ArchivDeutsches Ärzteblatt PP3/2013Psychotherapeutische Versorgung: Die Not mit der Warteliste

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Psychotherapeutische Versorgung: Die Not mit der Warteliste

PP 12, Ausgabe März 2013, Seite 122

Bertsch, Horst

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Wartelisten sind angesichts der angespannten Situation in der psychotherapeutischen Versorgung ein notwendiges Übel. Wie führt man ein solches Instrument verantwortlich, fair und gerecht, und was ist aus berufsethischen Gründen abzulehnen? Überlegungen aus der Praxis Horst Bertsch

Foto: picture alliance
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Unbehagen verschafft mir meine Not mit der Warteliste. Wie führt man eine Warteliste verantwortlich, fair und gerecht? Wer hat dazu probate und bewährte Logiken entwickelt?

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Seit nunmehr 26 Jahren niedergelassen als Psychotherapeut führe ich eine große Praxis mit zwei angestellten Kolleginnen in Teilzeit – auch weil dadurch öfter ein Behandlungsplatz frei wird und der Durchlauf höher ist. Ich habe eine Doppelzulassung als Psychologischer Psychotherapeut (PP) und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut (KJP) in einer ländlichen Region und nehme an Verträgen zur integrierten Versorgung teil, unter anderem am Facharztvertrag Psychotherapie, Neurologie, Psychiatrie (PNP) der AOK Baden-Württemberg.

30 Neuanfragen pro Woche

In meiner Region gibt es noch drei Verhaltenstherapeuten und eine tiefenpsychologisch orientierte Therapeutin für Erwachsene sowie zwei KJP. Pro Woche erreichen mich persönlich oder auf dem Anrufbeantworter zwischen 25 und 30 Neuanfragen, zwei bis drei davon ehemalige Patienten mit Neuvorstellungswunsch, circa fünf bis sieben Kinder und Jugendliche, der Rest Erwachsene. Etwa 60 Prozent fragen nach Überweisung von Haus- oder Fachärzten an, 40 Prozent melden sich direkt.

Gerecht und fair für die Patienten wäre, dass alle einigermaßen zeitnah einen Termin bekommen und keiner Schaden durch Behandlungsverzögerung erleidet. Viele Patienten klagen nicht nur über lange Wartezeiten, sondern über „Unkulturen“ der Therapeuten, nur über Anrufbeantworter erreichbar zu sein oder nicht zurückzurufen. Sie klagen darüber, für die Warteliste die Ernsthaftigkeit ihrer Suche beweisen zu müssen, indem sie sich nach engen Richtlinien mehrfach melden müssen, um berücksichtigt zu bleiben.

Therapeuten auf der anderen Seiten klagen darüber, dass das Problem mit der Warteliste unregelbar sei: Die „größten Drängler“ seien in der Therapie nachher nicht selten die Unzuverlässigsten, und Patienten müssten zum Therapeuten passen.

Eine Pflicht zur Versorgung der Region und die Verantwortung für das Gesundheitssystem sollte die Organisation der Wartelisten meines Erachtens nach mitsteuern. Diskussionen in Qualitätszirkeln von Psychotherapeuten könnten zum Beispiel dazu beitragen. Zulassungssperren aufzuheben, damit sich genügend geeignete Therapeuten niederlassen können, bleibt eine Illusion.

Einige Modelle, die zur Steuerung der Warteliste praktiziert werden, sind:

  • First in – first out
  • Vorselektieren und „triagieren“ nach bestimmten Kriterien
  • „Suizidale und Kinder zuerst“
  • Keine Liste führen, sondern willkürlich die annehmen, die sich zum Zeitpunkt eines freien Platzes melden
  • Patienten aus Kooperationen mit Ärztenetzen oder Privatpatienten bevorzugen
  • Mehrarbeit bis zur Selbstausbeutung oder Burn-out.

Das Modell „first in – first out“ erscheint unbrauchbar, da die Wartezeit sich ins Unendliche steigert, weil mehr auf die Liste kommen als abgearbeitet werden können. Patientenspezifische Faktoren sind dabei nicht berücksichtigbar. Je länger ein Therapeut so handelt, desto länger warten Patienten, und desto mehr Aufwand hat er beim „Abtelefonieren“ der Liste.

„Triagieren“ nennt man beim Not- oder Kriegseinsatz die medizinische Vorselektion, wer in der Not am ehesten Hilfe erhalten soll. Bei Tod oder Leben und Krisenintervention ist dies ein hartes, aber nötiges Vorgehen. Bei Psychotherapie jedoch stellt sich die Frage nach geeigneten Kriterien und ob überhaupt der Fokus auf „Notversorgung“ reduziert werden darf.

Logiken mit Pferdefuß

„Sudizidale und Kinder zuerst“ ist ein zur Illustration hier willkürlich inhaltlich definiertes Kriterium, das deutlich machen soll, dass es scheinbar plausible Gründe oder Logiken gibt, die nicht ohne Pferdefuß sind. Natürlich können Suizidale nicht sieben Monate warten. Kinder sind manchmal von Chronifizierungen bedroht, die einschneidend die Persönlichkeitsentwicklung hemmen und zu seelischen Behinderungen führen könnten.

