ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2013Harnröhrenstrikturen – Ursachen, Diagnose und Therapie

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Harnröhrenstrikturen – Ursachen, Diagnose und Therapie

Urethral strictures—etiology, investigation and treatments

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 220-6; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0220

Tritschler, Stefan; Roosen, Alexander; Füllhase, Claudius; Stief, Christian G.; Rübben, Herbert

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Harnröhrenstrikturen sind narbige Verengungen der Harnröhre, die eine obstruktive Miktionsstörung mit allen Folgen für den gesamten Harntrakt verursachen. Bei Männern wird die Prävalenz in Industrieländern auf 0,9 % geschätzt. Außer subjektiven Beeinträchtigungen durch obstruktive und irritative Miktionsbeschwerden kann die Erkrankung zum Nierenfunktionsverlust führen. Diese Erkrankung kann bei urologischer Diagnostik und Therapie entstehen. Aufgrund der demografischen Entwicklung nehmen diese Interventionen zu, wodurch auch mit mehr Urethrastrikturen zu rechnen ist.

Methode: selektive Literaturrecherche unter Berücksichtigung von in PubMed gelisteten Originalpublikationen und Metaanalysen aus den Jahren 1995–2012 zu Ursache, Diagnose und Therapie von Harnröhrenstrikturen.

Ergebnisse: Die wissenschaftliche Literatur zur Harnröhrenstriktur besteht im Wesentlichen aus monozentrischen retrospektiven Untersuchungen. Es existieren nur wenige prospektiv randomisierte Studien oder strukturierte Reviews. Das Evidenzniveau der Literatur ist insgesamt gering. 45 % der Strikturen sind iatrogen verursacht, 30 % sind idiopathisch bedingt und 20 % auf bakterielle Urethritiden zurückzuführen. Die Diagnose kann über die Uroflowmetrie und das Zysturethrogramm gestellt werden. Als Therapie werden bei kurzstreckigen bulbären Engen endoskopische Verfahren eingesetzt. Bei rezidivierenden und komplexen Strikturen kann nur ein offen operatives Verfahren eine dauerhafte Beseitigung der infravesikalen Obstruktion sicherstellen.

Schlussfolgerung: Die Harnröhrenstriktur muss unbedingt erkannt und behandelt werden, um langfristig einen Nierenfunktionsverlust zu vermeiden. Aufgrund hoher Rezidivraten hat die Urethrotomie nur einen begrenzten Stellenwert.

LNSLNS

Harnröhrenstrikturen sind narbige Verengungen der Harnröhre, die funktionell eine Obstruktion des unteren Harntraktes bewirken. Die Folgen dieser Obstruktion können einerseits eine massive Beeinträchtigung der Lebensqualität der betroffenen Patienten durch Miktionsbeschwerden sein, und andererseits eine Schädigung des gesamten Harntraktes mit konsekutivem Verlust der Nierenfunktion bewirken. Daher muss diese Erkrankung, die prinzipiell in jedem Lebensalter und bei Männern ebenso wie – wenn auch wesentlich seltener – bei Frauen auftreten kann, unbedingt rechtzeitig erkannt und adäquat behandelt werden. Die Prävalenz wird in den Industrieländern auf etwa 0,9 % geschätzt (1).

Das morphologische Korrelat der Striktur ist eine narbige Umwandlung der Harnröhre (2). Beim Mann ist auch das Corpus spongiosum in den Narbenprozess miteinbezogen, also der Schwellkörper, in den die Urethra eingebettet ist. Diese „Spongiofibrose“ ist eine Reaktion auf unterschiedliche extrinsische Reize und kann zu einem vollkommenen Ersatz des spongiösen Gewebes durch Narbengewebe führen.

Im Besonderen stellt diese Erkrankung bei Patienten mit einer urologischen Vorgeschichte ein relevantes Problem dar, denn die Entstehung der Harnröhrenstriktur kann unter anderem mit endourologischer Diagnostik und Therapie im Zusammenhang stehen (3).

Ursache der Strikturen

Fast alle Strikturen, für die eine Ursache eruiert werden kann, sind erworben (3, 4). Der mit etwa 45 % größte Anteil ist iatrogen als Folge urethraler Manipulationen (traumatische Dauerkatheteranlage, transurethrale Eingriffe, Hypospadiekorrekturen, Prostatektomien, Brachytherapie) (3, 4). So liegt die Inzidenz nach transurethraler Resektion der Prostata (TUR-P) als dem häufigsten Prostataeingriff bei 3–5 % (5, 6). Als weitere Ursache einer Harnröhrenstriktur kommt ein traumatischer Harnröhrenabriss im Rahmen einer Beckenfraktur infrage. Außerdem können bakterielle Urethritiden zur Striktur führen (etwa 20 %), klassischerweise die unbehandelte Gonorrhoe. Eine weitere entzündliche Erkrankung, die mit (distalen) Harnröhrenverengungen einhergeht, ist die Balanitis xerotica obliterans (BXO), eine chronisch entzündliche Erkrankung, deren genaue Ursache nicht bekannt ist (7).

