ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2013Forschung in der Chirurgie: CHIR-Net: eine Leistungsbilanz

THEMEN DER ZEIT

Forschung in der Chirurgie: CHIR-Net: eine Leistungsbilanz

Dtsch Arztebl 2013; 110(11): A-502 / B-446 / C-446

Neudecker, Jens; Diener, Markus K.; Schuhmacher, Christoph

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Mit dem Netzwerk chirurgischer Studienzentren wurde die Infrastruktur zur Förderung klinischer Studien in der Chirurgie geschaffen.

Foto: mauritius images
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Eine optimale Patientenversorgung sollte im idealen Falle evidenzbasiert erfolgen (1). Als bestverfügbare Evidenz und höchster Qualitätsstandard gelten hierbei die Erkenntnisse aus randomisierten klinischen Studien oder Metaanalysen. Im Fachgebiet Chirurgie wird zum Beispiel die Prüfung zweier konkurrierender chirurgischer Techniken in einer prospektiv kontrollierten randomisierten Studie (RCT) als die beste Methode angesehen, das geeignetste Verfahren für den Patienten zu ermitteln (24). Tatsächlich liegen solche Ergebnisse jedoch nur für wenige Prozeduren vor, die in der täglichen Patientenversorgung angewandt werden. Die bislang überwiegend durchgeführten chirurgischen RCTs sind meist monozentrisch, haben häufig eine zu kleine Fallzahl und basieren vielfach auf Surrogatendpunkten (5). Für den Großteil der chirurgisch relevanten Fragen gibt es immer noch nicht genug klinische Studien, um ein hohes Evidenzlevel zu erreichen (6,7).

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Chirurgische Studien im Verbund können hier Abhilfe schaffen.

Aus diesem Grund wurde das chirurgische Studiennetzwerk (CHIR-Net) unter Einbindung des SDGC (Studienzentrum der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie) mit Förderung durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) aufgebaut. Für den ersten Förderzeitraum von 2006 bis 2009 wurden nach internationaler wissenschaftlicher Begutachtung die Regionalzentren Berlin, Lübeck/Kiel, Mainz, München und Witten/Herdecke-Köln für eine Förderung ausgewählt. Das SDGC wird bereits seit 2003 vom BMBF gefördert. Teil des Förderkonzeptes war eine enge Kooperation der chirurgischen Regionalzentren (CRZ) mit den ortsansässigen Koordinierungszentren für klinische Studien (KKS). Das CHIR-Net hatte bereits zu Beginn der Förderung die Aufgabe, nicht nur die Durchführung klinischer chirurgischer Studien an den Zentren selbst zu koordinieren, sondern auch nicht- universitäre Kliniken in das Gesamtkonstrukt einzubeziehen. Es umfasst gegenwärtig acht chirurgische Regionalzentren mit 321 kooperierenden Partnerkliniken an 143 Standorten in Deutschland und einigen europäischen Ländern (Grafik 1).

CHIR-Net-Standorte und die kooperierenden Partnerkliniken
CHIR-Net-Standorte und die kooperierenden Partnerkliniken
Grafik 1
CHIR-Net-Standorte und die kooperierenden Partnerkliniken

Der Erfolg des Studiennetzwerkes misst sich vor allem an drei Faktoren:

  • an der Zahl der im Netzwerk in Studien eingeschlossenen Patienten
  • an der Zahl der Förderanträge, zum Beispiel in Form von Studienskizzen in das laufende Förderprogramm „Klinische Studien“ des BMBF und der DFG
  • und an der Zahl der im Studiennetzwerk eingebundenen und ausgebildeten jungen Chirurgen als Rotationsärzte.

Seit dem Start des CHIR-Net 2006 wurden 25 prospektiv randomisierte multizentrische Studien in operativen Fachgebieten durchgeführt und insgesamt mehr als 6 100 Patienten randomisiert (Grafik 2). Bislang haben zehn Studien ihre Rekrutierung beendet. Davon wurden bereits sechs Studien analysiert und hochrangig publiziert (810). Gegenwärtig schließen 15 Multizenterstudien Patienten ein.

