ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2013Stellenwert der endovaskulären Versorgung abdominaler Aortenaneurysmen

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Stellenwert der endovaskulären Versorgung abdominaler Aortenaneurysmen

The place of endovascular treatment in abdominal aortic aneurysm

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(8): 119-25; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0119

Greiner, Andreas; Grommes, Jochen; Jacobs, Michael J.

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Hintergrund: Die endovaskuläre Behandlung zur Ausschaltung abdominaler Aortenaneurysmen wird zunehmend genutzt. Vor einer breiten Anwendung muss dieses Verfahren mit der etablierten offenen Chirurgie sorgfältig verglichen werden.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in der Datenbank Medline zur endovaskulären Behandlung abdominaler Aortenaneurysmen unter besonderem Fokus auf prospektiv randomisierten Studien, in denen das Verfahren mit der offenen Aortenchirurgie verglichen wurde (Suchwörter: „endovascular abdominal aortic repair“ und „prospective randomized trial“).

Ergebnisse: Daten über die 30-Tage-Letalität und das langfristige Überleben liegen zurzeit aus vier randomisierten Multicenterstudien vor. Dabei konnten drei Studien eine Risikoreduktion der 30-Tage-Letalität zugunsten der endovaskulären Behandlung nachweisen (endovaskulär: 0,2–1,7 %, offene Operation: 0,7–4,7 %). Jedoch war dieser Überlebensunterschied nach zwei Jahren nicht mehr signifikant unterschiedlich. Während sich die offene Aortenoperation im Langzeitverlauf komplikationsärmer darstellte, zeigte die endovaskuläre Behandlung eine höhere Komplikationsrate im Langzeitverlauf. Endoleckagen waren mit über 30 % der häufigste Grund für Reinterventionen und Misserfolge. In fast allen Fällen konnten Endoleckagen endovaskulär behandelt werden. Das Risiko einer sekundären Aortenruptur betrug 0,8 %, eine Prothesenmigration wurde in 5 % beobachtet, so dass derzeit Kontrollen der Stentprothesen nach 3, 6 und 12 Monaten und anschließend jährlich empfohlen werden.

Schlussfolgerung: Die randomisierten Studien belegen die Reduktion der perioperativen Letalität durch die endovaskuläre Technik, obwohl sich die minimal-invasive Technik im Langzeitverlauf aufgrund erforderlicher Reinterventionen komplikationsreicher darstellt.

LNSLNS

Die Inzidenz für Aneurysmen der großen Gefäße beträgt 40/100 000 Einwohner. Ein Aneurysma liegt vor, wenn der Durchmesser der Aorta auf mehr als 3 cm erweitert ist (1, 2). Bei 60 % aller Patienten ist die abdominale Aorta betroffen. Während 95 % dieser Aneurysmen unterhalb der Nierenarterien beginnen, sind die Nierenarterien nur in 3 % und das Viszeralsegment lediglich in 2 % der Fälle miteinbezogen. Männer sind von dieser Erkrankung sechsmal häufiger betroffen als Frauen (2, 3).

Aneurysmen bergen das Risiko einer Ruptur. Dieses Risiko hängt vom Axialdurchmesser des Aneurysmas ab. Bei einem Durchmesser von 4,0–4,9 cm liegt das Risiko bei rund 3 %, bei 5,0–5,9 cm bei 10 %, bei 6,0–6,9 cm bei 15 % und bei mehr als 7 cm beträgt es 60 % (4, 5). Ein weiterer Einflussfaktor auf das Rupturrisiko ist die Wachstumsrate. Bei einem Wachstum von mehr als 0,5 cm in 6 Monaten muss dieses Risiko als hoch eingeschätzt werden. Daher sollten asymptomatische Aneurysmen mit einem Wachstum von mehr als 0,5 cm in 6 Monaten oder einem Durchmesser von mehr als 5,5 cm elektiv ausgeschaltet werden. Symptomatische Aneurysmen sollten innerhalb von 24 Stunden versorgt werden und rupturierte Aneurysmen stellen eine Notfallindikation dar (3, 6).