Andererseits liegt der Anteil idiopathischer Strikturen bei circa 30 % (3). Hierbei kommt am ehesten ein länger zurückliegendes und nicht erinnerliches Bagatelltrauma (zum Beispiel perineales Trauma beim Fahrradfahren) als Auslöser in Betracht (8).

Auch das Patientenalter spielt bei der ursächlichen Zuordnung der Strikturen eine Rolle: Während bei Patienten unter 45 Jahren am häufigsten Hypospadiekorrekturen und Beckentraumata als definierte Ursache gelten, sind das bei Patienten über 45 Jahren transurethrale Eingriffe (3).

Die Harnröhre wird in unterschiedliche Abschnitte unterteilt, die unterschiedlich häufig von Strikturen betroffen sind (Abbildung 1): Als „hintere Harnröhre“ wird der Verlauf durch die Prostata (prostatische Harnröhre) und die Beckenbodenmuskulatur (membranöse Harnröhre) zusammengefasst. Die „vordere Harnröhre“ umfasst den am Beckenboden fixiert verlaufenden Teil (bulbäre Harnröhre), den in der Pars pendulans und den in der Glans verlaufenden Abschnitt (penile und glanduläre Harnröhre).

Cysturethrogramm einer gesunden Harnröhre mit Darstellung der anatomischen Abschnitte
Cysturethrogramm einer gesunden Harnröhre mit Darstellung der anatomischen Abschnitte
Abbildung 1
Cysturethrogramm einer gesunden Harnröhre mit Darstellung der anatomischen Abschnitte

Bulbäre Strikturen sind die häufigsten (circa 50 %), seltener sind penile Engen (circa 30 %) und solche der Fossa navicularis (circa 20 %) (4, 9). Engen der hinteren Harnröhre sind insgesamt selten und Folge entweder eines traumatischen Harnröhrenabrisses oder einer Radiotherapie im Rahmen eines Prostatakarzinoms (8, 10).

Symptomatik

Die Leitsymptome der Harnröhrenstriktur sind obstruktive und irritative Miktionsbeschwerden mit einer verlängerten Miktionszeit und Restharngefühl einerseits, und einer erhöhten Miktionsfrequenz und einer Drangsymptomatik andererseits (4). Insbesondere bei Patienten mit vorangegangenen transurethralen Eingriffen und nach längerer Katheterliegezeit im Rahmen anderer Erkrankungen sollte bei solchen Beschwerden an eine Strikturerkrankung gedacht werden (Tabelle 1).

Ursachen der Harnröhrenstriktur
Ursachen der Harnröhrenstriktur
Tabelle 1
Ursachen der Harnröhrenstriktur

Weiterhin stellen Harnwegsinfekte wie eine Prostatitis oder Epididymitis typische Folgeprobleme dar, die die Patienten zu einer Vorstellung bewegen (4). Einige Patienten stellen sich erstmals mit einem akuten Harnverhalt vor: Zu Beginn der Erkrankung kann die Harnblase zwar den erhöhten infravesikalen Widerstand durch eine Detrusorhypertrophie kompensieren. Das führt zu einer Erhöhung des intravesikalen Drucks während der Miktion, und sonographisch kann eine Verdickung der Blasenwand auffallen. In der Folge kommt es zu einer Dekompensation der Entleerungsfunktion und zur Restharnbildung, die bis zum Harnverhalt führen kann. In letzter Konsequenz führen diese Veränderungen zu einer sekundären Harnstauung oder zu einem Hochdruckreflux, was jeweils einen Nierenfunktionsverlust zur Folge haben kann (11).

Diagnostik

Neben der typischen Anamnese kann die Diagnose bereits über das typische Profil in der Uroflowmetrie gestellt werden (11): Bei dieser Untersuchung wird der Harnstrahl (gemessen als Volumen pro Zeiteinheit) über die gesamte Miktionszeit aufgezeichnet. Bei einer Harnröhrenstriktur zeigt sich über die verlängerte Miktionszeit das Bild eines Plateaus auf niedrigem Niveau (Grafik). Dieser Kurvenverlauf ist pathognomonisch für die Harnröhrenstriktur, wobei aus dieser Untersuchung noch keine Aussage über die Lage und die Länge der Striktur getroffen werden kann. Diese Informationen sind jedoch für die weitere Planung der Therapie unverzichtbar, und die Untersuchung der Wahl hierfür ist die retrograde Cysturethrographie (Abbildung 2), gegebenenfalls in Kombination mit einer Miktionszysturethrographie.

