ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2013HIV-Therapie: Voreilige Euphorie

MEDIZINREPORT

HIV-Therapie: Voreilige Euphorie

Dtsch Arztebl 2013; 110(11): A-505 / B-449 / C-449

Zylka-Menhorn, Vera; Meyer, Rüdiger

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Foto: picture alliance
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Obwohl die Medien die „funktionelle“ Heilung eines HIV-infizierten Neugeborenen feiern, betonen zahlreiche Wissenschaftler, dass derzeit keine Möglichkeiten bestehen, das humane Immundefizienzvirus zu eradizieren.

Aktuelle Berichte über die „funktionelle“ Heilung eines HIV-infizierten Neugeborenen, die auf der „Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections“ (CROI) in Atlanta vorgestellt, aber noch nicht publiziert worden sind, werden in der Fachwelt mit vorsichtiger Skepsis aufgenommen. Weitere Studien müssten zeigen, ob die Immunlage des Kindes auch in den nächsten Jahren stabil bleibt, ehe man eine Modifikation der Leitlinien zur Behandlung der HIV-Infektion von Neugeborenen in Betracht ziehen könne. Die Deutsche Aids-Gesellschaft (DAIG) weist in einer Stellungnahme vorsorglich darauf hin, dass trotz der vorgestellten Daten dieses Falles „derzeit keine Möglichkeiten für eine Heilung von HIV bestehen“.

Frühzeitige und aggressivere antiretrovirale Prophylaxe

Das Kind war im Juli 2010 im Staat Mississippi/USA als Frühgeburt in der 35. Schwangerschaftswoche zur Welt gekommen. Erst im Kreißsaal erfuhren die behandelnden Ärzte von der HIV-Infektion der Mutter. Bei bekanntem HIV-Status wäre die Schwangere antiretroviral behandelt und per Sectio entbunden worden. Kombiniert mit einer antiretroviralen Prophylaxe des Neugeborenen und dem Verzicht auf das Stillen kann die Rate der Mutter-Kind-Übertragung von ehemals 40 Prozent auf unter ein Prozent gesenkt werden, so dass neonatale HIV-Infektionen in Industrieländern inzwischen sehr selten vorkommen.

Aufgrund der besonderen Umstände wurde das Kind unmittelbar nach der Geburt an die University of Mississippi Medical School in Jackson überwiesen. Dort entschloss sich die pädiatrische HIV-Spezialistin Hannah Gay zu einer sofortigen Behandlung (etwa 30 Stunden postpartal), obwohl sie zu diesem Zeitpunkt nicht sicher wusste, ob das kleine Mädchen tatsächlich infiziert ist. Das lässt sich bei Neugeborenen gewöhnlich erst nach sechs Wochen feststellen, wenn die diaplazentar passierten mütterlichen Antikörper gegen HIV abgebaut sind. Zudem wurde das Kind mit der „aggressiveren“ Wirkstoffkombination behandelt, bestehend aus Zidovudin, Lamivudin und Nevirapin. Die Leitlinien sehen eine Prophylaxe nur mit einem oder zwei antiretroviralen Substanzen vor.

Am zweiten Lebenstag wurden bei dem Frühgeborenen dann konkrete Hinweise auf eine HIV-Infektion gefunden: Sowohl der DNA- als auch der RNA-Test (also der direkte Nachweis von HIV-1-Nukleinsäuren mittels Polymerasekettenreaktion, PCR) fielen positiv aus, wenn auch die Zahl der RNA-Kopien im Plasma mit 20 000 pro Milliliter gering war.

Nach der ersten Lebenswoche wurde das Baby aus der Klinik entlassen und ambulant auf ein antiretrovirales Therapieregime aus Zidovudin, Lamivudin und dem Kombinationspräparat Lopinavir-Ritonavir eingestellt – was in den Vereinigten Staaten der Standardtherapie für HIV-infizierte Säuglinge entspricht. Weitere Bestimmungen der Viruslast im Blut des Babys innerhalb der ersten drei Lebenswochen (Tag sieben, zwölf und 20) mittels PCR bestätigten die HIV-Infektion. Diese Tatsache belegt nach Angaben von Deborah Persaud von der Bloomberg School of Public Health in Baltimore, dass die HIV-Infektion intrauterin und nicht unter der Geburt erfolgte.

Senkung der HI-Viruslast unter die Nachweisgrenze

Seit dem 29. Lebenstag waren dann jedoch keine HI-Viren mehr im Plasma des Neugeborenen nachweisbar. Das ist an sich nicht ungewöhnlich, da das Kind eine hochaktive antiretrovirale Therapie erhielt, deren Ziel die Senkung der Viruslast unter die Nachweisgrenze ist – was bekanntlich nicht einer Heilung gleichzusetzen ist.

Normalerweise käme es nach dem Absetzen der Medikamente zu einer erneuten Virämie, weshalb die DAIG betont, dass das Absetzen erfolgreicher HIV-Therapien vor allem bei Kindern mit Risiken verbunden ist. Dennoch wurde bei dem Säugling die antiretrovirale Medikation aus nicht geklärten Gründen im Alter von 18 Monaten beendet. Die gefürchtete Virämie blieb jedoch überraschenderweise aus.