Die Verwendung von Stentprothesen ermöglicht es, abdominale Aortenaneurysmen (AAA) minimal-invasiv zu behandeln (Grafik 1). Patienten, denen aufgrund ihrer Komorbidität oder auch ihres Alters eine offene Operation verweigert wurde, können nun mit „Endovascular aneurysm repair“ (EVAR) risikoärmer behandelt werden. Hierzu zählen insbesondere Patienten mit einer ASA-Klassifikation 3 und 4 (ASA, American Society of Anaesthesiologists), mit einer begleitenden chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) oder mit kardialer Insuffizienz. In der offenen Aortenchirurgie muss für die Zeit der Rekonstruktion die Aorta geklemmt werden („cross-clamping“). Cross-clamping erhöht die kardiale Nachlast und ist der Hauptgrund für kardiale Ischämien oder kardiale Dekompensation während der Operation oder im frühpostoperativen Verlauf. Diese kardiale Belastung ist während der EVAR nicht erforderlich.

„Endovascular aneurysm repair“ (EVAR)
„Endovascular aneurysm repair“ (EVAR)
Grafik 1
„Endovascular aneurysm repair“ (EVAR)

Mit Etablierung der endovaskulären Technik konnte auch eine weitere Senkung der perioperativen Mortalitätsrate der offenen Chirurgie erreicht werden (79). Die Einführung der Stentprothesen erscheint zudem das Risiko, an einer Aneurysmaruptur zu sterben, zu reduzieren (10).

Dennoch muss sich die endovaskuläre Methode an den etablierten, allerdings auch invasiveren Verfahren der offenen Chirurgie messen. Die Weiterentwicklung seit Beginn der endovaskulären Technik und die Verwendung von daraus resultierenden modernen Prothesen der dritten Generation ermöglicht eine zunehmend breitere Anwendung. Dies hat zur Folge, dass der Arzt/die Ärztin immer häufiger vor der Entscheidung steht, zu welchem Verfahren man dem Patienten rät. Bei einem Patienten mit niedrigem operativen Risikoprofil, dessen zu behandelndes Aortenaneurysma die morphologischen Voraussetzungen für eine EVAR erfüllt (Abbildung), treten die beiden Methoden, EVAR und offene Operation, in Konkurrenz (11). Auf welche Daten kann man zurückgreifen um zu einer therapeutischen Entscheidung zu kommen und welche Probleme können nach Stentprothesen-Implantationen in der Bauchaorta oder nach offener Operation auftreten?

Messung und Auswahl der Endoprothese
Messung und Auswahl der Endoprothese
Abbildung
Messung und Auswahl der Endoprothese

Prinzip der endovaskulären Behandlung abdominaler Aortenaneurysmen

Das Prinzip der endovaskulären Aneurysmaausschaltung besteht in der Aneurysmaexklusion mit einer Stentprothese. Dabei handelt es sich meistens um modulare Bifurkationsprothesensysteme. Hierdurch wird der Druck im Aneurysmasack reduziert und die Ruptur des Aneurysmas verhindert. Voraussetzung dafür ist, dass die Endoprothese proximal und distal außerhalb des Aneurysmas sicher verankert werden kann. Der Hauptkörper besteht aus einer Y-förmigen Bifurkationsprothese mit einem langen und einem kurzen Prothesenschenkel. Der kurze kontralaterale Schenkel wird mit einer kontralateralen Rohrprothese verlängert. Die einzelnen Komponenten werden mit Entladesystem über die Leistenarterien unter Röntgenkontrolle platziert und freigesetzt. Aufgrund der Aneurysmamorphologie ist diese Technik nicht in jedem Fall anwendbar. Der Aneurysmahals sollte mindestens eine Länge von 15 mm als Verankerungszone haben und der Halsdurchmesser sollte eine Größe von 30 bis 34 mm nicht überschreiten. Des Weiteren muss dieser Bereich eine normale Aortenwand ohne wesentliche thrombotische Auflagerungen mit einer moderaten Abknickung aufweisen. Die distale Landungszone darf einen Durchmesser von 20 mm nicht überschreiten und sollte mindestens eine Länge von 30 mm besitzen. Die Stentprothese beginnt unmittelbar am Abgang der Nierenarterien und endet vor der Iliacalbifurkation und hat damit eine Gesamtlänge von circa 15–20 cm (Grafik 1).

Ergebnisse nach Stent-Implantationen in der Bauchaorta

Bis jetzt wurden prospektiv randomisierte Ergebnisse nach EVAR aus vier Multicenter-Studien publiziert. Langzeitdaten liefern dabei die EVAR-1-Studie („The Endovascular Aneurysm Repair Trial“; England) (9) und die DREAM-Studie („Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management“; Niederlande) (12). Mittelfristige Ergebnisse liegen zusätzlich aus der OVER-Studie („Open versus Endovascular Aneurysm Repair“; USA) (13) und der ACE-Studie („Anevrysme de l’aorteabdominale“, Chirurgie versus Endoprothese; Frankreich) (14) vor. Die generellen Charakteristika der vier einzelnen Studien werden in der Tabelle 1 zusammengefasst.

