ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSSUPPLEMENT: PRAXiS 1/2013Laserkatheter: Schonende Therapie bei Herzrhythmusstörungen

SUPPLEMENT: PRAXiS

Laserkatheter: Schonende Therapie bei Herzrhythmusstörungen

Dtsch Arztebl 2013; 110(8): [33]

Markus, Kai

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Simulation des Vimecon-Laserkatheters im Einsatz, hier im Glasherzen. Fotos: Vimecon
Simulation des Vimecon-Laserkatheters im Einsatz, hier im Glasherzen. Fotos: Vimecon

Ein neuartiges Verfahren der Katheterablation wirkt erfolgreich gegen Vorhofflimmern.

Vorhofflimmern ist die meistverbreitete und komplexeste Form der Herzrhythmusstörungen. Etwa 15 Prozent der Schlaganfälle in Deutschland, das sind 40 000 im Jahr, gehen auf Vorhofflimmern zurück. Die Anzahl der Erkrankten steigt mit zunehmendem Alter an. Allein in den USA und Europa sind heute circa 20 Millionen Menschen von Vorhofflimmern betroffen. Aufgrund des demografischen Wandels ist dauerhaft mit steigenden Patientenzahlen zu rechnen.

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Typische Merkmale bei dieser Erkrankung sind Herzrasen, Unwohlsein, Leistungsabfall, Luftnot und auch Angstgefühle. Beim Vorhofflimmern sind die Vorhöfe des Herzens, welche normalerweise die Kontraktionen regulieren, so aus dem Takt geraten, dass sie mit hoher Frequenz unkoordiniert schlagen, was dazu führt, dass die Hauptkammern beschleunigt oder verlangsamt schlagen. Bleibt dies unbehandelt, kann eine Embolie oder ein Schlaganfall die Folge sein.

Ein EKG bringt in der Regel Klarheit über den Gesundheitszustand des Patienten. Voraussetzung dafür ist, dass es während der Aufzeichnung zu Störungen der elektrischen Erregungen der Herzmuskeln kommt, da sonst keine Unregelmäßigkeiten festgestellt werden können. Bestätigt sich die Diagnose und sind andere Ursachen der Unregelmäßigkeiten (Bluthochdruck, Schilddrüsenerkrankung, Herzleiden) ausgeschlossen, ist eine schnelle Behandlung ratsam, denn Vorhofflimmern verläuft progredient. Bei der Therapie ist zu beachten, dass die Ausprägung von Vorhofflimmern verschiedene Stufen haben kann: Paroxysmales und persistierendes Vorhofflimmern als unregelmäßige Formen der Rhythmusstörung sind im Gegensatz zum chronischen Vorhofflimmern heilbar. Aktuelle Studien belegen, dass sich paroxysmales Vorhofflimmern in persistierendes und dies wiederum in chronisches Vorhofflimmern weiterentwickelt. Mit fortschreitendem Stadium schwinden somit die Heilungschancen der Patienten.

Bei der Behandlung versuchen die Kardiologen, den normalen Sinus-Rhythmus des Herzens wiederherzustellen. Bei seltenem Auftreten reichen oft blutverdünnende Medikamente, etwa Vitamin-K-Antagonisten. Mit einer Medikation über Antikoagulationsmittel können die Blutgerinnung und damit das Embolierisiko gehemmt und im Ergebnis das Schlaganfallrisiko gesenkt werden. Diese Medikamente können die Ursache, das Vorhofflimmern, jedoch nicht beseitigen. Eine weitere medikamentöse Alternative sind Antiarrythmika, die den Natriumstrom in die Zelle und damit die Erregungsaufnahmebereitschaft dieser Zelle hemmen. Wenn Vorhofflimmern ein- bis zweimal im Jahr auftritt, kann prinzipiell akut mit Medikamenten eingegriffen werden, denn diese Medikamente wirken innerhalb von 30 bis 60 Minuten. Der Langzeiterfolg liegt bei dieser Behandlungsmethode jedoch bei unter 20 Prozent.

Die medikamentöse Therapie verspricht generell keine endgültige Heilung, und die dauerhafte Einnahme einiger Präparate begünstigt schwerwiegende Nebenwirkungen wie unkontrollierbare Blutungen. Zudem kostet die medikamentöse Behandlung die Krankenkassen durchschnittlich 5 500 Euro pro Patient und Jahr.

Wenn die Medikamente versagen oder der Patient sie nicht verträgt, ist eine Katheterablation der nächste Schritt. Je jünger der Patient ist, desto eher ist dies Verfahren ratsam, um eine risikobehaftete jahrzehntelange Medikamenteneinnahme zu vermeiden.

