ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2013Interview mit Dr. med. Regina Klakow-Franck, Unparteiisches Mitglied des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses: „Dieses zarte Pflänzchen hegen und pflegen“

POLITIK: Das Interview

Interview mit Dr. med. Regina Klakow-Franck, Unparteiisches Mitglied des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses: „Dieses zarte Pflänzchen hegen und pflegen“

Dtsch Arztebl 2013; 110(11): A-488 / B-436 / C-436

Gerst, Thomas; Rieser, Sabine

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Seit Juli 2012 ist Regina Klakow-Franck als Unparteiisches Mitglied des G-BA für die Themen Qualitätssicherung, ambulante spezialfachärztliche Versorgung und Disease-Management-Programme zuständig. Zuvor leitete die Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe als stellvertretende Hauptgeschäftsführerin der Bundesärztekammer die dort mit der Qualitätssicherung und der Gebührenordnung befassten Dezernate. Fotos: Georg J. Lopata
Seit Juli 2012 ist Regina Klakow-Franck als Unpartei­isches Mitglied des G-BA für die Themen Qualitäts­sicherung, ambulante spezial­fachärztliche Versorgung und Disease-Management-Programme zuständig. Zuvor leitete die Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe als stellvertretende Hauptgeschäfts­führerin der Bundes­ärzte­kammer die dort mit der Qualitäts­sicherung und der Gebühren­ordnung befassten Dezernate. Fotos: Georg J. Lopata

Im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt erläutert Klakow-Franck, wie es mit der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung und der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung weitergehen soll.

Frau Dr. Klakow-Franck, der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) will am 21. März einen Beschluss zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) fassen. Sind alle Widrigkeiten ausgeräumt?

Anzeige

Klakow-Franck: Nein. Aber die großen Meinungsunterschiede, wie man die ASV ausgestalten sollte, sind überwunden. Eine Reihe von strittigen Detailfragen ist übrig geblieben. Aber rückblickend muss ich feststellen, dass sich die Organisationen deutlich angenähert haben.

Was ist für Sie ein gutes Beispiel für einen gelungenen Kompromiss?

Klakow-Franck: Ein gutes Beispiel ist die Diskussion, wer ASV-Leistungen erbringen darf. Sie wissen: Ein Zulassungsverfahren gibt es nicht. Man erklärt gegenüber dem erweiterten Landesausschuss, dass man teilnehmen will. Wenn es innerhalb von zwei Monaten keine Einwände aufgrund einer fehlenden Voraussetzung gibt, kann man beginnen. Die Frage war: Was geben wir als G-BA vor, wer dafür überhaupt infrage kommt?

Was war das Problem?

Klakow-Franck: Dreh- und Angelpunkt der ASV ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit. Zu Beginn der Beratungen waren einige Beteiligte im G-BA der Auffassung, es sollten nur geschlossene Teams Leistungen erbringen dürfen, also Ärzte, die institutionell zusammengehören. Für Krankenhäuser der Maximalversorgung ist diese Bedingung leicht zu erfüllen, sie halten die unterschiedlichsten Spezialisten ja unter einem Dach vor. Aber Vertragsärzte hätten eigens ein Medizinisches Versorgungszentrum oder eine Berufsausübungsgemeinschaft gründen müssen.

Worauf haben Sie sich geeinigt?

Klakow-Franck: Wir legen fest, dass auch Ärzte in vernetzten Strukturen zur Ausübung der ASV berechtigt sind. Niedergelassene können sogenannte Leistungskooperationen bilden, sich also entweder mit anderen Vertragsärzten vernetzen, die je nach Diagnose des Patienten im Team erforderlich sind, oder aber mit Krankenhäusern. Das bedeutete einen Durchbruch in den Verhandlungen.

Was wäre passiert, wenn man sich nicht für die Anerkennung vernetzter Strukturen entschieden hätte?

Klakow-Franck: Der G-BA hätte zum Beispiel alle niedergelassenen Ärzte, die bereits im Rahmen der Onkologie-Vereinbarung Patienten versorgen, von der ASV ausgeschlossen oder eben in Berufsausübungsgemeinschaften gezwungen.

Wie überzeugt man einen Teil der Verhandler von einer anderen Position?