Rekrutierung aller CHIR-Net-Studien von 2007 bis 2012
Rekrutierung aller CHIR-Net-Studien von 2007 bis 2012
Grafik 2
Rekrutierung aller CHIR-Net-Studien von 2007 bis 2012

Das CHIR-Net sieht seinen Auftrag auch in der Weiterbildung junger Chirurgen zu kompetenten Studienärzten in der operativen Medizin. Hierzu wurde von den Regionalzentren ein Curriculum für Rotationsärzte entwickelt, das seit Januar 2008 flächendeckend in den CRZ Anwendung findet (11). Chirurgen in der Weiterbildung können für einen bestimmten Zeitraum, freigestellt von der täglichen Routine, im Regionalzentrum und dem angeschlossenen KKS als Rotationsärzte tätig sein. Die Dauer variiert zwischen den einzelnen CRZ (drei Monate bis ein Jahr). Alle Rotationsärzte erhalten eine Ausbildung zum Prüfarzt. Somit erwerben Rotationsärzte neben klinischen Kenntnissen auch Wissen in der Planung und Durchführung klinischer Studien. Ziele der Rotationsarzttätigkeit ist es, dass junge Chirurgen ihre Erkenntnisse in der Planung und Durchführung klinischer Studien vertiefen, um künftig als Bindeglied zwischen den eher methodologisch ausgerichteten KKS und den chirurgischen Regionalzentren zu fungieren. Seit Einführung des „Curriculum Rotationsarzt“ im CHIR-Net haben im Zeitraum 2008 bis 2012 insgesamt 73 junge Chirurg(inn)en eine Rotationsarztzeit in chirurgischen Regionalzentren absolviert.

Eine weitere Aufgabe des CHIR-Net besteht darin, eigene Studienideen zu entwickeln und diese dann eigenständig oder mit den assoziierten KKS in Form einer Studienskizze auszuarbeiten. Diese Studienskizzen wurden in das gemeinsame Förderprogramm „Klinische Studien“ des BMBF und der DFG eingereicht. Bisher wurden durch das CHIR-Net insgesamt 131 Studienskizzen in das Förderprogramm eingebracht. Davon erhielten 33 Studienskizzen eine Aufforderung zum Vollantrag, von denen zwölf Studien eine Förderung erhielten.

Aus Sicht der deutschen Chirurgen, die im Rahmen der täglichen Patientenversorgung einen hohen Anteil medizinischer Leistungen beitragen, kann die Förderung des Chir-Net als voller Erfolg gewertet werden. Es ist in sechs Jahren ein funktionierendes Studiennetzwerk bestehend aus Ärzten, Studienassistenten, Projekt- und Datenmanagern, Monitoren sowie Biometrikern entstanden.

Das Förderprogramm „Klinische Studien“ wird aus förderpolitischen Gründen in nächster Zeit neu ausgerichtet. Inwiefern hier auch speziell chirurgische Fragestellungen weiterhin eine Rolle spielen können, kann derzeit noch nicht abgesehen werden. Eines ist jedoch schon jetzt klar: Eine unabhängige klinische Forschung durch sogenannte Investigator initiated trials wird es ohne Drittmittelförderung in der mittlerweile erreichten Qualität nicht geben. Ohne eine Projektförderung wird bei gleichzeitigem Wegfall der Strukturförderung die bisher aufgebaute Infrastruktur im CHIR-Net nicht aufrechterhalten werden können.