Cysturethrogramm einer ca. 3 cm langen bulbären Harnröhrenstriktur
Cysturethrogramm einer ca. 3 cm langen bulbären Harnröhrenstriktur
Abbildung 2
Cysturethrogramm einer ca. 3 cm langen bulbären Harnröhrenstriktur
Typische Uroflowmetrie bei Harnröhrenstriktur mit verlängerter Miktionszeit und niedrigem, plateauförmigem maximalem Fluss
Typische Uroflowmetrie bei Harnröhrenstriktur mit verlängerter Miktionszeit und niedrigem, plateauförmigem maximalem Fluss
Grafik
Typische Uroflowmetrie bei Harnröhrenstriktur mit verlängerter Miktionszeit und niedrigem, plateauförmigem maximalem Fluss

Die Urethroskopie gibt zwar Aufschluss über die Lage der Striktur, wenn sie jedoch mit dem Zystoskop nicht passiert werden kann, gibt sie keinerlei Informationen über die Länge der Läsion sowie über eventuell weiter proximal liegende zusätzliche Engen. Sie spielt daher in der Diagnostik der Harnröhrenenge nur eine untergeordnete Rolle (11).

Weiterhin sind in der Primärdiagnostik eine sonographische Restharnbestimmung sowie die Sonographie des oberen Harntraktes zum Ausschluss einer konsekutiven Harnstauung erforderlich. Über ein Urinsediment wird ein akuter Infekt ausgeschlossen.

Therapie

Bei der Erstvorstellung des Patienten steht die Frage nach Restharnbildung beziehungsweise einer Harnstauung und damit der Notwendigkeit einer Harnableitung und die Behandlung eines begleitenden Harnwegsinfektes im Vordergrund.

Bei Patienten mit Harnverhalt oder hohen Restharnmengen muss eine blindes transurethrales „Aufbougieren“ der Harnröhre mit dem Dauerkatheter unbedingt vermieden werden, denn dieses Gewebstrauma führt zwangsläufig zu einer Verschlechterung des Befundes. Diese Patienten sollten mit einer suprapubischen Blasenfistel versorgt werden. Ein bestehender Harnwegsinfekt muss testgerecht behandelt werden.

Nach der Behebung dieser akuten Situation muss die definitive Therapie der Enge erfolgen. Dabei stehen prinzipiell endoskopische (minimal-invasive) und offen chirurgische Verfahren zur Verfügung (Tabelle 2).

Therpiealternativen bei der Harnröhrenstriktur
Therpiealternativen bei der Harnröhrenstriktur
Tabelle 2
Therpiealternativen bei der Harnröhrenstriktur

Für alle Therapieformen gilt: Die Striktur ist eine zu Rezidiven neigende Erkrankung. Die langfristigen Ergebnisse sind um so schlechter, je ausgedehnter die Striktur ist, je weiter distal sie gelegen ist und je häufiger sie bereits behandelt wurde (12, 13).

Generell ist dabei zu betonen, dass die wissenschaftliche Literatur zur Therapie der Harnröhrenstriktur rar ist. Sie besteht im Wesentlichen aus monozentrischen retrospektiven Analysen von meistens kleinen und häufig inhomogenen Patientengruppen. Insbesondere bei der Vielfalt der zur Verfügung stehenden offen-chirurgischen Verfahren gibt es daher keine eindeutigen Daten, welches Verfahren in welcher Situation optimal ist.

Endourologische Verfahren

Die Bougierung des Harnröhrenstriktur ist die älteste Form der Therapie und wurde bereits im vorchristlichen Zeitalter eingesetzt. Dabei wird die Spongiofibrose aufgedehnt und es entstehen in der Narbe unzählige Mikroläsionen, die eine erneute Vernarbung zur Folge haben. Daher kann eine Bougierung immer nur einen zeitlich begrenzten Effekt auf die Obstruktion haben. In der Regel ist ein Wiederauftreten der Enge nach vier bis sechs Wochen zu erwarten (13). Deshalb ist das Verfahren nur bei Patienten geeignet die einen operativen Eingriff ablehnen oder aus anästhesiolgischen Gründen dafür nicht geeignet sind.

Bei der Urethrotomia interna wird die narbige Enge im Rahmen einer Endoskopie mit einem Messer inzidiert, so dass eine Erweiterung des Lumens resultiert. Da dabei die entstehenden Wundränder expandiert werden, kommt es prinzipiell zu einer sekundären Wundheilung. Das führt wiederum zu einer Narbenbildung, was die hohe Rezidivrate nach diesem Eingriff erklärt. Mit einem Rezidiv muss mindestens in 50–60 % der Fälle gerechnet werden (14, 15), einige Autoren berichten Langzeiterfolgsraten von nur 20 % (13). Die Rezidivrate ist Abhängig von der Länge der Striktur, und bessere Ergebnisse können nur bei kurzstreckigen (< 1,5 cm) erstmaligen Strikturen der bulbären Harnröhre erwartet werden (bis circa 75% [14]). In einer prospektiv randomisierten Studie konnte nachgewiesen werden, dass die Urethrotomia interna keine besseren Ergebnisse liefert als die Bougierung (13).

Bei diesem Verfahren wird allerdings unwillkürlich gesundes, proximal und distal der Enge gelegenes Gewebe inzidiert, was die Läsion verlängert. Das hat zur Folge, dass eine Rezidivenge immer eine längere Strecke betrifft als die ursprüngliche Läsion. Außerdem kann in der Rezidivsituation und mit zunehmender Länge von dem Verfahren keine dauerhafte Heilung mehr erwartet werden. Und es ist bekannt, dass die Anzahl der durchgeführten Harnröhrenschlitzungen einen negativen prädiktiven Faktor für das Versagen einer nachfolgenden Urethroplastik darstellt (12).

