Radiologie: Röntgen unter Druck

Anders als das konventionelle ist das digitale Radiogramm nicht mehr ein definitives, einzigartiges Dokument. Foto: picture alliance

Die Digitalisierung der bildgebenden Diagnostik schwächt die Autorität des Radiologen.

Radiologen hatten es schon immer schwerer als Vertreter anderer Disziplinen, von den Patienten nicht nur als Mediziner, sondern auch als Ärzte wahrgenommen und anerkannt zu werden. Zu stark und zu einseitig ist ihre Bindung an die Maschinen, mit denen sie arbeiten, und an deren Produkte; zu groß ist in vielen Fällen ihre Distanz zu den Schmerzen und Ängsten, die den Kranken veranlassen, zum Arzt zu gehen. Viele haben sich mit dieser Situation abgefunden, akzeptieren ihre Rolle als Vertreter einer medizinischen Hilfswissenschaft mehr oder weniger klaglos und versuchen, daraus das Beste zu machen. Kein Radiologe hört es gerne, wenn man ihn als akademischen Fotografen bezeichnet, ganz zurückweisen lässt sich das unschmeichelhafte Prädikat aber nicht.

Die Interpretation konventioneller Röntgenaufnahmen war und ist eine Kunst und verdient als solche anerkannt zu werden und zu bleiben. Den diagnostischen Alleinvertretungsanspruch kann der Radiologe aber nicht erheben, die Deutungshoheit muss er sich mit anderen teilen. Die fachgebundene bildgebende Diagnostik, zum Beispiel der Orthopäden, und die unbestreitbare Kompetenz anderer Disziplinen, etwa der Zahnmedizin, bei der fall- und behandlungsadaptierten Verwertung des Bildmaterials geben davon beispielhaft Zeugnis. Die im Einzelfall beträchtliche Unterlegenheit des Radiologen gegenüber dem Kliniker wird auch dadurch nicht gemindert, dass er den überweisenden Kollegen fragt, was jener von seinem Befundbericht erwartet. Die meisten Antworten kann der Arzt, der die Untersuchung anfordert, nach der Fachausbildung und einigen Jahren der praktischen Arbeit in seiner Disziplin selbst geben. Die operativen Fächer haben darüber hinaus den Vorteil, das sie das Bildmaterial mit dem Situs unmittelbar vergleichen können. Dieses Privileg ist durch keine konsiliarische Erörterung und keine klinisch-radiologische Konferenz aufzuwiegen.

Diagnostisches Illustrieren überall frei verfügbar

Hat sich der Radiologe in der langen Ära der analogen Bildgebung wenigstens nur bei der Interpretation der Bilder auf die dienende Rolle beschränken müssen, so trifft ihn mit der digitalen Revolution dasselbe Schicksal auch bei deren Herstellung, das heißt bei der Akquisition der Daten. Denn anders als das konventionelle ist das digitale Radiogramm nicht mehr ein definitives, einzigartiges Dokument; vielmehr kann auf dieses Produkt
kein uneingeschränkter Urheberanspruch mehr erhoben werden. Der Radiologe gewinnt zwar den Datensatz, was aber damit und daraus gemacht wird, entzieht sich seinem Einfluss. Die von ihm gewählte Präsentation der Radiographie ist nur eine von vielen Möglichkeiten, den Datensatz optisch zu präsentieren. Diese Einschränkung gilt sowohl für die Projektionsradiographie als auch für die Schnittbilddiagnostik. Jeder, der die Rohdaten einer Untersuchung mit dem Datenträger erhält, kann auf dem Computer mit Hilfe des integrierten Programms zur Nachbearbeitung den Bildeindruck und damit den Informationsgehalt beliebig verändern. Durch die computervermittelten Analysen und Synthesen werden die Bilder nicht nur potenziell ansehnlicher, sondern auch aussagekräftiger und leichter und zuverlässiger interpretierbar. Für die Beurteilung von CT- und MRT-Aufnahmen sind subtile Kenntnisse der klassischen Röntgenanatomie entbehrlich geworden. Zwei-, drei- und vierdimensionale Rekonstruktionen verleihen dem Rohdatensatz eindrucksvolle plastische Qualität, die computerassistierte Auswertung nimmt das diagnostische Urteil des Radiologen zumindest zum Teil vorweg und bildet dazu eine Alternative beziehungsweise Konkurrenz. Die Datenmanipulation in der diagnostischen Radiologie ist durch die digitale Revolution individualisiert und grenzenlos liberalisiert worden. Jeder kann sein eigener medizinischer Fotograf werden, den ihm überlassenen Datensatz beliebig prozessieren und einzelne Befunde hervorheben respektive abschwächen. Das diagnostische Illustrieren wird damit potenziell überall so frei verfügbar, wie es das Fotografieren im Alltag längst geworden ist.

