ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2013Fehlbehandlungen bei Kindern und Jugendlichen: Pädiater seltener betroffen als andere Fachärzte

THEMEN DER ZEIT

Fehlbehandlungen bei Kindern und Jugendlichen: Pädiater seltener betroffen als andere Fachärzte

Dtsch Arztebl 2013; 110(9): A-380 / B-344 / C-344

Weber, Beate; Bläker, Felix

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Foto: Fotolia/kameel
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Auswertung von 358 Verfahren mit Vorwürfen der Fehlbehandlung bei Kindern und Jugendlichen bei der Gutachterkommission Nordrhein in den Jahren 2007 bis 2011

Kinder und Jugendliche werden im klinischen Alltag durch Ärzte aller Fachrichtungen betreut. Welche typischen Vorwürfe in den einzelnen Altersgruppen erhoben werden und an welcher Stelle Fehlbehandlungen festzustellen sind, wird anhand der nordrheinischen Begutachtungen der Jahre 2007 bis 2011 dargestellt.

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Arztgruppen: Der Anteil von Begutachtungen wegen möglicher Behandlungsfehler (BF) bei Kindern und Jugendlichen ist mit fünf Prozent nur gering. Allerdings fällt auf, dass von diesen Fällen nicht pädiatrisch tätige Ärzte zu zwei Dritteln betroffen sind. Überdurchschnittlich oft begründet waren die Vorwürfe gegen Kinderchirurgen (71 Prozent), Unfallchirurgen (57 Prozent), Allgemeinmediziner (56 Prozent), Urologen (47 Prozent) und Orthopäden (40 Prozent).

Pädiater weisen eine BF-Quote von 23 Prozent auf, meist handelt es sich dann um jüngere Kinder.

Altersgruppen: Knapp die Hälfte der Verfahren (46 Prozent) betrifft die Altersgruppe der 13- bis 18-Jährigen. Hier und auch bei der Gruppe der bis Zwölfjährigen war die Anerkennungsquote mit 45 Prozent überdurchschnittlich hoch. Jungen hatten mit 53 Prozent einen etwas höheren Anteil an den Verfahren. Allerdings zeigte sich bei Mädchen eine höhere Fehlerquote als bei Jungen.

Hauptdiagnosen waren Frakturen und Verletzungen (23 Prozent), Fehlbildungen (neun Prozent), akute Infekte (sieben Prozent) und Tumorerkrankungen (vier Prozent).

Hauptvorwürfe: Diagnosefehler wurden mit 43 Prozent überdurchschnittlich häufig vorgebracht und in knapp der Hälfte bestätigt (47 Prozent). Anerkannt wurden zwei Drittel der Diagnosevorwürfe zu Frakturen und Verletzungen, knapp die Hälfte zum akuten Abdomen, sieben von zehn zu Tumorerkrankungen, vier von sechs zu Hodentorsionen und fünf von fünf zur Epiphysenlösung. Vorsorgeuntersuchungen (zwei Prozent) und Impfungen (ein Prozent) spielten keine Rolle.

Frakturen und Verletzungen wurden in knapp der Hälfte der Fälle fehlbehandelt, vor allem, wenn eine operative Therapie durchgeführt wurde. Nicht aufgrund eines Traumas durchgeführte Eingriffe hatten einen Anteil von 28 Prozent und bestätigten sich in einem Drittel der Verfahren.

Risikoaufklärungsrügen waren nur selten begründet (ein Prozent).

Eine Haftung für Gesundheitsschäden aufgrund fehlerhafter Behandlung der betroffenen Kinder wurde bei 36 Prozent festgestellt (Erwachsene 26 Prozent), darunter in 18 Prozent leichte bis mittlere und in einem Prozent schwere Dauerschäden sowie drei Todesfälle.