Klakow-Franck: Bei diesem Punkt hat sicher eine Rolle gespielt, dass die ursprüngliche Maximalposition auch nicht im Interesse kleinerer Krankenhäuser gewesen wäre. Denn diese sind häufig selbst auf eine Vernetzung angewiesen.

Das klingt nach einem guten Beratungsergebnis. Aber wenn man bedenkt, wie man die ASV zurechtgestutzt hat: Was bleibt übrig von der guten Idee?

„Verpflichtende Maßnahmen richten nichts aus, wenn sie nicht auf eine Motivation treffen. Das funktioniert nicht.“
„Verpflichtende Maßnahmen richten nichts aus, wenn sie nicht auf eine Motivation treffen. Das funktioniert nicht.“

Klakow-Franck: Ich sehe das nicht so negativ. In dieser Legislaturperiode ist die ambulante spezialfachärztliche Versorgung das einzige Instrument, das neu installiert wurde, um die sektorale Abschottung zu überwinden. So sehr sie auch zurechtgestutzt wurde aus Sorge vor Mengenausweitungen und so begrenzt dieser neue Bereich auch ist – die ASV ist die einzige Chance, die wir bekommen haben. Deswegen muss man dieses zarte Pflänzchen hegen und pflegen.

Wäre es nicht einfacher, die Grenzen zwischen den Versorgungsbereichen ganz abzubauen und dann spezielle Versorgungsformen zu entwickeln?

Klakow-Franck: Theoretisch ja, praktisch nein. Die Vergangenheit hat gezeigt, dass der große ordnungspolitische Wurf zur Überwindung der Sektorengrenzen auf sich warten lässt. Stattdessen bietet der Einstieg in die ASV die Chance, bottom up einen neuen sektorenübergreifenden Versorgungsbereich auf den Weg zu bringen. Dies ist umso wichtiger, als die Entwicklungsmöglichkeiten innerhalb der Sektorengrenzen erschöpft scheinen.

Sie wollen am 21. März die Rahmenvorgaben abstimmen. Steht Ihnen das Komplizierteste nicht noch bevor – wenn es um die Präzisierung geht, wer überhaupt wie versorgt werden soll?

Klakow-Franck: Komplizierter ist das nicht, aber detailreicher. Deshalb wollen wir zusätzlich zu den allgemeinen Regelungen noch Eckpunkte für die Konkretisierungen beschließen. Dabei werden auch noch einmal Grundsatzentscheidungen gefällt, zum Beispiel zur Frage, wie wir mit der Festlegung von Mindestmengen umgehen. Kann es da eine allgemeine Regel geben? Oder muss man darüber je nach Diagnose neu beraten?

Befürchten Sie nicht, dass die ASV an Honorarstreitigkeiten scheitern wird? Es gibt noch keine einheitliche Gebührenordnung für alle und dazu sicher Bereinigungsprobleme.

Klakow-Franck: Wir haben die Probleme natürlich gesehen. Die Auswirkungen unserer Arbeit auf die Mengen- und Ausgabenentwicklung, aber auch die Konsequenzen für die Budgetbereinigung waren von Anfang an präsent und werden mitgedacht. Vieles, was der G-BA festlegt, ob den Versorgungsumfang, Qualitätsanforderungen oder Überweisungserfordernisse, präjudiziert die spätere Mengenentwicklung und die Budgetbereinigung.

Was bedeutet das für Honorarfragen?

Klakow-Franck: Eigentlich ist für die ASV ja eine ganz neue, einheitliche Vergütungssystematik angestrebt. Ich gehe aber davon aus, dass es bis dahin noch länger dauern wird. Deshalb müssen wir zunächst mit dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) plus Ergänzungen auskommen. Wir treten im G-BA in gewissem Sinn in Vorleistung und werden beschließen, den Behandlungsumfang in einem Appendix zur Richtlinie mit Hilfe von EBM-Ziffern zu beschreiben. Der Bewertungsausschuss muss dann ergänzen, welche neuen Leistungen hinzukommen sollen.

Aber viele meinen, dass man mit dem heutigen EBM gar nicht in der Lage ist, die erwünschten Kooperations-und Koordinationsleistungen abzubilden.