Charakteristika, 30-Tage-Mortalität und kumulative Überlebensraten der vier randomisierten Studien
Charakteristika, 30-Tage-Mortalität und kumulative Überlebensraten der vier randomisierten Studien
Tabelle 1
Charakteristika, 30-Tage-Mortalität und kumulative Überlebensraten der vier randomisierten Studien

30-Tage-Letalität und Überleben im Langzeitverlauf

Die 30-Tage-Gesamtletalität wird in der Tabelle 1 wiedergegeben. Hier zeigt sich die Überlegenheit der endovaskulären Aneurysmaausschaltung in der DREAM- (EVAR 1,2 % versus OAR 4,6 %) (12), EVAR-1 (1,7 % versus 4,7 %) (9) und OVER- (0,2 % versus 2,3 %) (13) Studie mit einer signifikanten Reduktion des Risikos innerhalb der ersten 30 Tage zu sterben. Die exzellenten Ergebnisse der offenen AAA-Ausschaltung in der französischen ACE-Studie mit einer 30-Tage-Letalität von 0,9 % konnten durch die der endovaskulären Behandlung (1,3 %) nicht übertroffen werden. Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen war allerdings statistisch nicht signifikant (14). Betrachtet man das 30-Tage-Letalitätsrisiko aller vier Studien, so zeigt sich unter dem Strich eine Risikoreduktion um das etwa 3-fache (Odds Ratio) zugunsten der EVAR (Tabelle 1).

Wie oben erwähnt besteht in der DREAM-, EVAR-1- und OVER-Studie aufgrund der niedrigeren 30-Tage-Letalität ein initialer Überlebensvorteil zugunsten der endovaskulären AAA-Behandlung. Sowohl in der EVAR-1- als auch in der DREAM-Studie geht dieser Vorteil bis zum Ende der Studie (EVAR-1, 8 Jahre; DREAM, 7 Jahre) verloren. Die Autoren der EVAR-1-Studie führen die kumulative Langzeitüberlebensrate der EVAR-Gruppe teilweise auch auf fatale Endograftrupturen zurück (9). Von den insgesamt 25 Rupturen nach EVAR (3,9 % aller in EVAR-1 randomisierten Patienten) starben 18 Patienten. Langzeitergebnisse für die beiden anderen Studien (OVER, ACE) liegen zurzeit nicht vor. Im Unterschied zur EVAR-1- und DREAM-Studie verlaufen die Kaplan-Meier-Kurven in der OVER-Studie parallel; das heißt, der initiale Vorteil der signifikant besseren 30-Tage-Mortalität der EVAR-Gruppe geht in den folgenden 24 Monaten nicht verloren, aber nach zwei Jahren ist der Unterschied in der kumulativen Überlebensrate statistisch nicht mehr signifikant (13). Für die ACE-Studie liegen die 3-JahresErgebnisse vor. Im Gegensatz zu den drei anderen Studien startet die offene Operation in der ACE-Studie mit dem Vorteil einer (nicht signifikanten) niedrigeren 30-Tage-Letalität. Nach einer medianen Nachuntersuchungszeit von 3 Jahren bestand kein Unterschied zwischen den beiden Patientengruppen in der kumulativen Überlebensrate (14).

Die Daten aller vier Studien zeigen, dass der ursprüngliche perioperative Überlebensunterschied zwischen den beiden Behandlungsmethoden nach etwa zwei Jahren nicht mehr nachweisbar ist. Dies begründet sich in einer vergleichsweise hohen Komplikationsrate der Endoprothesen im Langzeitverlauf und der damit entstehenden Probleme. In den Studien wurden jedoch Langzeitfolgen der offenen Aneurysmachirurgie – wie protheso-intestinale Fisteln, Potenzstörungen, Narbenhernien oder abdominale Verwachsungen und sich daraus resultierende Operationen – nicht erfasst, so dass hierdurch die offene Chirurgie in den Studien im Langzeitverlauf besser erscheint.