Diagnostische Versäumnisse erhöhen Fehlerquoten

Die Auswertung der nordrheinischen Behandlungsfehlervorwürfe bei Kindern und Jugendlichen zeigt, dass in allen Altersgruppen vor allem diagnostische Versäumnisse zu erhöhten Fehlerquoten führten. Dabei spielen die klassischen Themen wie Frakturen und Verletzungen, Tumorerkrankungen und ein akutes Abdomen eine große Rolle, die auch bei den gegen Erwachsene geführten Verfahren gleichermaßen zum Tragen kommen.

Allerdings werden gegenüber Erwachsenen nur in knapp einem Viertel der Verfahren vorwiegend Diagnosevorwürfe erhoben, während der Anteil bei den Kindern und Jugendlichen 43 Prozent beträgt. Auch bei den Erwachsenen liegen die Anerkennungsquoten bei Dia-gnosevorwürfen über dem langjährigen allgemeinen Durchschnitt von einem Drittel; es bestätigen sich bei Erwachsenen Diagnosefehler insgesamt in 41 Prozent, darunter beispielsweise bei Frakturen und Verletzungen (Anteil fünf Prozent, BF-Quote 48 Prozent) und bei Tumorerkrankungen (Anteil vier Prozent, BF-Quote 48 Prozent).

Der Vorwurf der Verkennung eines akuten Abdomens wurde in der Mehrzahl bei Kindern und Jugendlichen erhoben (30 Verfahren bei Kindern gegenüber 21 bei Erwachsenen) und stellte vor allem bei den Neun- bis 15-Jährigen ein differenzialdiagnostisches Problem dar. Hinzu kommen in diesem Lebensalter die Vorwürfe zu Hodentorsionen und Epiphysenlösungen, die zwar insgesamt selten erhoben werden, aber seit jeher regelmäßig wiederkehrende – oftmals begründete – Vorwürfe darstellen. Sie können Ärzte verschiedener Fachrichtungen gleichermaßen betreffen, da sie oft im Notdienst oder in der Not-fallambulanz aktuell werden und das Zeitfenster zum Eingreifen (Hodentorsion) limitiert ist.

Die Schlichtungsstelle Hannover berichtet über 22 von 160 Fällen der Jahre 2000 bis 2004 von Appendizitis bei Kindern bis zum 10. Lebensjahr. Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass es angesichts „der großen Zahl nicht realistisch wäre zu fordern, dass all denen, bei denen Bauchschmerzen Anlass für eine Vorstellung sind, eine zeitlich terminierte Wiedervorstellung nach zwölf Stunden angeraten würde. Es komme jedoch darauf an, dass die konsultierten Ärzte sorgfältig und fachkundig untersuchten und dies auch ordnungsgemäß dokumentierten, insbesondere die Schwere der Beeinträchtigung des Kindes zu diesem Zeitpunkt“ (1, 2). Dieser Forderung können wir uns uneingeschränkt anschließen.

Einzelfehler: Deutlich häufiger als bei Erwachsenen standen die diagnostische Bildgebung (12,4 Prozent, bei Erwachsenen 5,4 Prozent) und die Anamnese- und Untersuchungsbefundung (7,9 Prozent, Erwachsene 2,7 Prozent) noch vor der technischen Durchführung einer Operation (7,7 Prozent, bei Erwachsenen häufigster Fehler mit 7,3 Prozent) an vorderster Stelle.

Frakturen und Verletzungen insgesamt machen knapp ein Viertel der geführten Verfahren bei Kindern aus; bei Erwachsenen beträgt der Anteil dagegen nur zwölf Prozent. Auch die Behandlungsfehlerquote ist bei Kindern und Jugendlichen bei Frakturen und Verletzungen mit 56 Prozent (gegenüber 44 Prozent bei Erwachsenen) überproportional hoch, obwohl allein die Hälfte der Vorwürfe Unfallchirurgen betraf.

Möglicherweise ist hier die Erwartungshaltung der Betreffenden an die Behandlung deutlich höher. Die Vorwürfe betrafen vor allem den Arm (18 von 30 waren berechtigt). Ein seltener, aber regelmäßig erhobener Vorwurf betrifft beispielsweise drei von vier fehlbehandelten suprakondylären Humerusfrakturen, unter anderem mit Belassen einer (Dreh-)Fehlstellung durch unzureichende Osteosynthese.