Die patientenorientierte klinische Forschung erhielt ihren Namen zu Recht, da hierbei patientenrelevante Fragestellungen mit patientenrelevanten Endpunkten (zum Beispiel Lebensqualität) im Vordergrund stehen. Diese Art der Forschung steht im klaren Gegensatz zu einer Forschung, welche zum Teil patientenferne Surrogatparameter erfasst (etwa Leukozytenverlauf als Surrogat für das klinische Ansprechen eines Antibiotikums), wie es bei industriegetriebener Forschung oft der Fall ist. Diese Forschung ist unverändert einer der wichtigsten Innovationsmotoren im Fachgebiet Chirurgie. Die minimal-invasiven Zugangsmöglichkeiten und deren Produktpalette sind hier ein oft genanntes, nicht immer nur positives Beispiel. Unter Umständen wäre bei solchermaßen rasanten Entwicklungen jedoch ein regulierendes Korrektiv wünschenswert. Nicht alles, was machbar ist, hat sich am Ende auch als sinnvoll herausgestellt. Für Chirurgen steht die Patientensicherheit an oberster Stelle; diese zu gewährleisten ist auch eine Aufgabe der klinischen Forschung. Somit ist eine freie Projektförderung unumgänglich, um die Wahrung der wissenschaftlichen Integrität einer Forschung unabhängig von wirtschaftlichen Interessen aller Beteiligten, auch denen der unkritischen Anwender, nachhaltig zu gewährleisten.

Der Wunsch nach einer fachspezifischen, unabhängigen staatlichen Forschungsförderung erscheint daher aus Sicht einer wissenschaftlichen Fachgesellschaft verständlich. Gerade die Herausforderungen durch das neue Medizinproduktegesetz (MPG) und die damit verbundene notwendige Überprüfung von Medizinprodukten in Studien für die Risikoklassen II b und III verlangen nach Studienstrukturen, wie sie durch die BMBF-Förderung am Beispiel des CHIR-Net entstanden sind.

Das Ziel des CHIR-Net ist es auch, künftig multizentrische klinische Studien mit chirurgischen Fragestellungen zu planen, durchzuführen, auszuwerten und zu publizieren. Das CHIR-Net wird weiterhin über seine chirurgischen Regionalzentren zusammen mit den ortsansässigen KKS eigene Studienideen generieren und diese in laufende und neue Förderprogramme einbringen. Nach der MPG-Novellierung kann die Durchführung klinischer Studien in Kooperation mit pharmazeutischen und medizintechnischen Unternehmen durchaus einer der Schwerpunkte des CHIR-Net werden.

Dr. med. Jens Neudecker
Sprecher des CHIR-Net; Klinik für Allgemein-,
Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie
Charité−Universitätsmedizin Berlin
Jens.Neudecker@charite.de

Dr. med. Markus K. Diener
Ärztlicher Leiter des Studienzentrums der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (SDGC) Heidelberg

Prof. Dr. med. Christoph Schuhmacher
Stellvertretender Sprecher des CHIR-Net Diakonie-Klinikum Stuttgart

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1113

Ansprechpartner an den einzelnen CHIR-Net-Standorten:

Dr. med. Jens Neudecker, CRZ Berlin Charité Mitte

Johanna Kreutzer, CRZ Göttingen, Universitätsmedizin

Dr. med. Markus K. Diener, Studienzentrum der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (SDGC), Heidelberg

Dr. med. Ralf Bouchard, CRZ Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

Dr. rer. nat. Kai Kronfeld, CRZ Mainz, Interdisziplinäres Zentrum für Klinische Studien (IZKS) Mainz, Universitätsmedizin

Dr. med. Katja Maschuw, CRZ Marburg, Universitätsklinikum

Dr. med. Andre Mihaljevic, CRZ München, Technische Universität

Prof. Dr. Edmund A. M. Neugebauer, CRZ Witten/Herdecke-Köln Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM), Universität Witten/Herdecke-Köln

Dr. rer. med. Solveig Tenckhoff, CHIR-Net-Koordinierungszentrale, SDGC Heidelberg

