ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2013Ambulanter Ärztlicher Bereitschaftsdienst: Allzeit bereit sein – das will keiner mehr

POLITIK

Ambulanter Ärztlicher Bereitschaftsdienst: Allzeit bereit sein – das will keiner mehr

Dtsch Arztebl 2013; 110(9): A-368 / B-336 / C-336

Meißner, Marc; Rieser, Sabine

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Gut erkennbar: Die KV Berlin organisiert ihren Fahrdienst zentral. Die Autos fallen in der Stadt auf. Mit ihnen ist regelmäßig Lisa Martin unterwegs. Fotos: Georg J. Lopata
Gut erkennbar: Die KV Berlin organisiert ihren Fahr­dienst zentral. Die Autos fallen in der Stadt auf. Mit ihnen ist regelmäßig Lisa Martin unterwegs. Fotos: Georg J. Lopata

Der Bereitschaftsdienst verändert sich: größere Bezirke, weniger Dienste, Anlaufpraxen, moderne Telefonleitstellen. Doch es gibt Streit – nicht zuletzt ums Geld.

Das Thema Notdienstordnung wird nirgendwo auf Gottes Erden konfliktfrei behandelt“, hat Dr. med. Peter Potthoff unlängst festgestellt. Die Diskussionen darüber während der jüngsten Ver­tre­ter­ver­samm­lung (VV) der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordrhein, deren Vorstandsvorsitzender Potthoff ist, verleiteten ihn zu dieser Feststellung. Das Reformkonzept der KV-Führung für den ambulanten ärztlichen Bereitschaftsdienst sieht als oberstes Ziel eine möglichst einheitliche Dienstbelastung vor. Auch ein einheitlicher Beitrag je Arzt zur Finanzierung der künftigen Dienststrukturen soll erhoben werden. Grundlage ist ein Beschluss der VV von November 2012.

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Häufig: Vielfalt – oder Chaos

Dennoch hat das Konzept Kritiker, unter anderem im Hausärzteverband Nordrhein. „Der Laborarzt mit einer Million Euro Jahresumsatz zahlt denselben Beitrag wie der Hausarzt“, beschreibt Dr. med. Jens Wasserberg auf der Homepage des Verbandes eine Befürchtung. Es könne auch nicht sein, dass die Vertragsärzte von ihrem geringen Honorar noch eine Umlage für den Bereitschaftsdienst bezahlen müssten. Schnelle Umsetzung des Konzepts? Nein. Erst soll der Notfalldienstausschuss, erweitert um einige Ärzte, das Ganze prüfen.

Dass Reformen des Bereitschaftsdienstes keine Selbstläufer sind, muss derzeit auch die KV Hessen feststellen: Am letzten Februarwochenende diskutierte deren Ver­tre­ter­ver­samm­lung ein Konzept zur Neuordnung. Beschlossen wurde es aber noch nicht.

Auch in Baden-Württemberg erregt die Neuordnung der Bereitschaftsdienstbezirke sowie weitere Änderungen noch die Gemüter. Die KV steckt mitten in der Umstrukturierung, bislang herrschte Vielfalt oder Chaos – je nach Sichtweise. In 380 Bezirken regelten die Vertragsärzte jahrelang selbstständig die Dienstpläne für die Nächte und das Wochenende. Nun werden daraus 70 größere Bezirke, und die KV übernimmt die Organisation des gesamten Bereitschaftsdienstes.

Demnächst ist sie also zuständig für geplante 95 Notfallpraxen, externe Fahrdienste, die Bezahlung für alle, die dort im Süden in Bereitschaft sind. Die Neuerungen kosten Geld. Die Krankenkassen, finden manche Ärzte, würden sich an den Kosten nicht ausreichend beteiligen, auch wenn sie beispielsweise in den Notfallpraxen Baden-Württembergs 5,45 Euro je Fall dazugeben. Die Folge: Debatten über die Kosten und die geplante Umlage.

Allzeit bereit – das ist heute nur noch die deutsche Grußformel der Pfadfinder. Die Arbeitseinstellung der ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzte ist es nicht mehr. Das liegt nicht nur daran, dass die Vereinbarkeit von Familie und Beruf für den medizinischen Nachwuchs wichtig ist und für die Älteren zunehmend bedeutsamer wird. Es liegt auch daran, dass viele keine Lust mehr haben auf Patienten, die anspruchsvoller und gedankenloser als früher Ärzte zur Unzeit in Anspruch nehmen.

