ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2013Honorararztwesen in Deutschland: „Das Symptom, nicht die Krankheit“

POLITIK

Honorararztwesen in Deutschland: „Das Symptom, nicht die Krankheit“

Dtsch Arztebl 2013; 110(10): A-430 / B-388 / C-388

Flintrop, Jens

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Der kritische Kommentar eines Chefarztes zum Einsatz von Honorarärzten in den Kliniken löste viele Leserreaktionen aus. Die Sicht der Betroffenen

Kritiker und Befürworter des Honorararztwesens sind sich in einem Punkt einig: Es herrscht Fachärztemangel in den deutschen Krankenhäusern. Aus Sicht der Honorararzt-Kritiker hat der Trend, dass immer mehr Ärztinnen und Ärzte ihren Angestelltenstatus aufgeben und jetzt auf Honorarbasis in den Kliniken tätig sind, die personellen Engpässe freilich mitverursacht: „Das Honorararztwesen beginnt, unsere ärztliche Versorgung zu destabilisieren“, meinte Chefarzt Dr. med. Alexander H. Andres, Bochum-Wattenscheid, im Deutschen Ärzteblatt (DÄ, Heft 7/2013). Die Honorarärzte werten dies genau entgegengesetzt: „Honorarärzte stabilisieren die ärztliche Versorgung. Ohne sie brechen Abteilungen zusammen. Die Patienten sind versorgt. Honorarärzte sind auch da tätig, wo sonst keiner arbeiten will“, schreibt Elisabeth Graben, Münster, an das DÄ.

„Honorarärzte sind das Symptom, nicht die Krankheit“, betont Dr. med. Paul Brandenburg, Berlin. Kritiker des Honorararztwesens verwechselten häufig Ursache und Wirkung, meint auch Dr. med. Jan Schulte-Hillen, Olching: „Nüchtern betrachtet ist ein Haus, das in großem Ausmaß auf Honorarärzte zurückgreifen muss, für festangestellte Mitarbeiter nicht attraktiv genug.“ Honorarkräfte würden immer dann eingesetzt, wenn der operative Betrieb der Klinik mit normalem Personal nicht mehr gewährleistet sei: „Insofern helfen die freiberuflich tätigen Ärzte auch, die Klinik überhaupt am Leben zu halten und damit die Stellen der festangestellten Kollegen zu sichern.“

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Sündenböcke gefunden

Der Bundesverband der Honorarärzte (BV-H) räumt in einer Stellungnahme ein, dass „es ohne Zweifel Aspekte und Ausprägungen der honorarärztlichen Tätigkeit gibt, die auch der Verband stets kritisch betrachtet und begleitet hat“. Auch aus Sicht des BV-H ist das Honorararztwesen „kein gleichwertiges Substitut für eine gut funktionierende klinische Abteilungsstruktur oder ein eingespieltes Team“ (obgleich spezialisierte Honorararztgemeinschaften den qualitativen Vergleich mit klassischen Abteilungen nicht scheuen müssten). Eine Tätigkeit mit häufig wechselnden Einsatzorten und Strukturen habe eben ihre Grenzen und ihre spezifischen Nachteile – sowohl für den Honorararzt als auch für die betroffenen Kliniken und Abteilungen, schreibt der Vorsitzende des BV-H, Dr. med. Nicolai Schäfer. „Aber wenn dem System notwendige Mittel entzogen werden, so ist das nicht die Schuld der relativ wenigen Honorarärzte hierzulande.“ Wer für die Strukturprobleme im Gesundheitswesen einige wenige Sündenböcke verantwortlich mache und so von komplexen Defiziten und eigenem Unvermögen ablenke, mache es sich zu einfach.