Das führt dazu, dass die Urethrotomie nur einen begrenzten Wert hat. Sie sollte nur bei kurzstreckigen (< 1,5 cm) erstmaligen bulbären Strikturen angewendet werden. Versuche, die Rezidivrate durch die Verwendung von Lasern anstatt des kalten Messers zu minimieren wurden zwar häufig unternommen, jedoch konnte keines dieser Verfahren seine Überlegenheit beweisen (16).

Somit sollte bei komplexen Strikturen oder in der Rezidivsituation ein offen rekonstruktives Verfahren eingesetzt werden.

Offen rekonstruktive Eingriffe

Gute Ergebnisse bei kurzstreckigen (< 2,5 cm) Strikturen der bulbären Harnröhre werden mit der Strikturresektion und End-zu-End-Anastomose erreicht. Dabei wird über einen perinealen Zugang die Harnröhre freigelegt, die Striktur komplett exzidiert, und nach ausreichender Mobilisation und weiter Spatulierung der Enden eine spannungsfreie End-zu-End-Anastomose der Urethra durchgeführt. Wenn die Indikation korrekt gestellt wird, werden damit langfristig Erfolgsraten von circa 90 % erreicht werden (17, 18). Problematisch kann bei jungen Patienten dabei der Längenverlust der Harnröhre sein, der bei der Erektion zu einer ventralen Penisdeviation, also einer Verkrümmung des gesamten Penis nach unten, führen kann. Insbesondere bei Engen der penilen Harnröhre ist eine ausreichende Mobilisierung der Urethra für eine spannungsfreie End-zu-End-Anastomose ohne ventrale Deviation des Penis nicht mehr möglich, so dass alternative Verfahren eingesetzt werden müssen. Weiterhin ist zu beachten, dass bei dem Verfahren die in Längsrichtung des Corpus spongiosum verlaufende Blutversorgung einmal komplett unterbrochen wird. Es kann dabei selten ein relevantes Durchblutungsproblem entstehen, dass sich in einer bei der Erektion nicht geschwollenen Glans äußern kann (17). Diese Komplikationen sind insbesondere bei jungen Patienten zu vermeiden. Dieses Verfahren verbietet sich auch bei Patienten nach einer Hypospadiekorrektur, da hier wegen der veränderten anatomischen Situation mit fehlenden Gefäßanastomosen zum Corpus cavernosum die Durchblutung der penilen Harnröhre bei einer kompletten Durchtrennung der bulbären Harnröhre nicht mehr gewährleistet ist.

Bei längerstreckigen bulbären und allen penilen Strikturen hat sich in den letzten Jahren die Graft-Urethroplastik durchgesetzt (19). Dabei wird die Harnröhre im Bereich der Striktur komplett mobilisiert und von den Corpora cavernosa abpräpariert. Anschliessend erfolgt eine Eröffnung der Urethra über die gesamte Länge der Striktur in Längsrichtung, und ein freies Transplantat („Graft“) wird zur plastischen Erweiterung des entstandenen Defekts eingenäht (Abbildung 3, 4a + b).

Vorhaut-Graft nach der Präparation
Vorhaut-Graft nach der Präparation
Abbildung 3
Vorhaut-Graft nach der Präparation
Vorhaut-Graft nach Einnähen in die ventral eröffnete Harnröhre und nach Wiederverschluss (Tubularisieren) der Harnröhre
Vorhaut-Graft nach Einnähen in die ventral eröffnete Harnröhre und nach Wiederverschluss (Tubularisieren) der Harnröhre
Abbildung 4
Vorhaut-Graft nach Einnähen in die ventral eröffnete Harnröhre und nach Wiederverschluss (Tubularisieren) der Harnröhre

Als freie Grafts kommen Vorhaut oder Mundschleimhaut, in Ausnahmefällen mit dem Dermatom entnommene Haut vom Oberschenkel oder Unterbauch zur Verwendung (1822). Zahlreiche andere Materialen sind auch verwendet worden, haben sich aber aus unterschiedlichen Gründen nicht durchgesetzt (unter anderem Blasenschleimhaut, Kolonschleimhaut). Die Frage, welches Material das optimale Graft ergibt, ist nicht ausreichend geklärt. Die Ursache dafür liegt darin, dass die wissenschaftliche Literatur zu dieser Problematik fast ausschließlich aus monozentrischen retrospektiven Fallserien besteht, die unterschiedliche Materialien an inhomogenen Patientenkollektiven untersucht haben. Nur wenige Untersuchungen wurden prospektiv unternommen, und prospektiv randomisierte Studien sind eine Rarität.