Geeignete Rahmenbedingungen

Zur Durchführung chirurgischer Studien im Verbund bedarf es geeigneter Rahmenbedingungen. In erster Linie wird für Planung, Durchführung und Auswertung einer qualitativ hochwertigen prospektiv randomisierten Multizenterstudie ein professionelles Projektmanagement benötigt, da die Rekrutierung mehrerer Hundert Patienten in einem kurzen Zeitraum viele Studienzentren erfordert. Dabei ist allein die Koordination der Studienkliniken mit einem erheblichen Personal- und Zeitaufwand verbunden, so dass eine etablierte, effektive Struktur erforderlich ist, die diese Anforderungen erfüllen kann. Nicht zuletzt sollten auch die Studienkliniken selbst über Ärzte verfügen, die in der Durchführung von Studien erfahren sind und über die Ausbildung zum Prüfarzt verfügen. Darüber hinaus ist erfahrenes Assistenzpersonal (zum Beispiel Studienassistenten, -koordinatoren) unabdingbar. Durch den Aufbau von regionalen chirurgischen Studienzentren werden sowohl universitäre Kliniken als auch Häuser der Grund- und Regelversorgung derart miteinander vernetzt, dass multizentrische RCTs mit hoher Fallzahl in einem kurzen Zeitraum realistisch durchgeführt werden können.

1.
Diener MK, Wolff RF, von Elm E, et al.: Can decision making in general surgery be based on evidence? An empirical study of Cochrane Reviews. Surgery 2009; 146(3): 444–61. CrossRef MEDLINE
2.
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J Intern Med 2003; 254: 105–13. CrossRef MEDLINE
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4.
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5.
Al-Harbi K, Farrokhyar F, Mulla S, Fitzgerald P: Classification and appraisal of the level of clinical evidence of publications from the Canadian Association of Pediatric Surgeons for the past 10 years. J Pediatr Surg 2009; 44(5): 1013–7. CrossRef MEDLINE
6.
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8.
Diener MK, Seiler CM, Rossion I, et al.: Efficacy of stapler versus hand-sewn closure after distal pancreatectomy (DISPACT): a randomised, controlled multicentre trial. Lancet 2011; 337(9776): 1514–22. CrossRef MEDLINE
9.
Löffler T, Rossion I, Bruckner T, et al.; HAnd Suture Versus STApling for Closure of Loop Ileostomy (HASTA Trial): Results of a Multicenter Randomized Trial (DRKS00000040). Ann Surg 2012; 256(5): 828–36. CrossRef MEDLINE
10.
Seiler CM, Bruckner T, Diener MK, Papyan A, Golcher H, Seidlmayer C, et al.: Interrupted or Continuous Slowly Absorbable Sutures For Closure of Primary Elective Midline Abdominal Incisions:
A Multicenter Randomized Trial (INSECT: ISRCTN24023541). Ann Surg 2009; 249(4): 576–82. CrossRef MEDLINE
11.
Skoetz N, Arenz D, Ganzera S, et al.: Kurrikulum für Rotationsärzte im CHIR-Net. Chirurg 2009; 80: 466–72. CrossRef MEDLINE
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http://link.springer.com/static-content/0.5415/pdf/842/art
13.
Wente MN, Schwenk W, Seiler CM: Rekrutierende multizentrische chirurgische Studien in Deutschland. Chirurg 2007; 78: 362–6. CrossRef MEDLINE
CHIR-Net-Standorte und die kooperierenden Partnerkliniken
CHIR-Net-Standorte und die kooperierenden Partnerkliniken
Grafik 1
CHIR-Net-Standorte und die kooperierenden Partnerkliniken
Rekrutierung aller CHIR-Net-Studien von 2007 bis 2012
Rekrutierung aller CHIR-Net-Studien von 2007 bis 2012
Grafik 2
Rekrutierung aller CHIR-Net-Studien von 2007 bis 2012
1. Diener MK, Wolff RF, von Elm E, et al.: Can decision making in general surgery be based on evidence? An empirical study of Cochrane Reviews. Surgery 2009; 146(3): 444–61. CrossRef MEDLINE
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9. Löffler T, Rossion I, Bruckner T, et al.; HAnd Suture Versus STApling for Closure of Loop Ileostomy (HASTA Trial): Results of a Multicenter Randomized Trial (DRKS00000040). Ann Surg 2012; 256(5): 828–36. CrossRef MEDLINE
10. Seiler CM, Bruckner T, Diener MK, Papyan A, Golcher H, Seidlmayer C, et al.: Interrupted or Continuous Slowly Absorbable Sutures For Closure of Primary Elective Midline Abdominal Incisions:
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