Überhaupt kein Verständnis haben die auf Honorarbasis tätigen Ärzte für den Vorwurf, sie seien fachlich nicht auf der Höhe: „Selbstverständlich gibt es hervorragende, aber auch ausgesprochen schlechte Honorarärzte. Genauso wie es hervorragende, aber auch ausgesprochen schlechte festangestellte Anästhesisten gibt“, unterstreicht Dr. med. Alexander Basteck, Hamburg. Dies habe nichts mit der Form des derzeitigen Arbeitsverhältnisses zu tun, sondern schlichtweg mit der Aus-, Weiter- und Fortbildung, die der jeweilige Anästhesist genossen habe. „Unterschiede in Qualifikation und Engagement bei der Arbeit sind keine Phänomene, die ausschließlich Honorarärzte betreffen“, meint auch Constanze Rumpel-Sodoma, Berlin. Aber es sei im Zweifel immerhin einfacher, sich von einem Honorararzt zu trennen als von einem angestellten Arzt.

Gleich mehrere Leserbriefschreiber verweisen in diesem Zusammenhang auf eine verbreitete Alternative zum Honorararzteinsatz. So schreibt Markus Rempe, Essen: „Es ist schon seltsam, dass der Honorararzt das Ende der qualitätsorientierten Medizin sein soll und zugleich die ärztlichen Kollegen aus dem Rest der Welt als die Retter des deutschen Krankenhauswesens gefeiert werden, obwohl deren Sprach- und Sachkenntnisse doch sehr oft zu wünschen übriglassen.“ Dr. med. Bernd Reisbeck, Marbella, macht sich Sorgen, weil „man in den Kliniken zurzeit oft auf junge Kollegen aus dem europäischen Binnenraum trifft, die nicht nur Berufsanfänger sind, sondern auch Sprachanfänger und zudem wegen des Ärztemangels teilweise auch nur unzureichend supervidiert werden können“.

Christian Fortner, Hamburg, ist überzeugt, dass der Einsatz von Honorarärzten oft sogar die Qualität steigert: Er erlebe immer wieder Situationen, in denen beispielsweise in einer Klinik mit sechs Operationssälen ein Facharzt für den Thoraxsaal eingeteilt sei und in den anderen Sälen nur Jungassistenten im ersten und zweiten Jahr ohne fachärztliche Betreuung allein vor sich hin werkelten: „Ein Honorarfacharzt verbessert die Qualität in diesen Kliniken oft erheblich.“ Die geordnete Weiterbildung liege in den Krankenhäusern doch schon seit Jahren brach, weil sich im Grunde niemand wirklich dafür interessiere und sie als Bürde und Kostenfaktor empfunden werde – „und nicht als Chance, Personal für die Zukunft zu rekrutieren“. Das räche sich jetzt. Auch Dr. med. Jens Heyder-Musolf, Bernau, ist sich sicher, dass der Einsatz von Honorarärzten häufig positiv ist: „Honorarärzte haben oft als Betrachter von außen einen viel größeren Blickwinkel für das Ganze, weil sie gut die Abläufe in verschiedenen Kliniken vergleichen und somit neue Ideen einbringen können.“ Das Honorararztwesen eigne sich selbstverständlich nicht für alle ärztlichen Berufsgruppen, meint er: „Stationsdienst oder Tätigkeiten, die einer längeren Einarbeitung bedürfen, sind für ,Leihärzte’ eher ungeeignet.“ Aber vor allem in der Anästhesie, wo die Tätigkeiten in nahezu allen Krankenhäusern im Wesentlichen die gleichen sind, sei es sehr wohl gut möglich, sich als „Fremder“ sehr schnell in ein Team einzugliedern und sehr gute Arbeit zu leisten.