Die Mehrzahl der Studien in der letzten Dekade wurden zur Untersuchung der Mundschleimhaut als Graft unternommen. So konnte in der bisher größten retrospektiven Untersuchung zu bulbären Strikturen die Überlegenheit gegenüber der Vorhaut gezeigt werden mit Erfolgsraten nach 53 Monaten von ca. 60 % für die Vorhaut versus circa 80 % für die Mundschleimhaut (18). Jedoch sind entsprechende Erfolgsraten bei penilen beziehungsweise distalen Strikturen mit der Mundschleimhaut nicht zu erreichen, und in dieser Lokalisation ist die Penisschafthaut der Mundschleimhaut ebenbürtig (circa 70 % nach 52 Monaten, [23, 24]). Bei der Rekonstruktion von distalen Harnöhren nach vorangegangener fehlgeschlagener Hypospadiekorrektur zeigte sich die penile Haut der Mundschleimhaut ebenbürtig (25). Neben den funktionellen Ergebnissen sind in den letzten Jahren auch Komplikationsmöglichkeiten der Graft-Entnahme in den Fokus gerückt. Während bei der Entnahme von Vorhaut keine relevanten Komplikationen beschrieben sind, wurde eine signifikante intraorale Morbidität (Schmerzen, Taubheitsgefühl, Narbenkontrakturen) nach Mundschleimhautentnahme beobachtet (26, 27). Diesbezüglich und wegen der einfacheren Verfügbarkeit liegt der Vorteil auf Seiten der Vorhaut beziehungsweise der Oberschenkelhaut. Damit kann auf einen intraoralen Eingriff verzichtet werden.

Bei Techniken mit gestielten Hautlappen wird die Harnröhre ebenfalls über die gesamte Länge der Striktur längs eröffnet, und der entstandene Defekt wird mit einem gestielten Penisschafthaut-Insellappen, der auf der darunterliegenden Faszie (Dartos-Faszie) präpariert wird, in die eröffnete Harnröhre eingeschwenkt. Es existieren dazu verschiedene Techniken, aber die Durchblutung dieser „Flaps“ wird dabei immer über das subdermale Bindegewebe gewährleistet. Diese Lappentechniken stellen jedoch aufwendige Verfahren dar, die in prospektiv randomisierten Studien im Vergleich zu den Graft-Techniken zwar vergleichbare Ergebnisse gezeigt haben, aber eine längere Operationszeit erfordern und mit erhöhten Komplikationsraten (Hautnekrosen, circa 15 %, Fistelbildung, circa 5 %) (Kasten 1) verbunden sind (28, 29). Sie bleiben daher Ausnahmesituationen wie komplexen Rezidiven der penilen Harnröhre oder bestrahlten Patienten vorbehalten.

Komplikationsmöglichkeiten der offenen Rekonstruktionen
Komplikationsmöglichkeiten der offenen Rekonstruktionen
Kasten
Komplikationsmöglichkeiten der offenen Rekonstruktionen

Eine palliative Maßnahme bei komplexen Rezidiv-Strikturen, bei denen Patienten keine aufwendigen operativen Rekonstruktionen mehr wünschen oder aus Gründen der Komorbidität nicht vertragen, kann die perineale Urethrostomie (Boutonnière) ein einfaches und effektives Verfahren darstellen: Dabei wird die bulbäre Harnröhre direkt in die perineale Haut unterhalb des Skrotums eingenäht. Dadurch wird die distale Urethra funktionell ausgeschaltet, und unter Kontinenzerhalt wird eine Miktion im Sitzen ermöglicht. Obwohl in einigen Untersuchungen die Notwendigkeit einer erneuten Manipulation bei circa 30 % lag, ist die subjektive Zufriedenheit mit diesem Verfahren über 90 % (30).

Ein zweizeitiges Vorgehen kann bei einer die gesamte Länge der Harnröhre betreffenden Enge sinnvoll sein: Dabei wird die gesamte Harnröhre zunächst ventral eröffnet und die Ränder in die umgebende Haut eingenäht. Diese so entstandene „Urethralplatte“ wird dann einer zweiten Sitzung nach etwa sechs Monaten weiter wieder ausgeschnitten und zu einer Röhre geformt („tubularisiert“) (31).

Einen Sonderfall stellt der Harnröhrenverschluss nach Harnröhrenabriss dar. Ein Harnröhrenabriss kommt ausschließlich im Zusammenhang mit Beckenfrakturen im Rahmen von polytraumatisierten Patienten vor. Dabei reißt die Harnröhre entweder direkt oberhalb oder unterhalb des Diaphragma urogenitale ab („supradiaphragmaler“ vs. „infradiaphragmaler“ Harnröhrenabriss) (32). In der Folge kommt es zu einer Vernarbung des Defektes und zu einer kompletten Obstruktion des urethralen Lumens (Abbildung 5). Die Therapie besteht hier in einer kompletten Exzision des Narbengewebes und einer Anastomose zwischen der bulbären Harnröhre und dem Apex der Prostata (33, 34). Die Besonderheit besteht dabei darin, dass bei den Patienten mit supradiaphragmalem Abriss (circa 30 %) der Kontinenzmechanismus Schaden nehmen kann, da er unter Umständen zusammen mit dem dichten Narbengewebe exzidiert wird.

