ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2013Irreversibles Leberversagen – Transplantation als Behandlungsoption

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Irreversibles Leberversagen – Transplantation als Behandlungsoption

Teil 3 der Serie zur Leberzirrhose

Irreversible liver failure: treatment by transplantation. Part 3 of a series on liver chirrhosis

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(10): 167-73; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0167

Pascher, Andreas; Nebrig, Maxim; Neuhaus, Peter

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Hintergrund: Die Lebertransplantation ist die einzige kausale und etablierte Therapie eines irreversiblen chronischen oder akuten Leberversagens.

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed, dem Verzeichnis randomisierter kontrollierter Studien der European Society of Organ Transplantation und der Cochrane Datenbank sowie Analyse eigener Zentrumsdaten.

Ergebnisse: In Deutschland wurden 2011 insgesamt 1 199 Lebertransplantationen durchgeführt. Die häufigsten Indikationen waren die alkoholische Leberzirrhose (28 %), Leberzirrhosen anderer Genese (24 %) und intrahepatische Tumoren (20 %). Das Geschlechterverhältnis war nahezu ausgewogen, das mediane Alter der Empfänger war knapp unter 50 Jahren. Europaweit betrugen die 1-, 5- und 10-Jahres-Überlebensraten nach Lebertransplantation 82 %, 71 % und 61 %. Eigene Daten aus der Charité, Berlin, zeigen bei etwa 100–120 Lebertransplantationen jährlich 1-, 5- und 10-Jahres-Überlebensraten von 90,4 %, 79,6 % und 70,3 %. Die 5-Jahres-Funktionsrate nach Lebertransplantation betrug zuletzt in Deutschland 52,6 % gegenüber 66,2 international. Die Standardimmunsuppression besteht aus einem Calcineurin-Inhibitor, Tacrolimus oder Ciclosporin A und Steroiden. Zu den frühen Komplikationen zählen das primäre Funktionsversagen, Blutungen, Thrombosen, akute Abstoßungen sowie Gallenwegskomplikationen. Im langfristigen Verlauf beeinträchtigen chronische Abstoßungen, Gallenwegsstrikturen, kardiovaskuläre und metabolische Nebenwirkungen, Nephro- und Neurotoxizität sowie erhöhte Raten an opportunistischen Infektionen sowie Malignomen die Prognose.

Schlussfolgerung: Die Lebertransplantation ist ein sicher etabliertes Behandlungsverfahren mit hohen Erfolgsraten, das jedoch durch Organmangel und strukturelle sowie organisatorische Herausforderungen gefährdet ist.

LNSLNS

Seit der ersten Lebertransplantation 1963 durch T. E. Starzl hat sich das Verfahren von der experimentellen Therapie zur regulären therapeutischen Option bei der Behandlung des irreversiblen chronischen und akuten Leberversagens entwickelt. Lebertransplantationen können unter Verwendung postmortal gespendeter Organe oder nach Lebendspende des rechten und linken Leberlappens durchgeführt werden. Die postmortale Lebertransplantation kann durch Übertragung der gesamten Leber oder von Teil-(Split)-Lebern durchgeführt werden. Fortschritte in Immunsuppression, Organkonservierung und Spenderkonditionierung, das heißt der organprotektiven intensivmedizinischen Behandlung des hirntoten Patienten, sowie zunehmende Erfahrung im chirurgischen und perioperativen Management haben bei geeigneten Empfängern 1-Jahres-Patienten-Überlebensraten (JÜR) von über 90 % möglich gemacht (Eigene Daten, siehe Grafik).