Auch eine Auswertung der Norddeutschen Schlichtungsstelle von 242 Fällen über zehn Jahre bis 2009 von Vinz et al. (3) zeigte, dass die Fehlerquote bei kindlichen Frakturen überproportional hoch ist. So wurden erhöhte Anerkennungsquoten bei Allgemeinchirurgen (74 Prozent; Nordrhein zwei von acht), Kinderchirurgen (63 Prozent; Nordrhein drei von vier) und Unfallchirurgen (60 Prozent; Nordrhein 62 Prozent) festgestellt, die im besonderen Maße den Arm betrafen (108 von 161 begründeten norddeutschen Fällen).

Fehlbehandelte Frakturen im Kindesalter haben nach einer Auswertung von Kraus et al. (4) vor allem vier Ursachen:

  • eine ungenaue klinische Befunderhebung
  • eine Fehldeutung des Röntgenbefundes
  • eine dem Frakturmuster nicht angemessene Behandlung und
  • eine unterlassene oder unzureichende Frakturkontrolle.

Nach unserer Auswertung kommt noch ein Punkt hinzu, nämlich die primäre Unterlassung der erforderlichen Bildgebung. Gefordert wird von Kraus, dass „Kinder und Jugendliche nur von Fachärzten mit präzisen Kenntnissen der Röntgenanatomie und Wachstumseigenschaften gesunder und verletzter Knochen sowie der spezifischen Frakturdynamik behandelt werden“. Dies kann seiner Auffassung nach jedoch „nicht hochspezialisierten Zentren vorbehalten sein, da eine flächendeckende Versorgung mit entsprechender Kompetenz verschiedener Facharztgruppen, wie Allgemein-, Kinder- und Unfallchirurgen ebenso wie Pädiatern, Orthopäden und Allgemeinmedizinern, erforderlich ist“. Vinz kommt daher zu dem Schluss, dass „die Entscheidung, ob eine gezielte Diagnostik und Therapie der Verletzungsfolge selbst durchgeführt oder an einen erfahrenen Arzt beziehungsweise eine erfahrene Klinik delegiert wird, in jedem Fall das Ergebnis einer selbstkritischen Einschätzung der eigenen Kompetenz sein muss“.

Operative Eingriffe werden bei Kindern und Jugendlichen deutlich seltener vorgeworfen als bei Erwachsenen (28 Prozent gegenüber 43 Prozent); die Fehlerquote liegt mit 34 Prozent auf der Höhe des langjährigen Durchschnitts. Nur in einem Viertel der Verfahren mit Eingriffen bei Kindern und Jugendlichen wurden technische Fehler festgestellt. Kosmetische Eingriffe haben zwar leicht von 1,9 Prozent auf 3,4 Prozent zugenommen, spielen aber dennoch keine wesentliche Rolle, da es sich überwiegend um Ohrkorrekturen handelt.

Schlussfolgerungen für den klinischen Alltag

Vorwürfe zu Fehlbehandlungen bei Kindern und Jugendlichen sind bei der Gutachterkommission relativ selten. Sie beziehen sich auf subjektiv vermutete Fehlbehandlungen und objektiv vermeidbare Fehler (5). Im Vergleich zum Erwachsenenalter sind die Folgen von Behandlungsfehlern bei Kindern und Jugendlichen gravierender, weil sie sich auf Entwicklungsprozesse auswirken und so auch das weitere Leben belasten können.