„Keine Liste führen“ ist pragmatisch und ein für Therapeuten nervensparendes Zugeständnis an die Nichtmanagebarkeit der Warteliste. Aus Patientensicht ist der Zugang auf dem begrenzten Markt dadurch aber wesentlich erschwert, da die Menge der anfragbaren Therapeuten sich so absenkt und die Willkür in diesem Bezirk ansteigt.

Patienten aus bestimmten praxisbevorteilenden Gründen zu bevorzugen, führt unter dem Deckmantel von Marktgesetzen Korruption ein. Berufsrechtliche Untaten wie „Zuzahlungen“, die Priorisierung von Privatpatienten oder von Patienten, die über den PNP-Facharztvertrag kommen, in dem zeitnahe Versorgung höher vergütet wird, sind berufsethisch als korrumpierend zu bewerten. Argumente, der Patient könnte doch die Kasse wechseln, um von der Versorgung im PNP-Vertrag zu profitieren, sind marktwirtschaftlich logisch, aber praktisch nicht hilfreich, da ein Hilfesuchender dadurch sein Zugangsrecht zum Beispiel zum PNP-Modell erst nach sechs bis acht Monaten erlangen würde.

Wann ist es zur „Marktsteuerung“ legitim und ethisch vertretbar, zum Beispiel die Anfragenden bevorzugt dranzunehmen, deren Krankenkassen ein berufstandsfreundliches Abrechnungssystem betreiben? Wo wird dann mit zweierlei Maß gemessen, geht die eigene Plausibilität vor oder die der Klienten?

Zwei Beispiele, die aus Patientensicht ähnliche Vorteilsnahme transportieren würden:

  • Eine Patientin, 53 Jahre, F33.1G, kommt mit der Zeit auf der Warteliste nach vorn. Beim Anruf zum Behandlungsstart erzählt sie, sie sei mit Antidepressiva zwischenzeitlich gut eingestellt, aber ihre Schwiegertochter habe letzte Woche bei einem Autounfall ihr Baby verloren, ob nicht sie kommen könnte?
  • Ein Patient ruft an, erkundigt sich nach seinem Warteplatz. Er ist inzwischen von ganz weit hinten innerhalb von fünf Monaten auf Platz vier gerutscht. Er freut sich und versteigert seinen Behandlungsplatz meistbietend über ebay.

Der erste Fall könnte viele Kollegen menschlich erweichen, der zweite Fall löst eher Kopfschütteln aus. Nicht zwangsläufig aus der Perspektive des Wartenden.

„Selbstausbeutung und Mehrarbeit“ löst nicht das Kernproblem, sondern führt zu weiteren. Die nicht von jedem Therapeuten zu verlangende Aufstockung seiner Kapazität durch Mehrarbeit oder Anstellung von Kollegen schafft nur momentan Ressourcen. Hier berührt dies zusätzlich noch die Vergütungslogik und „Deckelung“ auf unsere bislang maximal 27 000 Minuten. Leiste ich mehr, gewiss auch für darstellbar „Bedürftige“, wechselt das Modell zu Selbstausbeutung und Alimentierung statt leistungsbezogener Vergütung. „Ich hab ja genug und werde symbolisch pauschal bezahlt“, wird zur Selbstlüge des Behandlers in einem Gesundheitssystem, das die Faktizität der Schlechtversorgung politisch nicht regeln will oder kann. Die jüngste Veränderung der Honorarverteilungsmaßstäbe, bei der diese Grenze zunächst fällt, ist keine Beruhigung, denn eine Deckelung wird über kurz oder lang wieder kommen. Andere „Lösungen“ dürfen geprüft werden:

Jeden Patienten statt wöchentlich nur vierzehntägig zu versorgen, verdoppelt die versorgbare Patientenanzahl. Aber wird daraus ein Prinzip, leidet derjenige, der bei einer intensiveren Versorgung schneller genesen würde.

Das PNP-Modell mit seiner Aufforderung zur „Schnellversorgung“ hat wieder Fantasien aktiviert, zum Beispiel eine „Aufnahmegruppe“ als Vorpuffer bis zur Einzeltherapie zu installieren. Zusätzlich – wie bei uns in der Praxis schon länger etabliert – könnte eine „Selbsthilfegruppe“ aktueller und ehemaliger Patienten gefördert werden und so auch eine Anlaufstelle für andere Hilfesuchende sein.

Versorgungsregionen

Die jeweilige „Wartelistenlogik“ der einzelnen Psychotherapeuten muss den anderen Therapeuten, den Ärzten, der Politik und der Öffentlichkeit transparent gemacht werden, damit alle sich nach der Decke des Möglichen strecken können.

Gibt es schon wissenschaftliche Überlegungen, Kriterien zur Versorgung von denjenigen zu entwickeln, die im derzeitigen Gesundheitssystem versorgbar sind? Ließen sich daraus Regeln ableiten, wie sich die Wartelistenlogik nicht nur einzelner Therapeuten, sondern ganzer Versorgungsregionen systemintelligent gestalten lässt, also eine Triage 2.0? Man muss denken, reden und gestalten, was möglich ist.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    PP 2013; 12(3): 122–3

Anschrift des Verfassers:
Horst Bertsch, Psychologische Praxis für Erwachsene und Kinder/Jugendliche, Verhaltenstherapie, Transaktionsanalyse, Systemische Therapie.
74632 Neuenstein-Eschelbach, info@horst-bertsch.de, www.horst-bertsch.de

Sandel M: What money can’t buy, Penguin Books Ltd. 2012.

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