Nachbehandlung und Komplikationen nach EVAR

Endoleckagen

Die häufigste Ursache für Reinterventionen und Therapiemisserfolg nach EVAR sind Endoleckagen (Tabelle 2). Eine Endoleckage, deren Inzidenz sehr variabel in der Literatur angegeben wird aber über 30 % liegen dürfte (15), stellt einen persistierenden Blutfluss im Aneurysmasack außerhalb der Endoprothese dar (16). Durch die zugrundeliegenden Ursachen werden Endoleckagen in 5 Entitäten klassifiziert, die detailliert in Grafik 2 beschrieben werden. Mit Hilfe dieser Typisierung lässt sich das sekundäre Rupturrisiko einschätzen und die Indikation zur Behandlung oder Kontrolle ableiten.

Endoleckagen
Endoleckagen
Grafik 2
Endoleckagen
Häufigkeiten der Komplikationen nach EVAR und OAR
Häufigkeiten der Komplikationen nach EVAR und OAR
Tabelle 2
Häufigkeiten der Komplikationen nach EVAR und OAR

Typ-I-Endoleckagen treten mit einer Häufigkeit von bis zu 10 % auf. Sie können unmittelbar nach der Implantation bestehen oder sich zu einem späteren Zeitpunkt entwickeln (15). Da solche direkten Typ-I-Endoleckagen ein Rupturrisiko darstellen, gibt es hier eine klare Behandlungsempfehlung. In fast allen Fällen lassen sich diese Endoleckagen auch endovaskulär korrigieren. Sofern die endovaskuläre Therapie erfolglos bleibt, muss eine offene Operation mit Ausschaltung des Aneurysmas und Explantation der Endoprothese vollzogen werden.

Typ-II-Endoleckagen treten zwischen 15–20 % unmittelbar perioperativ auf, wobei die Rate nach einem Jahr spontan auf 5–10 % sinkt (15). Meistens werden solche indirekten Endoleckagen über lumbale Segmentarterien oder die Arteria mesenterica inferior gespeist. Typ-II-Endoleckagen werden konservativ behandelt, solange der Aneurysmasack im Verlauf nicht größer wird oder sogar schrumpft. Eine Vergrößerung des Aneurysmasackes stellt ein Therapieversagen dar und soll im Fall einer nachweisbaren peristierenden Typ-II-Endoleckage behandelt werden. Empfohlen wird die Behandlung ab einer Größenprogredienz des Aortenaneurysmadurchmessers > 10 mm (17). Dies gelingt in beinahe allen Fällen minimal-invasiv durch unterschiedliche Embolisationsverfahren. Die Arteria mesenterica inferior, die nicht selten Ursache einer Typ-II-Endoleckage ist, kann angiographisch über die Riolan-Anastomose via Arteria mesenterica superior gecoilt werden. Ebenso kann unter CT-Navigation der Aneurysmasack punktiert und die Endoleckage mit Histoacrylkleber verklebt werden (1820). Alternativ kann eine laparoskopische retroperitoneale Klippung von speisenden Lumbalarterien durchgeführt werden (21). Durch die Verwendung von Stentprothesen der neuen Generation ist das Auftreten von Endoleckagen vom Typ III und IV, die meist endovaskulär behandelt werden können, eine Rarität.

Ein nach EVAR weiterhin unter Druck stehender Aneurysmasack ohne nachweisbare Endoleckage wird Endotension genannt und wurde nachträglich als Endoleckage Typ V klassifiziert (22). Der zugrundeliegende Mechanismus dafür ist im Detail noch nicht geklärt. Eine vermutete Ursache ist eine Drucktransmission über den Thrombus oder eine Endoleckage, die nicht visualisiert werden kann (22, 23). Ohne nachweisbare Ursache besteht – im Fall der Zunahme des Aneurysmadurchmessers – die Therapie in der offenen Konversion (24).

Aneurysmaexpansion nach „endovascular aneurysm repair“

Wenn das Aneurysma durch die Stentprothese ausgeschaltet wurde, kann im Verlauf eine Größenreduktion im Aneurysmadurchmesser beobachtet werden. In Fällen, in denen eine Expansion des Aneurysmas nach Implantation beobachtet werden kann, ergibt sich ein potenzielles Rupturrisiko (25). Ursächlich hierfür lässt sich meist eine Endoleckage nachweisen (Grafik 2), dies muss als Therapieversagen gewertet werden. Eine Multicenter-Datenanalyse (10 228 Patienten) ergab, dass 5 Jahre nach EVAR bei 41 % der Patienten eine Größenzunahme des Aneurysmas zu beobachten war (26). Interessanterweise trat die Größenzunahme bei 30 % der Patienten erst drei Jahre nach EVAR auf. Es handelt sich hierbei offensichtlich durchweg um ein Problem, das im Langzeitverlauf vorkommen kann. Des Weiteren konnte die Studie zeigen, dass Patienten, die im Zeitraum 2004–2008 behandelt wurden, signifikant häufiger eine Aneurysmaexpansion aufwiesen als Patienten, die im Zeitraum 1999–2003 behandelt wurden. Die Autoren dieser Studie führen diese Beobachtung auf einen zunehmenden Trend des Off-Label-Gebrauchs der Stentprothesen zurück.