Mehrere Honorarärzte kommentieren die Aussage, dass sich ihre Honorarsätze auf bis zu 120 Euro in der Stunde belaufen sollen: „Die Norm ist ein Stundenlohn von knapp 80 Euro“, berichtet Brandenburg. Davon gehe die Hälfte an den Fiskus, und vom Rest müsse der Freiberufler dann noch die Versicherungsprämien (Haftpflicht, Krankheit, Unfall), Kosten für Reisen, Unterkunft, Material und Verwaltung sowie die vollen Kosten für die Ärzteversorgung abziehen. Letztlich verbleibe ein Stundensatz zwischen 20 bis 30 Euro. Brandenburg: „Das ist sicher ein besserer Stundenlohn als der des fest angestellten Kollegens. Für ihn fährt ein Honorararzt aber bundesweit auf Montage und trägt sein unternehmerisches Risiko.“

Das Honorar ist relativ

Dr. med. Siegfried Zieroth, Saarbrücken, analysiert das Honorar aus Sicht des Krankenhauses: „Der Stundenlohn von Honorarärzten hängt von der Qualifikation ab und übersteigt selten die 100-Euro-Marke. Die Krankenhäuser sparen zudem Krankengeld, bezahlten Urlaub, Weihnachtsgeld, Ortszuschlag, Arbeitgeberanteil an Kran­ken­ver­siche­rung, Rentenversicherung und Arbeitslosenversicherung sowie den Beitrag zur Berufsgenossenschaft.“ Für ein Krankenhaus könne es daher unter dem Kostenaspekt sogar attraktiv sein, Personalengpässe mit Honorarärzten zu überbrücken, folgert Rumpel-Sodoma.

„Ja, monatliche Bruttoeinkommen von mehr als 25 000 Euro sind für einen Honorararzt möglich“, berichtet Schulte-Hillen. Auf diese Summen komme man aber nur mit weit über 80 Wochenstunden, also mit einer Arbeitsleistung, die für Festangestellte gesetzlich überhaupt nicht erlaubt sei: „Die wenigsten der Honorarärzte, die ich kenne, arbeiten so. Das ist ja auch ungesund. Außerdem muss man im Schadensfall vor Gericht nachweisen können, dass man ausgeruht gewesen ist.“ Die Kliniken forderten solche Einsatzzeiten auch nur vom Honorararzt ein, wenn es um das wirtschaftliche Überleben des Krankenhauses gehe.

Kein Öl ins Feuer gießen

Eine Statistik darüber, wie viele Honorarärzte in deutschen Krankenhäusern tätig sind, existiert nicht. Denn nicht in allen Kammerbezirken gibt es eine entsprechende Meldemöglichkeit, und auch nicht jeder Arzt, der gelegentlich auf Honorarbasis tätig ist, definiert sich als Honorararzt. Schätzungen gehen von circa 4 000 Honorarärzten in Deutschland aus. Belegt ist hingegen, dass der BV-H inzwischen knapp 400 Mitglieder hat. Dessen Vorsitzender Schäfer betont: „Die kritischen Aspekte eines Honorararztsystems muss man offen diskutieren, kann sie aber letzten Endes nur gemeinsam und nicht mit einem innerärztlichen Gegeneinander ändern.“ Die Frage „Honorararztwesen: ja oder nein?“ treibe überflüssigerweise einen Keil in die Ärzteschaft und lenke von grundsätzlichen Problemen im Gesundheitswesen ab, meint auch Basteck. Denn eines ist klar, wie Schulte-Hillen verdeutlicht: „Wer einen vollwertig eingebundenen Arzt sucht, muss ihm einen vernünftigen Lohn, gute Arbeitsbedingungen und Karrierechancen bieten.“

Jens Flintrop

@Das DÄ hat ein Forum eingerichtet, um die Diskussion weiterzuführen:
www.aerzteblatt.de/Honorararztforum

3 Fragen an . . .

Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundes­ärzte­kammer

Warum entscheiden sich immer mehr Ärztinnen und Ärzte, auf Honorarbasis im Krankenhaus tätig zu sein?

Montgomery: Viele, gerade qualifizierte Fachärztinnen und Fachärzte, wollen die Hierarchien und Gängelungen im Krankenhausbereich nicht länger hinnehmen – sie entziehen sich dem durch den Sprung in eine flexiblere, freiberufliche Tätigkeit.