Patientenüberleben nach Lebertransplantation 1988–2010
Patientenüberleben nach Lebertransplantation 1988–2010
Grafik
Patientenüberleben nach Lebertransplantation 1988–2010

Weitere Fortschritte in Patienten- und Organüberleben werden in Deutschland durch den zunehmenden relativen Organmangel begrenzt. 1792 Neuanmeldungen auf der Warteliste im letzten Jahr stehen 1199 Lebertransplantationen gegenüber. Die Verdopplung der Anzahl der Lebertransplantationen innerhalb der letzten 15 Jahre ist dabei auf eine erhöhte Akzeptanz von Spendern mit erweiterten Kriterien zurückzuführen (1). Die Verbesserung der Überlebensraten innerhalb der letzten 20 Jahre hat jedoch die Anzahl der Wartelistenpatienten zwischen 1999 und 2006 im EUROTRANSPLANT-Bereich von 593 auf 2 319 ansteigen lassen. Die Wartelistenmortalität lag 2006 bei 21 % (2, 3). Die mit den geschilderten Entwicklungen einhergehenden Probleme und Herausforderungen der Transplantationsmedizin in Deutschland werden zum Abschluss dieser Arbeit nochmals kurz aufgegriffen.

Aufgrund der im internationalen Vergleich inakzeptabel hohen Wartelistenmortalität und der unzureichenden Abbildung der medizinischen Dringlichkeit wurde am 16. Dezember 2006 in Deutschland und der EUROTRANSPLANT-Region das sogenannte Model for Endstage Liver Disease (MELD)-System zur Regelung der Organvergabe eingeführt. Es basiert auf der Bestimmung von Bilirubin, Kreatinin und INR. Die drei Werte ergeben entsprechend der Formel [10 × (0,957 ln(Serumkreatinin) + 0,378 ln(Bilirubin gesamt) + 1,12 ln(INR) + 0,643)] einen Wert zwischen 6 und 40. Idealerweise soll der Patient mit der höchsten Punktzahl auf der Liste das verfügbare Organ erhalten. Ursprünglich zur Beurteilung der 3-Monats-Mortalität bei Zirrhosepatienten nach TIPS-Anlage etabliert (MELD 40: 3-Monats-Letalität von 100 %), löste das MELD-System die bis dahin bestehende Allokation gemäß dem European Liver Allocation System (ELAS) nach Wartezeit und Child-Turcotte-Pugh-Score ab (4). Das wesentliche Ziel der Umstellung war die durch einen berechenbaren Punktewert objektivierbare, patientenorientierte Zuteilung von Lebertransplantaten nach medizinischer Dringlichkeit unter Vernachlässigung der Wartezeit. Entsprechend der Bevorzugung der kränksten Patienten auf der Warteliste wird die Allokationsmethode als Sickest-First-Policy bezeichnet. Das MELD-Allokationsprinzip reduzierte die Wartelistenmortalität in der EUROTRANSPLANT-Region von 21,0 % im Jahr 2006 auf 17,9 % 2007 (3). Ergänzt wird die beschriebene Bestimmung der Dringlichkeit durch ein wachsendes Geflecht an Ausnahmeregelungen, welche helfen sollen, im Sinne eines „lernenden Allokationssystems“ Patienten besser einzustufen, deren Erkrankungsschwere nicht angemessen im Rahmen der Organvergabe durch das MELD-System berücksichtigt wird (5). Die Indikation zur Lebertransplantation ist in allen Fällen einer fortgeschrittenen Lebererkrankung mit irreversibler Schädigung des Leberparenchyms im Sinne einer Zirrhose zu erwägen. Weitere etablierte Indikationen bestehen beim akuten Leberversagen, bestimmten Malignomen sowie genetisch bedingten Stoffwechseldefekten der Leber (Kasten 1).