Die Last ist ungleich verteilt

Dazu kommt, dass die Last der Bereitschaftsdienste an manchen Orten mit den Jahren immer größer geworden ist – und immer ungerechter verteilt. Die KV Baden-Württemberg weist darauf hin, dass es beispielsweise einen Bereitschaftsdienstbezirk im Land gibt, in dem sich nur vier Ärzte abwechseln können. Sie haben jedes zweite Wochenende Dienst. Im Bezirk Stuttgart teilen sich hingegen mehr als 600 Ärzte die Arbeit außerhalb der Praxissprechzeiten. Dort, wie in anderen Städten, findet man zudem viel leichter Vertreter, die gegen Bezahlung einspringen.

Der Vorstandsvorsitzende der KV Sachsen-Anhalt, Dr. med. Burkhard John, hat unlängst angemerkt, dass man in seinem Land zwar schon in den 90er Jahren die Zahl der Bereitschaftsdienstbezirke von mehr als 180 auf 80 verringert habe. Aber: „Noch immer gibt es Bereiche mit drei bis zehn meist älteren Ärzten und entsprechend häufigen Einsätzen“, so John in der „Ärzte Zeitung“. Die Belastung ist nicht nur ein Problem für die, die noch praktizieren.

„Dort, wo die Dienstbelastung hoch ist, vor allem in den ländlichen Räumen, wird es umso schwerer werden, Nachfolger für eine Praxis zu finden“, betont der stellvertretende KV-Vorstand für Baden-Württemberg, Dr. med. Johannes Fechner. „Daher benötigen wir eine Gebietsreform, um die Dienstbelastung auszugleichen.“ Man bekomme dafür breite Unterstützung aus der Ärzteschaft, sagt Fechner. Aber natürlich gebe es auch Skeptiker.

In Sachsen-Anhalt sollen die Ärzte in Zukunft nur noch in 40 bis 50 Bezirken Bereitschaftsdienste übernehmen, unterstützt von einem Fahrdienst oder gleich in einer Bereitschaftsdienstpraxis. Die KV Sachsen hat vor kurzem einen Anreiz gesetzt, damit sich die Kollegen in größeren Bezirken organisieren: Pro Stunde im Bereitschaftsdienst werden zehn Euro gezahlt – vorausgesetzt, den Bezirk teilen sich mindestens 20 Ärztinnen und Ärzte. Sonst gibt es Abschläge bei der Stundenpauschale.

Dass fast überall Debatten stattfinden, wenn die alten Bereitschaftsdienstordnungen überarbeitet werden sollen, ist nachvollziehbar. Die Interessen gehen eben auseinander. Viele Landärzte plädieren für größere Bereiche, weil sie dann seltener Dienst hätten. Stadtärzte wären deshalb öfters im Einsatz, und das wollen sie verhindern. Ein anderer Streitpunkt: die Bereitschaftsdienstpraxen. Manche Ärzte halten sie, vor allem, wenn sie an Krankenhäusern angesiedelt sind, für eine gute und weitsichtige Idee. Andere versorgen Patienten lieber in der eigenen Praxis und fürchten, die Anlaufstellen an den Kliniken könnten zur Konkurrenz werden.

Gut versorgt: Lisa Martin beim Hausbesuch in der Hauptstadt
Gut versorgt: Lisa Martin beim Hausbesuch in der Hauptstadt

Dr. med. Udo Frank Gundel kennt als Kreisnotfalldienstbeauftragter die Diskussion. „Mein Ziel war es über 14 Jahre lang, den Bereitschaftsdienst in einer Praxis am Krankenhaus anzusiedeln“, erzählt der im baden-württembergischen Reutlingen niedergelassene Hausarzt. „Das hat einfach nicht geklappt, wegen des Widerstands aus dem städtischen Bereich.“ In Gundels Landkreis ist die Arbeit ungleich verteilt: Reutlingen und Metzingen sind gut versorgt, auf der Alb herrscht Hausärztemangel, weshalb die Kollegen dort ständig Bereitschaftsdienst haben. Nun wurden die Vorgaben geändert. Seit kurzem werden die Albärzte am Wochenende durch die städtischen Kollegen aus Reutlingen entlastet. Diese übernehmen den Dienst in der Notfallpraxis Münsingen an der dortigen Albklinik. Außerdem helfen die Reutlinger auch den Kollegen in der Notfallpraxis Bad Urach an der dortigen Ermstalklinik aus, damit diese nicht zu viele Dienste leisten müssen.