Mit 2,6 Millimetern ist der Vimecon-Katheter der derzeit kleinste lineare Ablationskatheter der Welt.
Mit 2,6 Milli­metern ist der Vimecon-Katheter der derzeit kleinste lineare Ablations­katheter der Welt.

Katheterablation

Bei diesem Eingriff wird ein kleiner Schnitt in der Leistengegend gemacht, durch den der Arzt den Katheter unter Röntgenkontrolle durch eine Vene bis ins Herzen des Patienten navigiert. Damit der Kardiologe das richtige Gewebe findet, hat er ein dreidimensionales, mittels Magnetbild erstelltes Livebild des Herzens vor sich. Am Vorhof angelangt, wird bei der heute gängigsten Methode der Katheterbehandlung (mit dem Radiofrequentkatheter = Verödung durch Strom) die Spitze des Katheters mittels hochfrequenter Wellen auf 50°C bis 70°C erhitzt. Es gilt, im schlagenden Herzen knapp 200 einzelne Punkte jeweils eine Minute lang zu behandeln und zu durchgehenden Linien zusammenzusetzen. So wird durch die Hitze eine dauerhafte Narbenlinie gebildet. Diese Narbenlinien, die um jede der Lungenvenen (Pulmonalvenenisolation) und einmal durch den linken Vorhof selbst (Linksatriale Substratmodifikation) abladiert werden müssen, wirken wie winzige Dämme zwischen den Störquellen und dem Herzen und blockieren so die fehlerhaften Signale.

Aufgrund dieses zeitintensiven Vorgehens können meist nicht alle Linien während eines Eingriffes abladiert werden, so dass der Patient ein zweites Mal operiert werden muss. In vielen Fällen müssen zudem in einem späteren Eingriff einzelne Stellen nachverödet werden, da sich das Narbengewebe regeneriert. Mögliche Komplikationen sind äußerst selten, jedoch beträgt die Operationsdauer im Durchschnitt zwei bis drei Stunden. Die Patienten erhalten während der Behandlung über die Vene eine leichte Betäubung, die keine künstliche Beatmung erfordert und sie sofort aufwachen lässt, sobald die Betäubungsinfusion beendet wird. Bei paroxysmalem und persistierendem Vorhofflimmern liegen die Heilungschancen nach einem Eingriff, in dem der Arzt die Pulmonalvenenisolation anwendet, bei circa 20 bis 60 Prozent. Bei einer zusätzlichen linksatrialen Substratmodifikation erhöhen sich die Heilungschancen auf 60 bis 80 Prozent.

Eine noch schonendere und schnellere Therapie ermöglicht künftig die Behandlung mit einem Laser-Ablationskatheter, den das Medizintechnikunternehmen Vimecon, Herzogenrath (www.vimecon.de), gemeinsam mit mehreren Kliniken in Europa und den USA und dem Fraunhofer-Institut für Lasertechnik (www.ilt.fraunhofer.de) entwickelt hat. Der Ablationskatheter, der auf eigens dafür hergestellten Hochleistungsmaterialien und Klebetechniken basiert, koppelt die Laserstrahlung äußerst präzise seitlich in Linienform aus einer dünnen Lichtleitfaser aus. Das Unternehmen hat dazu spezielle Fertigungsverfahren entwickelt und stellt verschiedene Versionen des Katheters zur Verfügung.

Nur ein Eingriff nötig

Trotz des komplexen Aufbaus ist der Vimecon-Katheter mit 2,6 Millimetern im Durchschnitt der derzeit kleinste lineare Ablationskatheter weltweit. Musste der Operateur bislang einzelne Punktablationen zu einer Linie manuell zusammensetzen, reicht es bei diesem Laserkatheter durch seine lassoartige und wahlweise gerade Form, ihn am Gewebe anzulegen und einmalig für zwei Minuten zu abladieren. Durch die spezielle, einfach anzuwendende Technik kann der Operateur mit dem System, das mehrere Katheterformen kombiniert, sämtliche erforderlichen Areale in nur einer einzigen kurzen Prozedur isolieren. Durch den ringförmigen Laser müssen Kardiologen nicht mehr 100 Punkte einzeln abladieren, sondern können die Dämme in einem Arbeitsgang je Vene einbrennen. Die Ausdehnung und Tiefe der Narben sind dabei über die Energieabgabesteuerung exakt einstellbar. Damit dauert eine solche Katheterablation durchschnittlich 45 Minuten und ist damit doppelt bis dreimal so schnell wie bei herkömmlichen Ablationskathetersystemen. Die Behandlungskosten liegen bei circa 8 500 Euro.

Noch für dieses Jahr ist eine First-in-Man-Studie geplant. Hierbei handelt es sich um eine „Intent-to-Treat-Studie“, die in einem europäischen Zentrum durchgeführt werden wird. Der Markteintritt soll ab 2014/15 folgen. Dr. med. Kai Markus

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