Off-Label-Gebrauch von Endoprothesen

Im Gegensatz zur offenen Chirurgie sollen Aneurysmen bestimmte morphologische Voraussetzungen erfüllen, um sicher mittels EVAR behandelt werden zu können. Dabei müssen unter anderem iliakale Zugangswege, proximale und distale Landungszonen, Wandbeschaffenheit, Thrombenbeladung sowie Achsenwinkel der Aorta berücksichtigt werden, um eine sichere Implantation von kommerziell erhältlichen Standardprothesen zu gewährleisten. Die verschiedenen auf dem Markt erhältlichen Prothesentypen haben unterschiedliche Konfigurationen, so dass der Anwender unter Berücksichtigung der anatomischen Voraussetzungen die für den Patienten am besten geeignete Prothese auswählen kann. Die Hersteller geben für ihre Stentprothesen Anwendungsbeschränkungen und Limitationen vor. Diese Instruktionen basieren auf präklinischen Testverfahren sowie Simulationen und leiten sich aus der ingenieurwissenschaftlichen Entwicklung der Prothesen ab. In den klinischen Studien, die im Rahmen des Zulassungsverfahrens für die Stentprothesen obligat durchgeführt werden müssen, erfolgt eine strikte Selektion der Patienten anhand dieser Gebrauchsinstruktionen. Der Einsatz von Stentprothesen außerhalb dieser Normen (Off-Label-Gebrauch) wird sowohl in Europa als auch in den USA im klinischem Alltag praktiziert. Es konnte gezeigt werden, dass nur 42 % der EVAR-Patienten die empfohlenen morphologischen Voraussetzungen entsprechend der Gebrauchsanweisungen der Industrie erfüllen. Ein solcher Off-Label-Gebrauch der Prothesen wurde als einer der unabhängigen signifikanten Risikofaktoren für eine Vergrößerung des Aneurysmasacks nach EVAR identifiziert (26).

Ruptur nach „endovascular aneurysm repair“

Eine Analyse der Daten der „United Kingdom EVAR trials 1 and 2“ konnte zeigen, dass es bei 27 von 848 Patienten, die im Rahmen dieser prospektiven Studien elektiv mittels EVAR behandelt wurden, in einem mittleren Zeitraum von 4,8 Jahren zu einer Aneurysmaruptur kam (25). Dabei traten die Rupturen bei fünf Patienten innerhalb der ersten 30 Tage nach EVAR auf. Insgesamt starben 18 von den 27 Patienten (67 %) infolge der Ruptur. Als unabhängige höchst signifikante (p < 0,0001) Risikofaktoren konnte man Endoleckagen Typ I, Typ II mit Sackexpansion sowie Endoleckagen Typ III mit Stentmigrationen oder Knickbildung identifizieren (Hazard Ratio: 8,83). Bei drei Patienten kam es trotz optimaler Nachsorge und ohne erkennbare Ursache zur Ruptur. Bei allen anderen Patienten bestanden entweder nachweisbare Ursachen (Endoleckagen, Sackexpansion et cetera) für die Ruptur oder es wurden die CT-Kontrollen lückenhaft durchgeführt. Die Autoren schlussfolgern, dass es besser ist, direkte Endoleckagen aggressiv zu behandeln. Um solche Komplikationen frühzeitig zu erkennen sind regelmäßige Kontrollen nach EVAR obligat.