Klakow-Franck: Ich weiß. Ziffern für Koordinationsleistungen innerhalb des interdisziplinären Teams, aber je nach Erkrankung auch andere medizinisch notwendige Leistungen, sollten schnellstmöglich ergänzt werden Dies ist dann aber nicht mehr Aufgabe des G-BA. Es könnten möglicherweise bestimmte Ziffern analog ergänzt werden, beispielsweise solche, die man im Rahmen der Onkologie-Vereinbarung bereits geschaffen hat.

Für die Zukunft der ASV ist auch entscheidend, ob es gelingt, medizinisch nicht begründete Mengenausweitungen zu verhindern. Ist das über bestimmte Qualitätsanforderungen zu verhindern?

Klakow-Franck: Die Richtlinie wird gewährleisten, dass nicht nur die Landesausschüsse, sondern auch Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen nachvollziehen können, welche Ärzte zum ASV-Team gehören. Damit lässt sich verfolgen, wer welche Leistungen erbracht hat, und Doppelabrechnungen werden vermieden. Der Behandlungsumfang wird von uns relativ abschließend beschrieben. Alles zusammen sollte Schutz gegen medizinisch nicht indizierte Mengenausweitungen bieten.

Ein anderes Thema: Wie zufrieden sind Sie mit der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung und dem, was vom AQUA-Institut bisher auf den Weg gebracht worden ist?

Klakow-Franck: Lassen Sie es mich so formulieren: Die Ursachen dafür, dass es mit der sektorübergreifenden Qualitätssicherung nicht so recht vorangeht, sind sicher nicht allein beim AQUA-Institut zu suchen. Der G-BA hatte zu einfache und zu übersteigerte Erwartungen. Man dachte, die externe stationäre Qualitätssicherung ließe sich eins zu eins auf die ambulanten Versorgungsstrukturen übertragen. So einfach ist es aber nicht.

Was sind die Gründe dafür?

Klakow-Franck: In den Praxen der Niedergelassenen liegen im Vergleich zum Krankenhaus meist nur kleine Fallzahlen vor. Weil dort anders kodiert wird, ist aber ein immenser Aufwand notwendig, um überhaupt die für die Nachverfolgung relevanten Fälle herauszufiltern. Das steht für die Vertragsärzte in überhaupt keinem sinnvollen Aufwand-Nutzen-Verhältnis. Das war eine der wichtigsten Beobachtungen, die man bei der Erprobung von sektorenübergreifenden Qualitätsindikatoren in den Bereichen Katarakt-Operationen und Konisation gemacht hat. Hinzu kommt, dass die Niedergelassenen Daten beisteuern mussten, ohne daraus einen Nutzen ziehen zu können.

Für diese Erkenntnisse hat man aber lange gebraucht.

Klakow-Franck: Das lag an der ursprünglich gewählten Vorgehensweise. Erst hat man beschlossen, in welchen Bereichen eine sektorenübergreifende Qualitätssicherung angewendet werden sollte, und kam auf fast ein Dutzend. Dann wurde die Entwicklung der Indikatorensets in Auftrag gegeben. Selbst bei überschaubaren Eingriffen wie der Konisation kam man am Ende auf 24 unterschiedliche Qualitätsindikatoren. Rückblickend betrachtet hätte man sich besser auf weniger Verfahren konzentriert und hätte eher zu testen beginnen sollen.

Sie müssen aber weitermachen. Es gibt schließlich einen gesetzlichen Auftrag.

Klakow-Franck: Das Ziel ist ja auch sinnvoll. Wir haben deshalb erst einmal innegehalten und festgelegt, dass die Vorgehensweise geändert wird. Wir konzentrieren uns zunächst auf die Verfahren, die überschaubarer sind und ambulant und stationär vergleichbar kodiert werden, zum Beispiel die Arthroskopie am Kniegelenk. Hierbei steht die Qualität der Indikationsstellung im Mittelpunkt, dies ist auch unter Versorgungsaspekten extrem relevant. Außerdem läuft derzeit der Probebetrieb zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung der perkutanen Koronarintervention.

Immer wieder wird gefordert, mehr Routinedaten zu nutzen, auch für die Qualitätssicherung. Ist das geplant?