Ist das eine gute Entwicklung?

Montgomery: Ich habe gemischte Gefühle dabei. Auf der einen Seite brauchen wir auch Honorarärzte, um Belastungsspitzen, Urlaubszeiten und Krankheitsfälle flexibel ausgleichen zu können. Andererseits bilden Honorarärzte aber kaum weiter, und sie sind oft nur peripher in die Kran­ken­haus­struk­tu­ren integriert. Ihnen wird auch gerne „Rosinenpickerei“ bei unangenehmen Diensten und Tätigkeiten vorgeworfen.

Klüger wäre es sicher, wenn die Krankenhausträger endlich Strukturen und Einkommensbedingungen schaffen würden, die auch Daueranstellungen als Fach- oder Oberarzt wirklich attraktiv machten.

Wie funktioniert denn die Zusammenarbeit zwischen den angestellten Ärzten und den Honorarärzten in den Kliniken?

Montgomery: Die Kollegen beklagen sich schon, dass Honorarärzte nicht ausreichend in die Klinik integriert sind. Und die höhere Vergütung der Freischaffenden stößt auch nicht nur auf Gegenliebe . . .

Leserkommentare

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Avatar #665735
georg2013peter
am Donnerstag, 16. Mai 2013, 00:45

lapisdurus

Aufgrund etlicher "Erlebnisse" in Klinik und Praxis stellen zumindest die spezialisiertene Honorarärzte eine wertvolle Bereicherung dar.
Meist sind es langjährig erfahrene Kolleg(inn)en, denen die Arbeit rasch und routiniert von der Hand geht und die den meisten Assistenzärzten und so manchem Chef- und Oberarzt haushoch überlagen sind.
Häufig genug erkennen Honorarärzte Mängel und Defizite auf einen Blick und sind - da nicht in die überwiegend restriktiven und destruktiven Hirarchien eingebunden - in der Lage, unerschrocken die Finger auf solche Wunden zu legen.
Daß solches so manchen Chefärzten und Verwaltungsapparatschiks nicht gelegen kommt nimmt nicht wunder in unserem verrottendem Gesundheitssystem.
Der auf der Basis seines Könnens unabhängige, kaum beeinflußbare und selbstbewußte Arzt war schon immer ein Dorn im Auge derer, die sich im Mainstream mitschwimmend ein gemütliches und sicheres Plätzchen in den aufgeblähten und dem Augiasstall ähnlichen Organisationen der KVen, Kammern und Kliniken gesichert haben.
Es gibt noch viel zu wenige Honorarärzte - und ich würde jederzeit dafür plädieren, im Rahmen der deutschen Gesetze das gesamte System auf honorarärztliche Tätigkeit umzustellen.

Avatar #87388
Andreas Skrziepietz
am Samstag, 16. März 2013, 19:57

Wir brauchen mehr Details

Bitte hier, in der Öffentlichkeit. Ich wette, das interessiert viele.
Avatar #662615
scmoe
am Freitag, 15. März 2013, 23:46

nach acht Jahren ....

nach acht Jahren habe ich den Umstieg aus der Honorararzttätigkeit in die Festanstellung versucht. Wen das Ergebnis nach mittlerweile nur drei Monaten Tarifanstellung ernsthaft interessiert, der mag sich unter meiner Email-Adresse melden. Die Öffentlichkeit wäre wahrscheinlich schockiert und würde allerdings nicht ansatzweise verstehen, worum es überhaupt geht.