Empfehlung zur Nachsorge nach „endovascular aneurysm repair“

Die Mortalität der Ruptur nach EVAR ist hoch (> 60 %). Jedoch sind die Komplikationen nach EVAR, die zur sekundären Aneurysmaruptur führen, bis auf sehr seltene Ausnahmen mit entsprechender Bildgebung erkennbar (25). Dabei müssen im Rahmen der Kontrollen folgende Punkte beurteilt werden:

  • Dynamik des Aneurysmasacks (Schrumpfung, Expansion)
  • Endoleckagen (ja/nein, Typ)
  • Position der einzelnen Stentgraftkomponenten (Migration, Dislokation)

Goldstandard zur Verlaufsdiagnostik ist zurzeit die CT-Angiographie (17). Neben dem Vorteil einer sehr kurzen Untersuchungszeit liefert diese Methode detaillierte Informationen zu allen oben genannten Punkten (27, 28). Die biphasische Anwendung mit einer arteriellen und einer zweiten verzögerten Phase ermöglicht es, fast immer Endoleckagen zu identifizieren und zu typisieren. Der Nachteil der Methode ist die sich im Laufe der Zeit kumulierende Strahlenbelastung sowie das jodhaltige nephrotoxische Kontrastmittel (29, 30). Um die Belastung durch CT-Angiographien bei EVAR-Patienten zu reduzieren, können alternativ kontrastmittelunterstützte Ultraschalluntersuchungen zur jährlichen Verlaufskontrolle durchgeführt werden, um die Größe des Aneurysmasacks zu bestimmen und Endoleckagen zu beurteilen. Es erscheint möglich, dass hiermit mit gleicher Sensitivität Endoleckagen erkannt werden können (31). Allerdings muss zusätzlich zur Ultraschalluntersuchung auch eine konventionelle Röntgenuntersuchung des Abdomens in zwei Ebenen durchgeführt werden, um die Lokalisation der Stentgraftkomponenten zu kontrollieren (32). Eine weitere Alternative zur Reduktion der kumulativen Strahlendosis nach EVAR ist die Magnetresonanz-Angiographie (MRA) (33).

Fazit

Die Einführung der endovaskulären Behandlung von Aortenaneurysmen hat zu einer Reduktion der perioperativen Letalität und Morbidität geführt und ist auch in Fällen, die aufgrund der Begleiterkrankungen nicht für eine offene Operation geeignet sind, möglich. Auch wenn der Überlebensunterschied in den randomisierten Studien im Vergleich zur offenen Chirurgie nach zwei Jahren nicht mehr nachweisbar ist, führt die große Akzeptanz bei Patienten und Behandlern zur zunehmenden Anwendung der endovaskulären Technik. Im Langzeitverlauf ist die endovaskuläre Aortenprothese jedoch mit einer höheren Komplikationsrate verbunden, wohingegen die offene Aortenchirurgie hier noch komplikationsärmer erscheint. Daher werden zurzeit nach EVAR regelmäßige Kontrollen empfohlen, um Komplikationen frühzeitig zu erkennen.

Interessenkonflikt
Dr. Grommes erhielt Kongressgebühren und Reisekosten erstattet von der Firma Cook Medical. Prof. Greiner und Prof. Jacobs erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 8. 2012, revidierte Fassung angenommen: 3.12. 2012

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Michael J. Jacobs

Europäisches Gefäßzentrum Aachen-Maastricht
Klinik für Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum der RWTH Aachen
52074 Aachen, Pauwelsstraße 30
mjacobs@ukaachen.de

Zitierweise
Greiner A, Grommes J, Jacobs MJ: The place of endovascular treatment in abdominal aortic aneurysm. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(8): 119−25.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0119

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Europäisches Gefäßzentrum Aachen-Maastricht, Klinik für Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum der RWTH Aachen: PD Dr. med. Greiner, Dr. med. Grommes, Prof. Dr. med. Jacobs
MuMC Maastricht: Prof. Dr. med. Jacobs
Messung und Auswahl der Endoprothese
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Abbildung
Messung und Auswahl der Endoprothese
„Endovascular aneurysm repair“ (EVAR)
„Endovascular aneurysm repair“ (EVAR)
Grafik 1
„Endovascular aneurysm repair“ (EVAR)
Endoleckagen
Endoleckagen
Grafik 2
Endoleckagen
Charakteristika, 30-Tage-Mortalität und kumulative Überlebensraten der vier randomisierten Studien
Charakteristika, 30-Tage-Mortalität und kumulative Überlebensraten der vier randomisierten Studien
Tabelle 1
Charakteristika, 30-Tage-Mortalität und kumulative Überlebensraten der vier randomisierten Studien
Häufigkeiten der Komplikationen nach EVAR und OAR
Häufigkeiten der Komplikationen nach EVAR und OAR
Tabelle 2
Häufigkeiten der Komplikationen nach EVAR und OAR
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