Stoffwechseldefekte als Indikation für eine Lebertransplantation
Stoffwechseldefekte als Indikation für eine Lebertransplantation
Kasten 1
Stoffwechseldefekte als Indikation für eine Lebertransplantation

Leberzirrhose

Ethyltoxische Leberzirrhose

Mit über 28 % aller Fälle ist die ethyltoxische Leberzirrhose in Deutschland die häufigste Transplantationsindikation. Eine Aufnahme auf die Warteliste erfolgt gemäß Transplantationsrichtlinien der Bundes­ärzte­kammer erst nach sechsmonatiger Alkoholkarenz (5). Obwohl trotz sorgfältiger interdisziplinärer Evaluation von Bereitschaft und Chancen einer dauerhaften Abstinenz zwischen 10 % und 25 % der Patienten nach Transplantation rückfällig werden (6, 7, e1), ist die Prognose mit 1- und 5-JÜR von 95 % beziehungsweise 88 % sehr gut (e2).

Virale Hepatitiden

Bei Hepatitis-B-Virus-(HBV-)induzierter Zirrhose ist die Lebertransplantation (LTx) neben der Zirrhosetherapie gleichzeitig Mittel der Infektsanierung. Etwa 5–10 % aller Transplantationen werden wegen chronischer oder akuter HBV durchgeführt (8). Unter Anwendung potenter Virostatika (unter anderem Lamivudin, Entecavir) in Kombination mit Hepatitis-B-Immunglobulin ist eine Reinfektionsrate nach Transplantation von etwa 6 % zu erwarten (9, 10). Die 1-Jahres-Überlebensraten liegen bei 90 bis 100 % (e3). Bei ungefähr 5 % der HBV-Infizierten besteht eine Co-Infektion mit dem Hepatitis-D-Virus (e4). Die Hepatitis-D-Reinfektionsrate wir durch die HBV-Reinfektionsrate determiniert.

Die LTx wegen Hepatitis-C-Virus-Infektion resultiert trotz der Verfügbarkeit von pegylierten Interferonen und Ribavirin. Grund dafür ist das schlechte Ansprechen auf den in Europa häufigen Genotyp 1b bei Reinfektionsraten von 95–100 % (11). Etwa 1/5 der Patienten entwickeln erneut eine Zirrhose, wobei die zum Teil erheblichen Nebenwirkungen der Interferontherapie die therapeutischen Erfolge begrenzen (11, 12).

Der derzeitigen Entwicklung des Spenderalters kommt eine besondere Bedeutung für die LTx bei HCV-Infektion zu, weil ein Spenderalter > 40 Jahre ein unabhängiger Risikofaktor ist für:

  • das Patientenüberleben (13)
  • der Fibroseprogression bei HCV-Reinfektion.

Autoimmune Hepatitis

Die konservative Therapie der autoimmunen Hepatitis resultiert in hohen Remissionsraten unter immunsuppressiver Therapie.

Die Lebertransplantation ist auch die therapeutische Option bei therapierefraktärer Erkrankung oder fortgeschrittener Zirrhose zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. In bis zu 38 % der Fälle ist mit einem Rezidiv der Erkrankung im Transplantat bei jedoch guter Langzeitprognose mit 5-JÜR von 70 bis 75 % zu rechnen (15).

Cholestatische Lebererkrankungen

Die schubweise progrediente primär sklerosierende Cholangitis (PSC) führt zur Zerstörung der intra- und extrahepatischen Gallenwege. Bei nahezu 80 % der Fälle ist die PSC mit einer Colitis ulcerosa assoziiert (16). Das Lebenszeitrisiko für die Entstehung eines cholangiozellulären Karzinoms liegt bei 7 bis 15 % (16). Bei Zirrhose und Versagen medikamentöser und endoskopischer Therapiemaßnahmen stellt sie eine geeignete Transplantationsindikation dar (16). Den Betroffenen wird seit März 2012 ein ähnlicher Status wie den HCC-Patienten zugewiesen, da sich die Erkrankungsschwere nur unzureichend im MELD-System abbilden lässt.