In der 24. und der 26. Lebenswoche wurden dann ominöse Befunde erhoben: Beim ersten Termin wurde laut Persaud mit einer „ultrasensitiven Methode“ in einer Blutplasmaprobe eine einzelne RNA-Kopie gefunden. In den Blutzellen wurden 37 DNA-Kopien auf eine Million PBMC (mononukleäre Zellen des peripheren Blutes, vor allem Monozyten) nachgewiesen. Die Forscher vermuten jedoch, dass es sich nicht um Hinweise einer aktiven Infektion handelt, da in einem weiteren Assay eine Vermehrung der Viren in kokultivierten CD4-positiven T-Zellen nicht gelang.

Ist das Kind eher eines der wenigen „elite controller“?

Im Alter von 26 Monaten wurden vier DNA-Kopien auf eine Million PBMC nachgewiesen, wiederum ohne Hinweis auf eine aktive Replikation des Virus. Bei den seither durchgeführten Tests wurden laut Persaud weder eine Viruslast, noch HIV-DNA, noch HIV-spezifische Antikörper mehr gefunden. Die Forscherin spricht deshalb vorsichtig von einer „funktionellen“ Heilung. Sie vermutet, dass die frühzeitige, aggressive antiretrovirale Therapie die HI-Viren vernichtete, bevor sie sich Rückzugsmöglichkeiten in Lymphknoten oder dendritischen Zellen suchen konnten (latente Infektion). Danach ist eine Heilung der HIV-Infektion normalerweise nicht mehr möglich. Zahlreiche andere Wissenschafter zögern jedoch, von einer Heilung zu sprechen. Sie sind sich nicht sicher, ob HIV tatsächlich eradiziert werden konnte. Andere Experten vermuten, das Kind könnte einer der wenigen „elite controller“ sein, bei denen sich trotz latenter HIV-Infektion keine Viren im Blut nachweisen lassen.

Die International AIDS Society (IAS) begrüßt den Bericht der US-Forscher über den offenbar ersten Fall einer „funktionellen“ Heilung eines HIV-infizierten Neugeborenen. Er belege erneut, dass es eine Korrelation gebe zwischen der Suppression der HI-Viruslast unter die Nachweisgrenze und dem Ausmaß latenter Virusreservoire, sagte die Präsidentin der IAS und Vorsitzende der internationalen „Initiative towards an HIV Cure“, Françoise Barré-Sinoussi: „Dieser Fall muss noch durch weitere Analysen bestätigt werden, aber er belegt einmal mehr den Nutzen einer frühzeitigen therapeutischen Intervention“, so die Nobelpreisträgerin.

Die Frage, ob die derzeitigen Empfehlungen zur Diagnose und Therapie von HIV-Infektionen bei Säuglingen und Kindern auf Basis der neuen Befunde verändert werden müssten, hat die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) in einer ersten Reaktion abgelehnt. Die WHO kündigte allerdings noch für dieses Jahr eine Überarbeitung der Empfehlungen zu diagnostischen Tests bei Säuglingen an.

Nach ihren Schätzungen haben sich 2011 weltweit etwa 330 000 Kinder neu mit HIV infiziert – das sind 24 Prozent weniger als 2009. Das gemeinsame Ziel von WHO, UNICEF und UNAIDS, päd- iatrische HIV-Erkrankungen bis 2015 vollständig zu eliminieren, erfordere keineswegs den Einsatz einer hochaktiven Kombinationstherapie nach der Geburt, deren Wirksamkeit erst noch in einer Studie geprüft werden müsste.

„Als äußerst effektiv haben sich die Behandlung der Schwangeren und eine Kurzzeitprophylaxe des Neugeborenen erwiesen, die zusammen mit dem Verzicht auf das Stillen eine perinatale Infektion fast immer verhindern können“, so die WHO in einer Stellungnahme. In der Realität würden diese Maßnahmen jedoch häufig verpasst; nur etwa 25 Prozent der Kinder HIV-positiver Schwangeren würden in den ersten sechs Wochen nach der Geburt auf eine HIV-Infektion hin untersucht. Das mittlere Alter der Kinder bei der Diagnose beträgt laut WHO sechs Monate oder älter.

Selbst wenn es gelänge, die Kinder leitliniengerecht in der vierten bis sechsten Lebenswoche zu testen, könne nicht sofort mit einer Therapie begonnen werden, da in vielen ärmeren Ländern Testergebnisse erst nach mehreren Wochen vorliegen. Die Strategie einer unmittelbar nach der Geburt einsetzenden antiretroviralen Therapie kann daher aus Sicht der WHO derzeit nicht umgesetzt werden.

Weitere Daten von Patienten im Teenageralter vorgestellt

Die Kinderärztin Persaud und ihre Kollegin, die Immunologin Kath- erine Luzuriaga von der University of Mississippi Medical School, haben auf der CROI in Atlanta allerdings noch weitere Daten vorgestellt, die für einen frühen Therapiebeginn bei einer HIV-Infektion sprechen. Sie berichteten über neun Jugendliche, von denen fünf eine antiretrovirale Therapie innerhalb von zwei Monaten nach HIV-Exposition erhalten hatten; bei den anderen vier hingegen wurde die Therapie später eingeleitet.

Bei den Frühtherapierten können in den mononukleären Zellen des peripheren Blutes (vor allem Monozyten) keine replizierfähigen HI-Viren mehr nachgewiesen werden. Bei vier von ihnen sind auch im Plasma keine Viren mehr vorhanden, und der HIV-Antikörpertest fällt negativ aus. Dies beweise zwar keine Heilung, so Luzuriaga. Für Persaud belegen die Daten aber, dass das Virusreservoir durch eine frühzeitige Therapie deutlich eingeschränkt werden kann.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn, Rüdiger Meyer

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