist im Alter häufig und muss in vielen Fällen stationär behandelt werden. Sie ist ein medizinisch leicht zu behebendes Problem. Kommt ein alter Mensch von zu Hause mit der alleinigen Diagnose „Exsikkose“ in die Klinik, muss dies als möglicher Hinweis darauf interpretiert werden, dass die aktuelle Lebenssituation des Patienten nicht in Ordnung ist. Setzt sich der Arzt zunächst nur mit der medizinischen Fragestellung „hypertone, isotone, hypotone Dehydratation“ auseinander, so wird er dem Problem des Patienten insgesamt nicht gerecht. Gegebenenfalls fällt erst am medizinisch möglichen Entlassungstag auf, dass die häusliche Versorgung nicht gesichert ist. Dies zieht wiederum eine längere Verweildauer nach sich.

Aus Sicht des medizinischen Personals der INKA ist die Arbeit gekennzeichnet durch Krankheitsfälle mit einem im Vergleich zu den „Normalstationen“ niedrigeren Schweregrad, entsprechend weniger Diagnostik bei gleichzeitig oft hohem Pflegebedarf. Der Patient profitiert von der permanenten Anwesenheit des Stationsarztes, der pflegerischen Zuwendung und einer Versorgungsplanung über das Krankenhaus hinaus.

Ziel der INKA ist eine interdisziplinäre, „allgemeinmedizinisch“ geprägte Grundversorgung und Behandlungskoordination mit mehr „hightouch“ und weniger „hightech“. Aus Sicht der Klinik ist die INKA wirtschaftlich, weil trotz niedrigem Case-Mix-Index (durchschnittliche Schwere der Patientenfälle) die stationären Erlöse ausreichen, um eine kostendeckende Behandlung zu gewährleisten. Ausschlaggebend dafür sind die kurzen Verweildauern und die relativ niedrigen Sach- und Personalkosten.

Entlastung der ZNA

2010 wurden trotz etwa gleicher Anzahl an Notfallzuführungen mehr als 1 000 Patienten zusätzlich aus der ZNA stationär aufgenommen als 2009. Die Aufnahmequote von 2006 wurde wieder erreicht. Trotz eines Zuwachses der Notfallzuführungen um neun Prozent im Jahr 2011 ist die Aufnahmequote auch 2011 nahezu konstant geblieben. Unverändert werden grundsätzlich nur Patienten aufgenommen, für die nach G-AEP-Kriterien eine klare Indikation besteht.

Durch den permanenten Anstieg der Notfälle an den Gesamtbehandlungsfällen hat sich die INKA mittlerweile als wichtige Behandlungseinheit im Albertinen-Krankenhaus etabliert. 2008 machten die Notfälle erstmals 50 Prozent aller Diagnosis-Related-Group(DRG)-Fälle aus, 2011 wurden sogar 58,5 Prozent aller DRG-Fälle des Krankenhauses über die ZNA aufgenommen. Trotz ihrer relativ geringen Größe ist die INKA Hauptabnehmer der Notaufnahme (23 Prozent aller Notfallzuführungen) und trägt damit wesentlich zur Entlastung der ZNA und der insbesondere in den Wintermonaten knappen Bettenressourcen im Haus bei. So ist bereits im ersten Jahr der INKA (2010) die Anzahl der Tage mit zugeschobenen Betten auf den Stationen (Überbelegung) um circa 60 Prozent zurückgegangen.

Kooperation mit der Geriatrie

Im Jahr 2011 hat die INKA mehr als 2 700 Patienten aufgenommen. Davon waren 2 000 Patienten über 70 Jahre alt. Die größte Gruppe stellten die 80- bis 89-Jährigen mit mehr als 1 000 Patienten. Somit ist die INKA eine stationäre Einrichtung überwiegend für alte Patienten. Etwa 1 600 Patienten der INKA, davon 1 250 über 70 Jahre, konnten nach einer mittleren Verweildauer von 2,5 Tagen entlassen werden. Mehr als 1 100 Patienten wurden in andere Fachabteilungen verlegt, davon circa 650 Patienten in die Geriatrie.

Die Kooperation mit der Geriatrie ist eng. In der ZNA arbeiten unter anderem Assistenzärzte, die aus der Klinik für Geriatrie in die ZNA rotiert sind. Die Konsilanforderungen für die Geriatrie erfolgen nach definierten Kriterien bereits bei Aufnahme des Patienten in der ZNA durch die dortigen Mitarbeiter. Trotz des hohen Anteils an alten Patienten ist die INKA keine Akutgeriatrie, sondern versteht sich als Brücke zwischen der niedergelassenen Praxis und den spezialisierten Fachabteilungen im Krankenhaus. Sie trägt dazu bei, dass auf den Fachabteilungen zunehmend die Patienten liegen, die von dem Angebot der Abteilung wirklich profitieren. Patienten, die in der ZNA eindeutig einer Fachabteilung zugeordnet werden können, werden rund um die Uhr direkt in die entsprechenden Fachabteilungen verlegt. Stellt sich ein spezifischerer Behandlungsbedarf erst auf der INKA heraus, erfolgt die Verlegung von der INKA in die Fachabteilung.