Cysturethrogramm eines kompletten Harnröhrenverschlusses bei Z.n. Harnröhrenabriss
Cysturethrogramm eines kompletten Harnröhrenverschlusses bei Z.n. Harnröhrenabriss
Abbildung 5
Cysturethrogramm eines kompletten Harnröhrenverschlusses bei Z.n. Harnröhrenabriss

Prinzipiell gilt bei der Behandlung der Harnröhrenstriktur, dass die interne Urethrotomie nur bei kurzstreckigen erstmaligen Strikturen erfolgversprechend ist. Im Falle einer Rezidivenge sollte aber ein Wechsel des Verfahrens hin zu einer offenen Rekonstruktion erfolgen, um eine Verlängerung des Defektes durch wiederholte Schlitzungen zu vermeiden.

Wichtig ist bei den offen-rekonstruktiven Verfahren, dass sie in Zentren mit ausreichender Erfahrung durchgeführt werden, da nur dann optimale Ergebnisse erzielt werden können.

Interessenkonflikt
PD Dr. Tritschler, Dr. Füllhase, Prof. Dr. Stief, PD Dr. Roosen und Prof. Rübben erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 12.12. 2012, revidierte Fassung angenommen: 5. 2. 2013

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Stefan Tritschler
Urologische Klinik und Poliklinik
Klinikum Großhadern der LMU
Marchioninistraße 15, 81377 München
Stefan.Tritschler@med.uni-muenchen.de

Zitierweise
Tritschler S, Roosen A, Füllhase C, Stief CG, Rübben H: Urethral strictures—etiology, investigation and treatments. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 220–6. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0220