Neue digitale Techniken für Nichtradiologen

Gegenüber den technischen Möglichkeiten, die man etwa bei der Rekonstruktion des Datensatzes einer virtuellen Koloskopie einsetzen kann, wirkt das Geschick, das der Radiologe bei der Durchführung einer konventionellen Doppelkontrastuntersuchung des Dickdarms beweisen muss, wie ein armseliges Relikt. Auf der anderen Seite wächst das Ansehen des Personals, das den Empfängern der Datensätze zeigt, wie man die Präsentation und Dokumentation gestalten kann. Die digitale Revolution hat damit den medizinisch-technischen Assistentinnen und Assistenten sowohl bei den Patienten als auch bei den überweisenden Ärzten zu einem erheblichen Prestigegewinn verholfen. Ein ähnlicher Effekt ist von der Teleradiologie auf das Ansehen des Diagnostikers bisher nicht ausgegangen. Im Gegenteil: Teleradiologie ist ein weiterer technischer Schritt auf dem Weg des Radiologen, sich ärztlich entbehrlich zu machen und auch in der Notfallmedizin die Deutungshoheit zu verlieren. Denn Telekommunikation in der Radiologie bedeutet nicht nur, fern vom Patienten medizinisch tätig zu sein, sondern macht es über die grenzenlose Verbreitung des Bildmaterials auch möglich, andere als den Radiologen mit der Interpretation zu beauftragen und/oder gleichzeitig eine Zweit- oder Drittmeinung einzuholen.

Auch in der interventionellen Radiologie, der vermeintlichen neuen Domäne des Fachs Radiologie, gibt es eine ähnlich krisenhafte Entwicklung. Werden in der diagnostischen Radiologie die gewonnenen Datensätze von Nichtfachleuten zumindest nur nachbearbeitet, so erhält der Nichtradiologe durch die neuen digitalen Techniken die Möglichkeit, sie im Rahmen von Interventionen auch selbst aufzuzeichnen. Der sogenannte Hybrid-operationssaal macht es möglich. Seine apparative Ausstattung – Angiographie, Computertomographie, fakultativ Magnetresonanztomographie – lädt den chirurgisch tätigen Arzt geradezu ein, auch selbst minimal-invasiv tätig zu werden. Im Rahmen der Vorbereitung, Durchführung und Steuerung bildgesteuerter Interventionen eignet er sich die notwendigen Kenntnisse und Fertigkeiten an, um die Eingriffe später mehr oder weniger selbstständig durchführen und zum geeigneten Zeitpunkt in die offene Operation integrieren zu können. Die Konkurrenz in der Angiologie, aber auch in anderen Bereichen, in denen sowohl die Radiologen als auch die klinisch behandelnden und potenziell zuweisenden Ärzte minimal-invasiv arbeiten, hat jedenfalls durch die digitale Bildrevolution sowohl qualitativ als auch quantitativ eine neue Dimension erhalten.

Wenn sich diese Entwicklung im bisherigen Tempo und in dem skizzierten Umfang fortsetzt, wird der Radiologe als verantwortlicher Bildgestalter bald ausgedient haben, das heißt, er wird nur noch einer von vielen sein, die Bilddatensätze bearbeiten. Er wird sich damit abfinden müssen, dass radiologische Beurteilungen anders als zum Beispiel Berichte des Pathologen oder des Laborarztes auf der Basis der Originaldaten von Auftraggebern und Patienten und deren Angehörigen vermehrt in eigener Regie überprüft und dank Nachbearbeitung infrage gestellt und korrigiert werden können. Er wird hinnehmen müssen, dass die von ihm gewählte Gestaltung der Bilder in manchen Fällen deshalb nur ein vorläufiges Ergebnis darstellt und seine handwerkliche Leistung damit abgewertet wird. Und er wird schließlich ertragen müssen, dass die minimal-invasive Diagnostik und Therapie mehr und mehr zu einem interdisziplinären Fach wird.

Weiterhin in Grenzfällen die letzte Kompetenz

Die diagnostische und interventionelle Radiologie wird damit nicht zum wissenschaftlichen Auslaufmodell werden. Ihre Vertreter werden weiterhin in Grenzfällen zumindest formal die letzte Kompetenz behalten. Die fachübergreifenden Aussagen und die souveräne Einordnung von Varianten an den Rändern des Normalen und des Krankhaften werden ihnen weiterhin Ansehen verschaffen, die intelligente Differenzialdiagnose wird weiterhin geschätzt werden. Die Radiologen müssen aber lernen, mit dem Paradoxon zu leben, dass ihr methodisches Arsenal durch die digitale Bildrevolution und die immensen Gestaltungsmöglichkeiten zwar vergrößert, ihre Autorität dabei aber nicht gestärkt, sondern im Gegenteil immer weiter geschwächt wird.

Prof. Dr. med. Werner Golder,

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