Nur soviel aus der Distanz:
aus sehr persönlichen Gründen habe ich beschlossen, mich noch ein Mal in die Abhängigkeit einer Tarifbeschäftigung zu begeben. Ich wählte hierzu eine Kinik, die ich über mehrere Jahre hinweg als Honorararzt betreut habe und die einigermaßen überschaubar hinsichtlich Leistungsanforderungen und Ausrichtung ist. Unter anderem habe ich in dieser Klinik Chefarztvertretungen gemacht, habe über lange Zeiträume dafür gesorgt, dass diese Klinik 'anästhesiologisch, intensivmedizinisch und notfallmedizinisch' nicht völlig verarmte und eine vertretbar ökonomisch-ethische Ausrichtung behalten konnte. Man respektierte über die Jahre hinweg meine (und natürlich die Leistung anderer, gleichgesinnter Kollegen aus der Honorararzttätigkeit) Leistung. Man war sehr zufrieden, einen qualifizierten, freien Mitarbeiterstamm aufgebaut zu haben. Bis........ zu dem Zeitpunkt, zu dem sich ein neuer Chefarzt zu simplen 'Butterbrot_und_Apfel'-Konditionen ködern ließ. Seither ist alles anders.
Abgesehen vom drastisch gesunkenen Facharztstandard, wird im Sinne des 'change-managements' eine ethisch fragwürdige Medizin ausschließlich an Leitlinien ausgerichtet. Seither werden alle vorher vorhandenen (und in anderen Kliniken selbstverständlich üblichen) Sicherheitsstandards in Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin missachtet und dem Risikoprinzip 'Versuch und Irrtum' preisgegeben - in der Anästhesie und Intensivmedizin nicht unbedingt zielführend, zeitgemäß, wissenschaftsorientiert.
Meine Rolle hierbei: ich bin in keiner ordentlich weisenden Funktion; ich habe keinen Einfluss auf irgendeine Entscheidung mehr. Ich bin in der altbekannten (Vor-Freiberuflichkeits-) Hierarchie festgesetzt worden und darf nicht einmal sanfte Töne der Kritik äußern ohne am nächsten Tag gleich Rapport einem Chefarzt gegenüber zu geben, der ausschließlich seine narzisstisch entartete Persönlichkeitsstörung bedienen möchte.

Diese Art des kollegialen Miteinanders, lieber Herr Montgomery, ist kein Einzelfall. ich habe mittlerweile in fast dreißig Krankenhäusern seit meiner FA-Ausbildung in Deutschland gearbeitet, nein arbeiten müssen, weil das System eben nicht den notwendig dynamischen und sinnvollen Entwicklungsspielraum neben einer antiquierten und überwiegend pathologisch ausgerichteten Tradition freigeben wollte. Nein, 'der Käfig' ist die Regel. Idealistische Zwänge, hochpathologischer Narzissmus der führenden Protagonisten, eine falsch verstandene Ökonomie beeinflussen dominant die Gesundheitsversorgung unserer schutzbefohlenen Patienten. Wollen Sie oder andere (mit Ausnahme des BVH) mehr wissen? Gerne antworte ich auf Ihre Zuschriften .....
Avatar #89767
kosmo
am Mittwoch, 13. März 2013, 19:19

Stimme dem Kollegen Montgomery zu,

dass die Attraktivität des Berufs gesteigert werden muß, wobei die Freiberuflichkeit, auch bei Krankenhausärzten, mehr an Bedeutung gewinnen sollte. Solche Modelle wie maatschap (Gesellschaft) in NL, wo Kollegen nicht direkt im KH angestellt sind, sondern auf Basis der langfristigen Verträge arbeiten, wären denkbar. Dafür müsste aber die immer noch allgegenwärtige Hierarchie weg...
Avatar #634945
schlafpille
am Samstag, 9. März 2013, 17:32