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1313

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Anger JT, Buckley JC, Santucci RA, Elliott SP, Saigal CS: Trends in stricture management among male Medicare beneficiaries: underuse of urethroplasty? Urology 2011; 77: 481–5. CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.
Sievert KD, Selent-Stier C, Wiedemann J, et al.: Introducing a large animal model to create urethral stricture similar to human stricture disease: a comparative experimental microscopic study. J Urol 2012; 187: 1101–9. CrossRef MEDLINE
3.
Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P, De Troyer B, Pieters R, Oosterlinck W: Etiology of urethral stricture disease in the 21st century. J Urol 2009; 182: 983–7. CrossRef MEDLINE
4.
Fenton AS, Morey AF, Aviles R, Garcia CR: Anterior urethral strictures: etiology and characteristics. Urology 2005; 65: 1055–8. CrossRef MEDLINE
5.
Santucci RA, McAninch JW: Urethral reconstruction of strictures resulting from treatment of benign prostatic hypertrophy and prostate cancer. Urol Clin North Am 2002; 29: 417–27, viii. CrossRef MEDLINE
6.
Tasci AI, Ilbey YO, Tugcu V, Cicekler O, Cevik C, Zoroglu F: Transurethral resection of the prostate with monopolar resectoscope: single-surgeon experience and long-term results of after 3589 procedures. Urology 2011; 78: 1151–5. CrossRef MEDLINE
7.
Das S, Tunuguntla HS: Balanitis xerotica obliterans—a review. World J Urol 2000; 18: 382–7. CrossRef MEDLINE
8.
Park S, McAninch JW: Straddle injuries to the bulbar urethra: management and outcomes in 78 patients. J Urol 2004; 171: 722–5. CrossRef MEDLINE
9.
Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA: Campbell-Walsh Urology 10th edition. Philadelphia: Elsevier 2012.
10.
Jordan GH, Virasoro R, Eltahawy EA: Reconstruction and management of posterior urethral and straddle injuries of the urethra. Urol Clin North Am 2006; 33: 97–109. CrossRef MEDLINE
11.
Brandes SB: Urethral Reconstructive Surgery, Totowa: Humana Press 2008. CrossRef
12.
Breyer BN, McAninch JW, Whitson JM, et al.: Multivariate analysis of risk factors for long-term urethroplasty outcome. J Urol 2010; 183: 613–7. CrossRef MEDLINE
13.
Steenkamp JW, Heyns CF, de Kock ML: Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective, randomized comparison. J Urol 1997; 157: 98–101. CrossRef MEDLINE
14.
Pansadoro V, Emiliozzi P: Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol 1996; 156: 73–5. CrossRef MEDLINE
15.
Verges J, Desgrez JP, Claude JM, Cabane H: Internal urethrotomy. Resection of urethral stricture (over 5 years follow-up). Ann Urol 1990; 24: 73–5. MEDLINE
16.
Kamp S, Knoll T, Osman MM, Kohrmann KU, Michel MS, Alken P: Low-power holmium: YAG laser urethrotomy for treatment of urethral strictures: functional outcome and quality of life. J Endourol 2006; 20: 38–41. CrossRef MEDLINE
17.
Barbagli G, De Angelis M, Romano G, Lazzeri M: Long-term follow up of bulbar end-to-end anastomosis: a retrospective analysis of 153 patients in a single center experience. J Urol 2007; 178: 2470–3. CrossRef MEDLINE
18.
Barbagli G, Guazzoni G, Lazzeri M: One-stage bulbar urethroplasty: retrospective analysis of the results in 375 patients. Eur Urol 2008; 53: 828–33. CrossRef MEDLINE
19.
Andrich DE, Mundy AR: What is the best technique for urethroplasty? Eur Urol 2008; 54: 1031–41. CrossRef MEDLINE
20.
Meeks JJ, Erickson BA, Fetchev P, Crawford SE, Fine NA, Gonzalez CM: Urethroplasty with abdominal skin grafts for long segment urethral strictures. J Urol 2010; 183: 1880–4. CrossRef MEDLINE
21.
Schwentner C, Seibold J, Colleselli D, et al.: Single-stage dorsal inlay full-thickness genital skin grafts for hypospadias reoperations: extended follow up. J Pediatr Urol 2011; 7: 65–71. CrossRef MEDLINE
22.
Dalpiaz O, Kerschbaumer A, Pelzer A, et al.: Single-stage dorsal inlay split-skin graft for salvage anterior urethral reconstruction. BJU Int 2008; 101: 1565–70. CrossRef MEDLINE
23.
Levine LA, Strom KH, Lux MM: Buccal mucosa graft urethroplasty for anterior urethral stricture repair: evaluation of the impact of stricture location and lichen sclerosus on surgical outcome. J Urol 2007; 178: 2011–5. CrossRef MEDLINE
24.
Barbagli G, Morgia G, Lazzeri M: Retrospective outcome analysis of one-stage penile urethroplasty using a flap or graft in a homogeneous series of patients. BJU Int 2008; 102: 853–60. CrossRef MEDLINE
25.
Barbagli G, De Angelis M, Palminteri E, Lazzeri M: Failed hypospadias repair presenting in adults. Eur Urol 2006; 49: 887–94; discussion 95. CrossRef MEDLINE
26.
Dublin N, Stewart LH: Oral complications after buccal mucosal graft harvest for urethroplasty. BJU Int 2004; 94: 867–9. CrossRef MEDLINE
27.
Song LJ, Xu YM, Lazzeri M, Barbagli G: Lingual mucosal grafts for anterior urethroplasty: a review. BJU Int 2009; 104: 1052–6. CrossRef MEDLINE
28.
Hussein MM, Moursy E, Gamal W, Zaki M, Rashed A, Abozaid A: The use of penile skin graft versus penile skin flap in the repair of long bulbo-penile urethral stricture: a prospective randomized study. Urology 2011; 77: 1232–7. CrossRef MEDLINE
29.
Dubey D, Vijjan V, Kapoor R, et al.: Dorsal onlay buccal mucosa versus penile skin flap urethroplasty for anterior urethral strictures: results from a randomized prospective trial. J Urol 2007; 178: 2466–9. CrossRef MEDLINE
30.
Barbagli G, De Angelis M, Romano G, Lazzeri M: Clinical outcome and quality of life assessment in patients treated with perineal urethrostomy for anterior urethral stricture disease. J Urol 2009; 182: 548–57. CrossRef MEDLINE
31.
Johanson B: Reconstruction of the male urethra in strictures. Application of the buried intact epithelium tube. Acta Chir Scand 1953; 176 (Suppl).
32.
Koraitim M, Sabry AA: Mechanism of continence after transpubic urethroplasty. Urology 1986; 27: 187–90. CrossRef MEDLINE