Aus den vorliegenden Daten lassen sich im Hinblick auf mögliche Fehlervermeidungen für Ärztinnen und Ärzte, die Kinder und Jugendliche behandeln, folgende Schlüsse ziehen:

  • Das Hauptaugenmerk sollte auf Diagnosefehler gerichtet werden. Sie kommen häufig vor und sind oft auch Grund für fehlerhafte Behandlungen. Sie haben als wichtigste Ursachen eine unzureichende oder irreführende Anamneseerhebung und eine oberflächliche, unvollständige und nicht dem Standard entsprechende klinische Untersuchung und Dokumentation.
  • Die Anamnese soll Auskunft geben über den Zeitpunkt und die ersten Symptome bei Krankheitsbeginn, über den bisherigen Verlauf und das aktuelle Beschwerdebild, und zwar so, wie es bei Säuglingen und Kleinkindern von den Angehörigen, bei Schulkindern und Jugendlichen auch von den Patienten selbst geschildert wird. Die Ärztin/der Arzt sollte konzentriert zuhören und nicht belehrend oder autoritär eingreifen. So lässt sich bei der überwiegenden Zahl erkrankter Kinder eine Verdachtsdiagnose stellen.
  • Die nachfolgende klinische Untersuchung muss gründlich ausgeführt werden. Sie erfordert die Konzentration auf den verdächtigten Krankheitsprozess, dessen Symptome in andere Körperregionen ausstrahlen können, und Geduld bei ängstlichen Kindern, die sich wehren (2, 6, 7).
  • Wenn Anamnese und klinischer Befund keine eindeutige Diagnosestellung ergeben, sind zusätzlich zielgerichtete Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren indiziert. Sie tragen zur Sicherung einer klinischen Untersuchung bei, sie ersetzen sie nicht.
  • Behandlungen im Kindesalter müssen die Besonderheiten des organischen Wachstums und der Reifung von Funktionen berücksichtigen. Das betrifft die Wahl der Mittel, ihre Dosierung, die Dauer der Behandlung und beinhaltet auch die Sicherungsaufklärung bei nebenwirkungsreichen medikamentösen Behandlungen und risikobehafteten operativen Verfahren und notwendigen Nachbehandlungen (8).
  • Eine sorgfältige Dokumentation der klinischen Befunde und der wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen ist unerlässlich. Treten Komplikationen auf, empfiehlt es sich, unmittelbar ein Gespräch mit den Eltern zu führen. Haben sich bereits auch unbegründet Vorbehalte ergeben, kommt der Versuch, durch ein klärendes Gespräch Vorwürfe auszuräumen, möglicherweise zu spät (9, 10, 11).
  • Nachbehandelnde und konsiliarisch tätige Ärzte sollten sich auf die an sie gerichtete Erwartung konzentrieren. Sie sollten sich grundsätzlich nicht zur Qualität der Vorbehandlungen äußern (12). Ganz abgesehen davon, dass sie dadurch Anlass geben zur Antragstellung auf gutachtliche Überprüfungen der Vorbehandlung. Die Vorbehandlung könnte sich auch als richtig erweisen.

Dr. med. Beate Weber,

Prof. Dr. med. Felix Bläker

Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein

1.
Vinz H, Neu J: Arzthaftpflichtverfahren im Zusammenhang mit der Diagnose und der Therapie der akuten Appendizitis. Z Arztl Fortbild Qual Gesundh Wes 2007; 101: 553–63.
2.
Von Mühlendahl KE: Appendizitisdiagnostik bei Kindern. ShÄ 2012(7): 70–3.
3.
Vinz H, Neu J, Festge O-A: Fehler bei der Behandlung suprakondylärer Humerusfrakturen bei Kindern – Erfahrungen der Norddeutschen Schlichtungsstelle. Z Orthop Unfall 2010; 148: 697–703. CrossRef MEDLINE
4.
Kraus R, Wessel L: Frakturbehandlung an der oberen Extremität bei Kindern und Jugendlichen. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(51–52): 903–10. VOLLTEXT
5.
Schölmerich J: Ärztliche Fehler. DMW 2000; 125: 341–2.
6.
Kliegman RM, et al. (Ed.): Nelson´s Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Saunders, 2011.
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Lenze M, et al. (Ed.): Kinderheilkunde. Berlin: Springer, 2007.
8.
Kuntz K: Arzthaftungsrecht. Neuwied: Luchterhand, 1992.
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12.
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