Die primär biliäre Zirrhose (PBC) ist durch eine fortschreitende Destruktion der kleinen Gallenwege gekennzeichnet. Bei klinisch manifester Zirrhose muss eine LTx erwogen werden. Beide Indikationen sind bei 15–20 % der Patienten mit einem Erkrankungsrezidiv (17) jedoch sehr guter Langzeitprognose (1-JÜR etwa 90 %; 5-JÜR ca. 85 %) vergesellschaftet (18). Deutlich seltener ist die sekundär sklerosierende Cholangitis eine Transplantationsindikation (e5).

Stoffwechselerkrankungen/genetische Erkrankungen

Genetische Erkrankungen sind in weniger als 5 % der Fälle der Grund für eine Lebertransplantation. Die zugrundeliegenden Gendefekte sind mannigfaltig. Zu den Krankheiten mit chronischer Leberschädigung und Sitz des Defekts im Leberparenchym gehören:

  • M. Wilson
  • Hämochromatose
  • Alpha-1-Antitrypsinmangel
  • Störungen des Harnstoffzyklus
  • Speicherkrankheiten.

Ein weiteres Beispiel ist die polyzystische Leberdegeneration im Rahmen der autosomal dominanten polyzystischen Nierenerkrankung (ADPKD) oder, seltener, als ausschließliche Zystenerkrankung der Leber (e6). Eine Übersicht über häufige Stoffwechseldefekte als Indikation für eine Lebertransplantation zeigt Tabelle 1.

Indikationskriterien zur Lebertransplantation bei akutem Leberversagen unterschiedlicher Ursachen
Indikationskriterien zur Lebertransplantation bei akutem Leberversagen unterschiedlicher Ursachen
Tabelle 1
Indikationskriterien zur Lebertransplantation bei akutem Leberversagen unterschiedlicher Ursachen

Malignome

Hepatozelluläres Karzinom

Die Lebertransplantation ist die Therapie der Wahl in frühen Stadien des hepatozellulären Karzinoms (HCC). Eine angemessen niedrige Rezidivwahrscheinlichkeit soll durch die Einhaltung der sogenannten Mailand-Kriterien bei Listung und über die gesamte Wartezeit gewährleistet werden (Tumorgröße ≤ 5 cm beziehungsweise maximal 3 Tumoren ≤ 3 cm; Ausschluss von extrahepatischen Metastasen und Makrogefäßinvasion) (19). Für die Diagnose ist ein AFP > 400 ng/mL und eine positive Bildgebung oder ein Tumornachweis durch zwei unterschiedliche bildgebende Verfahren ausreichend (5). Zukünftig werden aktuelle tumorbiologische Erkenntnisse größere Relevanz erlangen (20). Aufgrund des von Laborwerten unabhängigen Tumorprogresses wird den HCC-Patienten ein Match-MELD von 22 zuteil, entsprechend einer 3-Monats-Mortalität von 15 %. Alle drei Monate erfolgt eine Steigerung um 10 %, so dass innerhalb eines Jahres nach Listung eine realistische Option auf Transplantation besteht. Bei Einhalten der Mailand-Kriterien sind 5-JÜR von 70–75 % nach Transplantation zu erwarten (21, 22).

Andere seltene Tumorentitäten, die in Kasten 2 dargestellt sind, werden nur in selektierten Einzelfällen oder unter Studienbedingungen durchgeführt.

Maligne Tumore, für die unter bestimmten Bedingungen die Indikation zur Lebertransplantation besteht
Maligne Tumore, für die unter bestimmten Bedingungen die Indikation zur Lebertransplantation besteht
Kasten 2
Maligne Tumore, für die unter bestimmten Bedingungen die Indikation zur Lebertransplantation besteht

Akutes Leberversagen

Schätzungen gehen von 200–500 Fällen mit akutem Leberversagen pro Jahr in Deutschland aus (23). Das akute Leberversagen ist potenziell reversibel, so dass klinische Scoring-Systeme zur prognostischen Einschätzung und Selektion von Patienten etabliert wurden, die mutmaßlich einer LTx bedürfen (Tabelle 1). Unter den Ursachen für das fulminante akute Leberversagen stehen die akute Paracetamolintoxikation (16 %) und die akute HBV-Infektion (13 %) an erster Stelle (e11). Patienten mit akutem Leberversagen werden im Rahmen der Allokationsregeln als hochdringlich (High Urgency [HU]) auf der Warteliste registriert und bevorzugt berücksichtigt. Die Überlebensraten 1 beziehungsweise 5 Jahre nach Transplantation betragen 79 % beziehungsweise 72 % (24).