Der Norden hat es geschafft

An Gundels Schilderung lässt sich erkennen, warum mancher basisdemokratischen Abstimmung über neue Bereitschaftsdienstregeln Grenzen gesetzt werden müssen. Verbesserungen für die Landärzte habe man mit Hilfe von Mehrheitsbeschlüssen nicht durchsetzen können, stellt Gundel klar: „Die von der Alb wurden immer untergemacht.“

„Zum Glück haben wir diese Probleme nicht mehr“, betont Marco Dethlefsen, Pressesprecher der KV Schleswig-Holstein. Dort wurden die Weichen für den Bereitschaftsdienst schon 2007 anders gestellt. Seitdem gibt es übers Land verteilt 30 Anlaufpraxen, wie sie im Norden heißen, fast alle an Krankenhäusern angesiedelt. Nur wer nicht dorthin kommen kann, erhält einen Hausbesuch. Neben dem allgemeinen organisiert die KV noch eigene kinderärztliche, augenärztliche und HNO-Bereitschaftsdienste. Koordiniert wird alles von einer Leitstelle aus. Auch in Schleswig-Holstein gab es Kritik an der Neuordnung; in alten Ausgaben des KV-Magazins „Nordlicht“ kann man das nachlesen. Doch die Ungleichgewichte bei der Verteilung der Notdienste waren damals Druckmittel genug. „Wir mussten etwas tun“, sagt Dethlefsen.

Bereitschaftsdienst- oder Anlaufpraxen sind aber nicht billig, genauso wenig wie externe Fahrdienste und Telefonleitstellen. Die Kosten dafür spielen bei den Diskussionen um neue Bereitschaftsdienstordnungen eine wichtige Rolle. Manche Ärzte finden: Man sollte endlich Strukturen schaffen, die die Belastungen verringern und gleichmäßiger auf alle Ärzte verteilen – auch im Sinne des Nachwuchses. Andere sehen höhere Kosten für den Bereitschaftsdienst kritisch, so wie der rheinische Hausarzt Wasserberg: „In den Augen des Hausärzteverbands sollte die Ärzteschaft diesen auf eine Basisversorgung reduzieren, die nur die Überbrückung bis zum nächsten Praxistag ermöglicht. Ein luxuriöser Fahrdienst muss ebenso verhindert werden wie der Missbrauch des Bereitschaftsdienstes als Geschäftsmodell.“

Dr. rer. nat. Marc Meißner, Sabine Rieser

@Weitere Infos zu den Reformen
in den einzelnen Bundesländern: www.aerzteblatt.de/13366

Die REFORMPAKETE

Der Druck auf die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), den ambulanten ärztlichen Bereitschaftsdienst zu reformieren, ist hoch. Sie haben unterschiedliche Maßnahmen ergriffen, um den Problemen zu begegnen:

  • Notdienstbezirke werden zusammengefasst: Die meisten KVen nutzen Reformen, um größere Bezirke zu bilden. Dadurch stehen mehr Ärzte für den Bereitschaftsdienst zur Verfügung. Allerdings müssen Ärzte wie Patienten längere Wege in Kauf nehmen.
  • Zusätzliche Arztgruppen werden beteiligt: In Bayern sollen künftig alle niedergelassenen Ärzte am Bereitschaftsdienst teilnehmen – auch Pathologen, Radiologen oder Laborärzte. Fortbildungsangebote dafür gibt es. Die KV plant zudem, auch Privatärzte an den Diensten zu beteiligen.
  • Kein Notdienst mehr für alte Kollegen: Mit 62 Jahren sind bayerische Ärzte nicht mehr verpflichtet, am Notdienst teilzunehmen. Auch das soll die Akzeptanz erhöhen. Eine freiwillige Teilnahme ist möglich.
  • Foto: dapd
    Foto: dapd
  • Mehr Bereitschaftsdienstpraxen: Viele KVen oder Bezirke richten sie in Eigenregie ein, häufig an Krankenhäusern. Die KV Schleswig-Holstein war mit ihren Anlaufpraxen Vorreiter. Sie sind Anlaufstelle für Patienten außerhalb der üblichen Praxissprechzeiten. Teilweise entlasten sie die Ambulanzen der Krankenhäuser.
  • Externe Fahrdienste: Mehrere KVen lassen Ärzte im Bereitschaftsdienst durch externe Fahrer begleiten. Das entlastet bei langen Diensten in großen Gebieten. Teilweise besitzen die Fahrer, wie in Thüringen, eine rettungsdienstliche Qualifikation. Diese Teams können in dünn besiedelten Gegenden eine Hilfe sein, wenn die Notärzte überlastet sind.
  • Bessere Organisation des Bereitschaftsdiensts: Vielerorts koordinieren die KVen zentral den Bereitschaftsdienst, um Ärzte zu entlasten, die bisher in Eigenregie die Notdienste in ihrem Bezirk organisieren mussten. Dazu zählen auch zentrale Callcenter.
  • Bessere Bezahlung: Um die Dienste attraktiver zu machen, zahlen einige KVen einen Notfallaufschlag oder honorieren sie mit einer Pauschale. Die KV Baden-Württemberg gibt für Wochenenddienste in den dortigen Notfallpraxen eine Umsatzgarantie.

Finanzierung der DIENSTE

Eine ambulante Versorgung außerhalb der Sprechstundenzeiten ist nicht umsonst zu haben. Grundsätzlich gilt: Behandlungsfälle im Bereitschaftsdienst rechnen Ärzte über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ab. Einige erhalten zusätzlich (Stunden-)Pauschalen für Dienste. Hinzu können Kosten für Fahrzeuge, Bereitschaftsdienstpraxen, Callcenter kommen. Wie all dies finanziert wird, variiert.

  • Ärzte finanzieren die Dienste selbst: Wird der Bereitschaftsdienst nicht direkt von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) organisiert, übernehmen die Ärzte eines Bezirks das selbst – auch die Finanzierung, allerdings nicht die EBM-Honorare. Beschränkt sich die Organisation auf einen Dienstplan, in den sich jeder eintragen muss, sind die Kosten gering. Organisieren die Ärzte im Bezirk einen externen Fahrdienst oder eine Bereitschaftsdienstpraxis, ist dies teurer. Häufig wird dann eine Umlage erhoben. Das kann dazu führen, dass die Nebenkosten für den Bereitschaftsdienst selbst in einer Stadt von Bezirk zu Bezirk variieren. Beispiel Köln: Ein Teil der Ärzte zahlt eine monatliche Umlage von 40 Euro, ein Teil von 200.
  • Entnahme aus der Gesamtvergütung: In einigen KVen wird ein Teil der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung für den Notfallfonds reserviert. Daraus werden alle für Bereitschaftsdienste anfallenden Kosten – auch die Honorare – bezahlt. Für die Ärzte entstehen zwar keine weiteren Kosten. Aber die Honorartöpfe für Haus- und Fachärzte werden kleiner.
  • Umlage: In manchen KVen zahlen alle Niedergelassenen, die am Bereitschaftsdienst teilnehmen, eine Umlage, aus der der Bereitschaftsdienst finanziert wird. Die KV Baden-Württemberg plant unter anderem, diese Umlage auch auf Gruppen auszuweiten, die dort nicht verpflichtet sind, am Bereitschaftsdienst teilzunehmen, wie Psychologische Psychotherapeuten und ermächtigte Ärzte.
  • Krankenkassen zahlen mit: In einigen KVen beteiligen sich die Krankenkassen an den Organisationskosten des Bereitschaftsdienstes. Sie finanzieren entweder einen Teil der Nebenkosten, wie im Lahn-Dill-Kreis, oder zahlen pro Fall im Bereitschaftsdienst einen Honorarzuschlag.

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