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Die fetoskopische Therapie der Myelomeningozele ist nach unserer Auffassung ein vielversprechendes Verfahren, das weiter erforscht und gefördert werden sollte. Unsere Einschätzung der Ergebnisse beruht nicht auf einer veralteten Datenlage und wir verkehren die Ergebnisse nicht ins Gegenteil, wie vom Kollegen Kohl behauptet wird. Die Referenz (e19) stammt aus dem Jahr 2012, aktueller geht es nicht. In einem Kommentar zu diesem Artikel (1) werden gravierende Bedenken geäußert. Erstens könnten valide Aussagen über eine verbesserte neurologische und muskuläre Funktion erst in einem viel höheren Alter der Kinder gemacht werden und zweitens sei die Rate an Kindern mit Atemnotsyndrom (12 von 13) sehr hoch. Wir teilen nicht die Ansicht von Shurtleff (1), dass die intrauterine endoskopische Korrektur der Myelomeningozele bei humanen Feten noch unethisch sei, aber wir sehen die dringende Notwendigkeit zur Durchführung einer randomisierten Studie. Dabei wäre es von besonderem Interesse, eine intrauterin operierte Gruppe mit einer Gruppe von postnatal operierten Kindern zu vergleichen, deren Schwangerschaft in der 33. SSW per elektiver Sectio beendet wird. Das ist das mittlere Gestationsalter bei Geburt in den bisher publizierten Studien über intrauterine Chirurgie. Es könnte sein, dass allein die Verkürzung der Schwangerschaftsdauer, und damit der Exposition der Nervenfasern gegenüber der toxischen Wirkung des Fruchtwassers, ausreicht um die neurologischen Ergebnisse zu verbessern. Die vom Kollegen Kohl erwähnten, aufgrund der wachsenden Erfahrung verbesserten Ergebnisse sind bisher nur in Form von Abstracts in einem Kongressband publiziert. Wir sehen der Veröffentlichung dieser Daten in Form von Originalarbeiten nach einem Peer-review-Verfahren mit großer Spannung entgegen.

Zur Evaluierung der Therapie der ausgeprägten kongenitalen Zwerchfellhernie (CDH) sind ebenfalls randomisierte Studien dringend erforderlich. Vergleiche der Ergebnisse von Beobachtungsstudien einzelner Zentren sind aufgrund unterschiedlicher Selektionskriterien und zu kleiner Fallzahlen nicht zielführend (2). Wir stimmen mit dem Kollegen Schaible völlig überein, dass die Behandlung von Feten und Neugeborenen mit CDH in hochspezialisierten Perinatalzentren erfolgen muss. Ob der Einsatz der extrakorporalen Membran-Oxygenierung (ECMO) das Outcome signifikant verbessert ist schwer zu beurteilen, weil eine randomisierte Studie bis jetzt nicht existiert. Eine Follow-up-Studie aus den beiden niederländischen Zentren (Nijmegen und Rotterdam) ergab gerade für die CDH im Vergleich zu den anderen ECMO-Indikationen die schlechtesten Ergebnisse: Mortalität 42 %, 16 % der Überlebenden hatten schwerwiegende Handicaps und nur 37,5 % normale neurologische Testergebnisse (3). Eine multizentrische randomisierte Studie zur intrauterinen Trachealokklusion mittels Ballon (www.totaltrial.eu) wird unter Leitung von J. Deprest in Leuven durchgeführt und in Deutschland nehmen die Pränatalmedizin der Uni-Klink Bonn und wir daran teil.

Wir danken Frau Reuss für den Hinweis, dass die PLUTO-Studie inzwischen abgebrochen wurde. Es konnten nur 31 von 200 geplanten Schwangerschaften randomisiert werden und für weitere 46 nichtrandomisierte Fälle liegen Daten vor (www.pluto.bham.ac.uk). Die Daten werden derzeit analysiert. Wir stimmen Frau Reuss in der kritischen Beurteilung der Prognose bei infravesikaler Obstruktion grundsätzlich zu, ein völliger therapeutischer Nihilismus erscheint uns jedoch nicht angebracht (4).

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0135b

Dr. med. Anke Diemert
Prof. Dr. med. Kurt Hecher

Klinik für Geburtshilfe und Pränatalmedizin
Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf
k.hecher@uke.de

Interessenkonflikt

Alle Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Shurtleff D: Fetal endoscopic myelomeningocele repair. Dev Med Child Neurol 2012; 54: 4–5. CrossRef MEDLINE
2.
Berdan EA, Saltzman DA: Right- versus left-sided diaphragmatic hernia—can we trust the data? Pediatr Crit Care Med 2012; 13: 103–4. CrossRef MEDLINE
3.
Nijhuis-van der Sanden MWG, van der Cammen-van Zijp MHM, Janssen AJWM, et al.: Motor performance in five-year-old extracorporeal membrane oxygenation survivors: a population-based study. Critical Care 2009; 13: R47 (doi:10.1186/cc7770) CrossRef MEDLINE
4.
Morris RK, Malin GL, Khan KS, Kilby MD: Systematic review of the effectiveness of antenatal intervention for the treatment of congential lower utinary tract obstruction. BJOG 2010; 117: 382–90 CrossRef MEDLINE
5.
Diemert A, Diehl W, Glosemeyer P, Deprest J, Hecher K: Intrauterine Surgery—Choices and Limitations. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(38): 603–8 VOLLTEXT
1. Shurtleff D: Fetal endoscopic myelomeningocele repair. Dev Med Child Neurol 2012; 54: 4–5. CrossRef MEDLINE
2. Berdan EA, Saltzman DA: Right- versus left-sided diaphragmatic hernia—can we trust the data? Pediatr Crit Care Med 2012; 13: 103–4. CrossRef MEDLINE
3. Nijhuis-van der Sanden MWG, van der Cammen-van Zijp MHM, Janssen AJWM, et al.: Motor performance in five-year-old extracorporeal membrane oxygenation survivors: a population-based study. Critical Care 2009; 13: R47 (doi:10.1186/cc7770) CrossRef MEDLINE
4. Morris RK, Malin GL, Khan KS, Kilby MD: Systematic review of the effectiveness of antenatal intervention for the treatment of congential lower utinary tract obstruction. BJOG 2010; 117: 382–90 CrossRef MEDLINE
5.Diemert A, Diehl W, Glosemeyer P, Deprest J, Hecher K: Intrauterine Surgery—Choices and Limitations. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(38): 603–8 VOLLTEXT

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