Perspektive für Allgemeinärzte

Der Leitende Arzt der ZNA/INKA ist sowohl Facharzt für Allgemeinmedizin als auch Internist. Die Kenntnisse sowohl der ambulanten als auch der stationären Versorgungsrealität sind in die Konzeption der INKA mit eingegangen und für den erfolgreichen Betrieb wesentlich. Die INKA-Medizin baut darauf, dass im ambulanten Sektor eine qualitativ hochwertige und effiziente Medizin praktiziert wird, und geht davon aus, dass der Patient in gute Hände entlassen wird. Entscheidend ist die intensive Abstimmung der Behandlung zwischen den Sektoren.

Die ZNA hat seit 2008 eine Teilermächtigung für den speziellen Teil der Weiterbildung Allgemeinmedizin, das heißt, ein Jahr der vorgesehenen zwei Praxisjahre kann in der ZNA absolviert werden. Seit 2008 haben sich bereits 15 Weiterbildungsassistenten des Albertinen-Krankenhauses zur allgemeinmedizinischen Weiterbildung entschlossen. An manchen Krankenhäusern, so zeigen Erfahrungsberichte, genießt die Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin trotz der bestehenden Förderprogramme keinen hohen Stellenwert. Im Albertinen-Krankenhaus „trauen“ sich Assistenzärzte, ihr Karriereziel offen zu kommunizieren, und werden in den Mitarbeitergesprächen dazu ermutigt, auch in Richtung Allgemeinmedizin zu denken.

Heutzutage können zielstrebige Nachwuchsmediziner bereits mit 29 Jahren Fachärzte für Allgemeinmedizin sein. In der ZNA/INKA des Albertinen-Krankenhaus ist die Mehrzahl der Mitarbeiter weiblich und in allgemeinmedizinischer Weiterbildung, viele sind in Teilzeit tätig. Für die meisten von ihnen ist eine Niederlassung in eigener Praxis in dieser Lebensphase (noch) nicht attraktiv. Die Erfahrung zeigt, dass bei vielen dieser Wunsch erst mehrere Jahre später aktuell wird. Diese Zeit gilt es mit einer anspruchsvollen Tätigkeit zu überbrücken. Eine Kliniktätigkeit als Allgemeinarzt, zum Beispiel in Teilzeit, kann die Allgemeinmedizin attraktiver machen und Beschäftigungsmöglichkeiten zwischen der erfolgreich absolvierten Facharztprüfung für Allgemeinmedizin und der Niederlassung bieten. Das Konzept der INKA ermöglicht darüber hinaus die Vermittlung spezifischer geriatrischer Kenntnisse und bereitet die künftigen niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte auf eine der wesentlichen Herausforderungen in ihrer Praxistätigkeit vor.

Die Innovation der INKA liegt in dem Konzept, den zunehmend technisch geprägten „Hightech“-Wettbewerb in der Medizin glaubhaft und sinnvoll um die „Hightouch“-Versorgung zu erweitern. Die zeitintensive Konsensfindung kommt dem vielfach geäußerten Wunsch von Patienten, Angehörigen und Hausärzten nach Kommunikation und Einbindung entgegen (5, 6). Eine kurze, symptomorientierte, ressourcenschonende und sektorenübergreifend abgestimmte stationäre Behandlung ermöglicht eine bessere und nachhaltigere Versorgung älterer Notfallpatienten und fördert allgemeinmedizinische Denkansätze in der stationären klinischen Medizin.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2013; 110(7): A 262–5

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Michael Groening
Leitender Arzt Department
Zentrale Notaufnahme, Interdisziplinäre
Notfall- und Kurzlieger-Aufnahmestation INKA,
Albertinen-Krankenhaus gemeinnützige GmbH, 22457 Hamburg
michael.groening@albertinen.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0713

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Albertinen-Krankenhaus Hamburg, Leitender Arzt Department Notfallmedizin ZNA/INKA: Dr. med. Groening
Geschäftsführer: Schwarz
Chefarzt Klinik für Innere Medizin, Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Lock
Patientenzahl der Zentralen Notaufnahme (ZNA) versus DRG-Fälle gesamt Patientenzahl
Grafik 1
Patientenzahl der Zentralen Notaufnahme (ZNA) versus DRG-Fälle gesamt Patientenzahl
Altersverteilung in der Zentralen Notaufnahme 2005 und 2011
Grafik 2
Altersverteilung in der Zentralen Notaufnahme 2005 und 2011
Case-Management der Aufnahmestation (INKA)
Grafik 3
Case-Management der Aufnahmestation (INKA)
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