Derzeitiger Stand und Ergebnisse der Lebertransplantation in Deutschland

Seit der ersten Lebertransplantation in Deutschland 1969 wurden mehr als 19 000 Lebern transplantiert (25). Im Jahre 2011 war die Anzahl der LTx mit 1 199 gegenüber dem Vorjahr mit 1 283 LTx, dem bisherigen Höchststand, leicht rückläufig (25). Die Anzahl der Neuanmeldungen auf der Warteliste zur LTx betrug 1 792. Die drei Hauptdiagnosen zur Listung zur LTx waren im Jahr 2011:

  • die alkoholische Leberkrankheit mit 28 % (K70; n = 502)
  • Fibrose und Zirrhose der Leber mit 24 % (K74; verschiedenen Ursachen subsummiert; n = 422)
  • bösartige Neubildungen der Leber und Gallenwege mit 20 % (C22; n = 353) (Tabelle 2).
Die häufigsten ICD-Hauptdiagnosen bei Neuanmeldung zur Lebertransplantation im Jahr 2011
Die häufigsten ICD-Hauptdiagnosen bei Neuanmeldung zur Lebertransplantation im Jahr 2011
Tabelle 2
Die häufigsten ICD-Hauptdiagnosen bei Neuanmeldung zur Lebertransplantation im Jahr 2011

Der Anteil der Lebendspende-LTx lag bei 5,9 % (25). Die Altersverteilung der Transplantatempfänger zeigt Tabelle 3. Typische Komplikationen nach Lebertransplantation sind in Tabelle 4 aufgeführt. Diese sollten, so sie im ambulanten Langzeitverlauf auftreten, in enger Kooperation mit dem Transplantationszentrum, im Zweifel an Letzterem therapiert werden.

Altersverteilung unter den Transplantierten 2011 in Deutschland, Lebertransplantationen ohne kombinierte Transplantationen und Transplantationen nach Lebendspende
Altersverteilung unter den Transplantierten 2011 in Deutschland, Lebertransplantationen ohne kombinierte Transplantationen und Transplantationen nach Lebendspende
Tabelle 3
Altersverteilung unter den Transplantierten 2011 in Deutschland, Lebertransplantationen ohne kombinierte Transplantationen und Transplantationen nach Lebendspende
Diese Zusammenstellung gibt einen Überblick über selektierte Komplikationen nach Lebertransplantation. Komplikationen werden entsprechend des typischen Auftretens in Früh- und Spätkomplikationen unterschieden
Diese Zusammenstellung gibt einen Überblick über selektierte Komplikationen nach Lebertransplantation. Komplikationen werden entsprechend des typischen Auftretens in Früh- und Spätkomplikationen unterschieden
Tabelle 4
Diese Zusammenstellung gibt einen Überblick über selektierte Komplikationen nach Lebertransplantation. Komplikationen werden entsprechend des typischen Auftretens in Früh- und Spätkomplikationen unterschieden