Klakow-Franck: Ja, und das wird uns kurz- und mittelfristig auch helfen, vor allem für Langzeitbeobachtungen. Man kann aber nicht alle Qualitätssicherungsfragen mit Hilfe von Routinedaten beantworten, denn das sind häufig ja Abrechnungsdaten. Wenn wir originäre Qualitätsindikatoren ambulant und stationär verknüpfen wollen, dann wäre es zudem sehr hilfreich, wenn wir Hilfsinstrumente hätten, um den Qualitätssicherungsfall über die Sektorengrenzen hinweg ohne viel Kodieraufwand verfolgen zu können, zum Beispiel einen QS-Marker auf der elektronischen Gesundheitskarte.

Was das ist und bringen würde, müssen Sie uns erklären.

Klakow-Franck: Ein solcher QS-Marker soll anzeigen: Achtung, dieser Behandlungsfall ist in ein QS-Verfahren einzuschließen. Auf der elektronischen Gesundheitskarte sollen aber keine sensiblen, personenbezogenen Daten aus dem QS-Verfahren gespeichert werden.

Stimmt es, dass der G-BA eine ganze Reihe laufender Verfahren bei AQUA gestoppt hat?

Klakow-Franck: Uns liegen viele Qualitätsindikatorensets vor. Die sind nicht einfach für die Schublade erarbeitet worden. Aber wir müssen schon überlegen, wie wir sie einsetzen. Einen Automatismus – das Set ist da, nun legen wir wie bei der stationären Qualitätssicherung sektorenübergreifende Maßnahmen fest – wird es nicht mehr geben.

Kritiker des G-BA behaupten, Qualitätssicherung funktioniere am besten, wenn sie ohne Vorschriften aus der Ärzteschaft heraus entwickelt würde.

Klakow-Franck: Durch verpflichtende Regelungen, so wie der G-BA sie vorgibt, erreicht man allein noch keinen Effekt. Verpflichtende Maßnahmen richten nichts aus, wenn sie nicht auf eine Motivation treffen. Das funktioniert nicht. Aber dass man sagt, wir machen das alles auf freiwilliger Basis – diese Zeiten sind vorbei. Wir haben ganz anders als früher einen immensen Wirtschaftlichkeits- und Wettbewerbsdruck, so dass man nicht umhinkommt, sehr intensiv auf die Qualität zu achten. Dafür reichen die Instrumente der berufsständischen Qualitätssicherung allein nicht mehr aus.

Hier muss der G-BA aber noch Überzeugungsarbeit bei den Ärzten leisten.

Klakow-Franck: Die Ärzte sind in der Vergangenheit der Motor der Qualitätssicherung im deutschen Gesundheitswesen gewesen und werden dies auch bleiben. Ohne ärztliches Expertenwissen gehen QS-Maßnahmen am Problem vorbei. Ohne ärztlichen Ehrgeiz, immer besser werden zu wollen, laufen QS-Maßnahmen ins Leere. Die Herausforderung für den G-BA besteht ja darin, dieses Potenzial abzuholen und die Akteure nicht zu verprellen. Dann machen wir gute Maßnahmen, obwohl sie verpflichtend sind, dann wird das auch nicht nur als Bürokratie empfunden. Das müssen wir besser umsetzen als in der Vergangenheit

Das Gespräch führten Thomas Gerst und Sabine Rieser.

zum thema: ASV und SQS

Mit dem zu Jahresbeginn 2012 in Kraft getretenen Versorgungsstrukturgesetz wurde der § 116 b im Sozialgesetzbuch V neu gestaltet. Im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) sollen niedergelassene Fachärzte und Klinikärzte komplexe, schwer therapierbare Erkrankungen ambulant behandeln können, und zwar zu den gleichen Konditionen. Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss gibt einheitliche Qualitätsstandards vor, die Ärzte und Krankenhäuser erfüllen müssen.

Mit der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (SQS) sollen Behandlungsergebnisse sektorenübergreifend erfasst und bewertet werden. Eine Richtlinie des G-BA beschreibt die erforderlichen Strukturen und legt die Aufgaben der beteiligten Organisationen fest. Der G-BA beauftragte ein unabhängiges Institut (AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen), für ausgewählte Themen Qualitätsindikatoren und die Instrumente der Qualitätsmessung und -darstellung zu entwickeln.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Interviews