Zu knappe Darstellung

Herr Flintrop hat m.E. zu knapp dargestellt, worum es einigen Lesern bei der Lektüre von Herrn Andres' Kommentar auch ging: liest man die Einträge im Forum zum Artikel online, so betonen viele Statements, dass Herr Andres Honorarärzte pauschal der minderwertigen Qualität bezichtigt, warum sonst wolle man wohl ein Zertifikat ausstellen, und vergisst dabei ganz, dass auch seine Fachärzte ja nun alle fünf Jahre ein Fortbildungszertifikat erlangen müssen, betont jedoch, dass seine Mitarbeiter Qualität nicht nachweisen müssen. Mit anderen Worten: Herr Andres ist einfach furchtbar schlecht vorbereitet in den Angriff auf sein Feindbild gegangen.
Dass das Deutsche Ärzteblatt als Plattform für die Beschimpfung einer nicht ganz kleinen Berufsgruppe herhielt, war außerdem Thema vieler Äußerungen: hier hätte Herr Flintrop nur die Augen öffnen müssen, die Skepsis gegenüber diesem wäre ihm dann sicher nicht entgangen. Dass er das totschweigt, gibt den Kritikern irgendwie recht...
Dass Herr Andres Honorarärzten eine "gewisse Gemütlichkeit" attestierte, war online ein ebenso unübersehbares Thema: warum eigentlich darf ein solcher Nestbeschmutzer ungestört seinen eigenen Fachkollegen, die im Übrigen, glaubt man den online-Kommentaren, seine eigene Klinik nicht haben absaufen lassen, derart in die Suppe spucken?
Misstrauisch werde ich die weiteren Berichte zum Thema verfolgen und stelle jetzt schon fest: die Qualität wird weiter sinken, wenn sich die deutsche Kliniklandschaft mit ihren starren Verwaltungen weiterhin so pomadig verhält und sich durch eine verstörende Sichtweise (junge, ausländische Ärzte können selbst mit frustrierten Fachärzten nicht konkurrieren) der hohen Verantwortung in der Krankenversorgung systematisch entzieht.
Avatar #662706
advocatus diaboli
am Samstag, 9. März 2013, 14:38

Ausreichende Integration von Honorarärzten

funktioniert nur, wenn beide Seiten die Einbindungselemente definieren: nach Vorlage der Originalurkunden benötigt der Honorararzt ein Minimum an Informationen, um in der Klinik/Abteilung arbeiten zu können. Es genügt nicht, ihm/ihr einen Pieper in die Hand zu drücken und zu sagen "nun mach mal". Zusammenarbeit beinhaltet das Zur-Verfügung-Stellen eines Telefons, einer zumindest kurzen Führung durch die Abteilung und die Vorstellung der engsten ärztlichen Kollegen und Sichtung der Behandlungsräume. Es muss in den ersten Stunden klar sein, wer dem Honorararzt die wichtigsten Integrationsdaten gibt und welche Daten das überhaupt sind. Selbst festangestellte Kollegen haben häufig keinen Ort, wo sie sich in Ruhe ihre Dienstkleidung anziehen können. Schnell zu erledigende Diktate und notwendige Büroarbeit erfolgen oft an immer wieder wechselnden Orten in der Abteilung. Schlüssel zu Dienst- und Arztzimmern fehlen häufig tagelang. Schneller Erhalt von EDV-Zugängen sind oft die Ausnahme. Integration erfordert einen strukturierten Plan zu Beginn der Honorararzttätigkeit, Aktivität und "good will" auf Auftraggeber - und Auftragnehmerseite. Die Situation ist leider oft von Ignoranz, Planlosigkeit und schlechter Organisation geprägt. Die Qualität der Integration hat Bezug zu den bestehenden allgemeinen Arbeitsbedingungen vor Ort, die für festangestelte Kollegen genauso sind und Einfluß auf Kosten allgemein und Zufriedenheit haben. Also ein Geben und Nehmen. Alle, von der Personalabteilung über Sekretariat und ärztliche Kollegen sind eingeladen Integration zu ermöglichen. Dass Honorarärzte nicht ausreichend in Kliniken integriert zu sein scheinen, ist sicher nicht allein Folge des Verhaltens der Honorarärzte, sondern Mangel an Kommunikation. Hier liegen immense Fehlerquellen und Verursachung von hohen Kosten.

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