Patienten nach LTx bedürfen auch heutzutage der lebenslangen Immunsuppression (IS) zur Vermeidung einer akuten oder chronischen Transplantatabstoßung beziehungsweise -schädigung. Trotz medikamentöser Therapie kommt es innerhalb des ersten Jahres nach Transplantation bei 20–60 % zu einer akuten Abstoßung (26, 27). Risikofaktoren sind virale oder autoimmune Grunderkrankungen, lange Ischämiezeit und niedriges Patientenalter (27). Die Sicherung der Verdachtsdiagnose erfolgt durch Biopsie. Die Standardtherapie besteht in der Gabe eines Steroidbolus, zum Beispiel Methylprednisolon 500 mg, über 3–5 Tage (28). HCV-positive Patienten sollten zunächst eine Erhöhung oder Ergänzung der bereits bestehenden Immunsuppression erhalten (28). Eine Vielzahl von prospektiven, randomisierten Studien (RCT) untersuchte verschiedene immunsuppressive Strategien. Eine Übersicht hierzu bietet das Verzeichnis von RCT der European Society of Organ Transplantation (29). Die Standardimmunsuppression besteht aus einem der Calcineurin-Inhibitoren (CNI), Tacrolimus oder Ciclosporin A, und Steroiden. Studien zeigen einen Vorteil hinsichtlich Patientenüberleben und akuter Abstoßung für den Calcineurin-Inhibitor Tacrolimus (30, 31).

Seither durchgeführte Studien prüften entweder die Wirksamkeit neuerer Kombinations-Immunsuppressiva (Mycophenolsäure-Derivate, mTOR-Inhibitoren), Induktions-Immunsuppressiva (monoklonale IL2-Rezeptor-Antikörper [Il2R-mAk], T-Zell-depletierender Antikörper [32, e12]), oder Strategien zur Verminderung der häufigsten Nebenwirkungen der CNI und Steroide, die unter anderem in einer Nephrotoxizität (CNI), sowie kardiovaskulären und metabolischen Nebenwirkungen (CNI und Steroide), der Malignomentwicklung (CNI), beziehungsweise der Steigerung der HCV-Replikation (Steroide [e13, e14]) bestehen (28).

Ansätze zur Verminderung der IS-vermittelten Nebenwirkungen bestehen in einer Reduktion der CNI-Dosis und -Gesamtlast durch Kombination mit anderen Immunsuppressiva direkt nach Transplantation (Induktionstherapeutika; verzögerter CNI-Beginn; niedrigdosis CNI-Regime) oder im weiteren Verlauf (Kombination mit Azathioprin, Mycophenolsäure-Derivaten [MPA], mTOR-Inhibitoren), und in einer Verminderung der Steroidlast (IS-Regime mit schnellem Absetzen oder komplettem Verzicht). So zeigte eine Metaanalyse einen Vorteil des Einsatzes von IL2R-mAk im Sinne einer CNI-Reduktion, verbesserter Nierenfunktion und geringer Diabetes-Inzidenz bei gleicher immunsuppressiver Potenz (33). Metaanalysen und Metaregressionsanalysen von mehr als 18 RCTs zeigten einen Vorteil der steroidfreien IS bezüglich metabolischer Komplikationen (Diabetes, Cholesterinspiegel), des Verlaufs der HCV-Reinfektion und Transplantatfibrose und der Inzidenz opportunistischer Infektionen (zum Beispiel CMV-Infektionen) bei gleichzeitig vergleichbaren Patienten- und Organüberlebensraten. Wurden die Steroide durch ein anderes Immunsuppressivum ersetzt (zum Beispiel Il2R-mAk, MPA), so blieb auch die Abstoßungshäufigkeit stabil (34, 35). Die mTOR-(mammalian target of rapamycin-)Inhibitoren Sirolimus und Everolimus zeigten durch ihre antiproliferative Eigenschaft in Metaanalysen Vorteile bezüglich des Tumorrezidivs nach LTx bei hepatozellulären (e15), beziehungsweise stellen eine mögliche Zweitlinien-Therapie bei CNI-bedingter Neuro- oder Nephrotoxizität dar (e16e18). Studien zur Minimierung oder zum kompletten Absetzen der Immunsuppression bei selektierten Patienten zeigen erste vielversprechende Ansätze (e19e21).

Die im ELTR ermittelten durchschnittlichen 1-, 5- und 10-Jahres-Überlebensraten betragen 82 %, 71 % und 61 % (36). Die 5-Jahres-Funktionsrate nach LTx beträgt in Deutschland 52,6 % gegenüber 66,2 % international (25). Eigene Daten aus dem Leber­trans­plan­tations­pro­gramm der Charité, Berlin, das im September 2012 als regelkonform arbeitend im Sinne der Richtlinien der Bundes­ärzte­kammer auditiert wurde, zeigen ein 1-, 5- und 10-Jahres-Überleben von 90,4 %, 79,6 % und 70,3 % (Grafik 1) in der gesamten Patientenpopulation seit 1989. Jedoch ist auch in unserem Zentrum seit Einführung des MELD-Scores im Jahre 2006 die 1-Jahres-Prognose für das Patientenüberleben auf etwa 83 % gesunken. Deutschlandweit wurde 2009 ein MELD-Score-abhängiges Überleben von 78,6 %–84,5 % bei einem labMELD-Score zwischen 10–30 dokumentiert (37). Die kränksten Patientengruppen mit labMELD-Scores > 30 wiesen ein Überleben von 52,6 % auf, machten jedoch etwa 60 % der gesamten Patientenpopulation aus (37). Nach den Daten des AQUA-Instituts aus dem Jahr 2010 betrug die In-House-Letalität im Jahr 2010 bundesweit 16,8 %, mit steigender Tendenz zum Vorjahr, die 1-JÜR der Jahre 2009 und 2010 betrugen 76,5 und 77,0 % (38).

Probleme und Herausforderungen

Nach Ansicht der Autoren sind die Ursachen für abnehmende Organ- und Patientenüberlebensraten nach Lebertransplantation zweifellos multifaktoriell, jedoch stehen der zunehmende Mangel an postmortal gespendeten Organen, die kompensatorisch steigende Akzeptanz von Organen mit sogenannten erweiterten Spenderkriterien (das heißt hohes Spenderalter, lange Intensivzeiten, Parenchymverfettung über 40 %) (37), und die Zunahme sehr kranker Empfänger im Vordergrund, die mit qualitativ schlechteren Spendeorganen nur noch unter Inkaufnahme sinkender Erfolgsaussichten zu versorgen sind. Die überproportional hohe Anzahl der Wartelistenpatienten in Deutschland (37), die mit der geringeren Priorisierung des Transplantationserfolges gegenüber dem Primat der Dringlichkeit in der Allokation korreliert, verstärkt das Problem. So verringerte sich seit 2006 die Mortalität auf der Warteliste, jedoch verschlechterte sich das 3-Monats-Patientenüberleben von 90 % auf 80 % (38). Andererseits fehlt eine transparente zentrumsspezifische Analyse und Darstellung von Qualitätsdaten (39). Ein Transplantationsregister, das Qualitätssicherung ermöglichte, existiert bisher nicht. Die Transplantationszentren vergleichen sich vor allem durch quantitative Kennzahlen. Hinzu kommt der ökonomische Anreiz der Erlössteigerung durch eine höhere Anzahl von Lebertransplantation. Die Autoren sind der Meinung, dass im internationalen Vergleich in Deutschland eine zu hohe Dichte von Transplantationszentren mit überlappenden Einzugsgebieten besteht. Dies führt zu einer starken Kompetition hinsichtlich der Transplantationszahlen, was im Einzelfall zu Fehlanreizen führen kann, indem zum Beispiel zu kranke Patienten trotz geringer Erfolgsaussicht transplantiert werden, qualitativ kritische Spenderlebern akzeptiert werden, oder es gar zu Fehlverhalten kommen kann.

Fazit

Die Lebertransplantation ist die einzige kausale therapeutische Option für das terminale akute und chronische Leberversagen. Die hohe Erfolgsrate hat das Verfahren zu einer Routinemaßnahme werden lassen. Die weitere Verbesserung des Transplantationserfolgs wird durch die mangelnde Verfügbarkeit geeigneter Organe und strukturelle sowie prozessuale Mängel begrenzt.

Interessenkonflikt

PD Dr. Pascher erhielt Erstattung für Kongressgebühren, Reise- und Übernachtungskosten und Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Astellas, Novartis, und Roche und Genzyme. Des Weiteren erhielt er Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von Astellas, Novartis und Roche.

Dr. Nebrig erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Prof. Neuhaus erhielt Erstattung für Kongressgebühren, Reise- und Übernachtungskosten und Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen, Honorare für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien und Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von Astellas, Novartis und Roche.

Manuskriptdaten
eingereicht: 28. 8. 2012, revidierte Fassung angenommen: 21. 1. 2013

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Andreas Pascher, MBA, FEBS
Leitung Transplantationsprogramm
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow
Augustenburgerplatz 1
13353 Berlin
andreas.pascher@charite.de

Zitierweise
Pascher A, Nebrig M, Neuhaus P: Irreversible liver failure: treatment by transplantation. Part 3 of a series on liver chirrhosis. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(10): 167–73.DOI: 10.3238/arztebl.2013.0167

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1013

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Patientenüberleben nach Lebertransplantation 1988–2010
Patientenüberleben nach Lebertransplantation 1988–2010
Grafik
Patientenüberleben nach Lebertransplantation 1988–2010
Stoffwechseldefekte als Indikation für eine Lebertransplantation
Stoffwechseldefekte als Indikation für eine Lebertransplantation
Kasten 1
Stoffwechseldefekte als Indikation für eine Lebertransplantation
Maligne Tumore, für die unter bestimmten Bedingungen die Indikation zur Lebertransplantation besteht
Maligne Tumore, für die unter bestimmten Bedingungen die Indikation zur Lebertransplantation besteht
Kasten 2
Maligne Tumore, für die unter bestimmten Bedingungen die Indikation zur Lebertransplantation besteht
Indikationskriterien zur Lebertransplantation bei akutem Leberversagen unterschiedlicher Ursachen
Indikationskriterien zur Lebertransplantation bei akutem Leberversagen unterschiedlicher Ursachen
Tabelle 1
Indikationskriterien zur Lebertransplantation bei akutem Leberversagen unterschiedlicher Ursachen
Die häufigsten ICD-Hauptdiagnosen bei Neuanmeldung zur Lebertransplantation im Jahr 2011
Die häufigsten ICD-Hauptdiagnosen bei Neuanmeldung zur Lebertransplantation im Jahr 2011
Tabelle 2
Die häufigsten ICD-Hauptdiagnosen bei Neuanmeldung zur Lebertransplantation im Jahr 2011
Altersverteilung unter den Transplantierten 2011 in Deutschland, Lebertransplantationen ohne kombinierte Transplantationen und Transplantationen nach Lebendspende
Altersverteilung unter den Transplantierten 2011 in Deutschland, Lebertransplantationen ohne kombinierte Transplantationen und Transplantationen nach Lebendspende
Tabelle 3
Altersverteilung unter den Transplantierten 2011 in Deutschland, Lebertransplantationen ohne kombinierte Transplantationen und Transplantationen nach Lebendspende
Diese Zusammenstellung gibt einen Überblick über selektierte Komplikationen nach Lebertransplantation. Komplikationen werden entsprechend des typischen Auftretens in Früh- und Spätkomplikationen unterschieden
Diese Zusammenstellung gibt einen Überblick über selektierte Komplikationen nach Lebertransplantation. Komplikationen werden entsprechend des typischen Auftretens in Früh- und Spätkomplikationen unterschieden
Tabelle 4
Diese Zusammenstellung gibt einen Überblick über selektierte Komplikationen nach Lebertransplantation. Komplikationen werden entsprechend des typischen Auftretens in Früh- und Spätkomplikationen unterschieden
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