33.
Mundy AR: Reconstruction of the urethra after pelvic trauma. Acta Urol Belg 1998; 66: 48. MEDLINE
34.
Mundy AR: Pelvic fracture injuries of the posterior urethra. World J Urol 1999; 17: 90–5. CrossRef MEDLINE
Urologische Klinik und Poliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München:
PD Dr. med. Tritschler, PD Dr. med. Roosen, Dr. med. Füllhase, Prof. Dr. med. Stief
Urologische Klinik der Universität Essen: Prof. Dr. med. Rübben
Cysturethrogramm einer gesunden Harnröhre mit Darstellung der anatomischen Abschnitte
Cysturethrogramm einer gesunden Harnröhre mit Darstellung der anatomischen Abschnitte
Abbildung 1
Cysturethrogramm einer gesunden Harnröhre mit Darstellung der anatomischen Abschnitte
Cysturethrogramm einer ca. 3 cm langen bulbären Harnröhrenstriktur
Cysturethrogramm einer ca. 3 cm langen bulbären Harnröhrenstriktur
Abbildung 2
Cysturethrogramm einer ca. 3 cm langen bulbären Harnröhrenstriktur
Vorhaut-Graft nach der Präparation
Vorhaut-Graft nach der Präparation
Abbildung 3
Vorhaut-Graft nach der Präparation
Vorhaut-Graft nach Einnähen in die ventral eröffnete Harnröhre und nach Wiederverschluss (Tubularisieren) der Harnröhre
Vorhaut-Graft nach Einnähen in die ventral eröffnete Harnröhre und nach Wiederverschluss (Tubularisieren) der Harnröhre
Abbildung 4
Vorhaut-Graft nach Einnähen in die ventral eröffnete Harnröhre und nach Wiederverschluss (Tubularisieren) der Harnröhre
Cysturethrogramm eines kompletten Harnröhrenverschlusses bei Z.n. Harnröhrenabriss
Cysturethrogramm eines kompletten Harnröhrenverschlusses bei Z.n. Harnröhrenabriss
Abbildung 5
Cysturethrogramm eines kompletten Harnröhrenverschlusses bei Z.n. Harnröhrenabriss
Typische Uroflowmetrie bei Harnröhrenstriktur mit verlängerter Miktionszeit und niedrigem, plateauförmigem maximalem Fluss
Typische Uroflowmetrie bei Harnröhrenstriktur mit verlängerter Miktionszeit und niedrigem, plateauförmigem maximalem Fluss
Grafik
Typische Uroflowmetrie bei Harnröhrenstriktur mit verlängerter Miktionszeit und niedrigem, plateauförmigem maximalem Fluss
Komplikationsmöglichkeiten der offenen Rekonstruktionen
Komplikationsmöglichkeiten der offenen Rekonstruktionen
Kasten
Komplikationsmöglichkeiten der offenen Rekonstruktionen
Ursachen der Harnröhrenstriktur
Ursachen der Harnröhrenstriktur
Tabelle 1
Ursachen der Harnröhrenstriktur
Therpiealternativen bei der Harnröhrenstriktur
Therpiealternativen bei der Harnröhrenstriktur
Tabelle 2
Therpiealternativen bei der Harnröhrenstriktur
1. Anger JT, Buckley JC, Santucci RA, Elliott SP, Saigal CS: Trends in stricture management among male Medicare beneficiaries: underuse of urethroplasty? Urology 2011; 77: 481–5. CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.Sievert KD, Selent-Stier C, Wiedemann J, et al.: Introducing a large animal model to create urethral stricture similar to human stricture disease: a comparative experimental microscopic study. J Urol 2012; 187: 1101–9. CrossRef MEDLINE
3.Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P, De Troyer B, Pieters R, Oosterlinck W: Etiology of urethral stricture disease in the 21st century. J Urol 2009; 182: 983–7. CrossRef MEDLINE
4.Fenton AS, Morey AF, Aviles R, Garcia CR: Anterior urethral strictures: etiology and characteristics. Urology 2005; 65: 1055–8. CrossRef MEDLINE
5.Santucci RA, McAninch JW: Urethral reconstruction of strictures resulting from treatment of benign prostatic hypertrophy and prostate cancer. Urol Clin North Am 2002; 29: 417–27, viii. CrossRef MEDLINE
6.Tasci AI, Ilbey YO, Tugcu V, Cicekler O, Cevik C, Zoroglu F: Transurethral resection of the prostate with monopolar resectoscope: single-surgeon experience and long-term results of after 3589 procedures. Urology 2011; 78: 1151–5. CrossRef MEDLINE
7.Das S, Tunuguntla HS: Balanitis xerotica obliterans—a review. World J Urol 2000; 18: 382–7. CrossRef MEDLINE
8.Park S, McAninch JW: Straddle injuries to the bulbar urethra: management and outcomes in 78 patients. J Urol 2004; 171: 722–5. CrossRef MEDLINE
9.Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA: Campbell-Walsh Urology 10th edition. Philadelphia: Elsevier 2012.
10.Jordan GH, Virasoro R, Eltahawy EA: Reconstruction and management of posterior urethral and straddle injuries of the urethra. Urol Clin North Am 2006; 33: 97–109. CrossRef MEDLINE
11.Brandes SB: Urethral Reconstructive Surgery, Totowa: Humana Press 2008. CrossRef
12.Breyer BN, McAninch JW, Whitson JM, et al.: Multivariate analysis of risk factors for long-term urethroplasty outcome. J Urol 2010; 183: 613–7. CrossRef MEDLINE
13.Steenkamp JW, Heyns CF, de Kock ML: Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective, randomized comparison. J Urol 1997; 157: 98–101. CrossRef MEDLINE
14.Pansadoro V, Emiliozzi P: Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol 1996; 156: 73–5. CrossRef MEDLINE
15.Verges J, Desgrez JP, Claude JM, Cabane H: Internal urethrotomy. Resection of urethral stricture (over 5 years follow-up). Ann Urol 1990; 24: 73–5. MEDLINE
16.Kamp S, Knoll T, Osman MM, Kohrmann KU, Michel MS, Alken P: Low-power holmium: YAG laser urethrotomy for treatment of urethral strictures: functional outcome and quality of life. J Endourol 2006; 20: 38–41. CrossRef MEDLINE
17.Barbagli G, De Angelis M, Romano G, Lazzeri M: Long-term follow up of bulbar end-to-end anastomosis: a retrospective analysis of 153 patients in a single center experience. J Urol 2007; 178: 2470–3. CrossRef MEDLINE
18.Barbagli G, Guazzoni G, Lazzeri M: One-stage bulbar urethroplasty: retrospective analysis of the results in 375 patients. Eur Urol 2008; 53: 828–33. CrossRef MEDLINE
19.Andrich DE, Mundy AR: What is the best technique for urethroplasty? Eur Urol 2008; 54: 1031–41. CrossRef MEDLINE
20.Meeks JJ, Erickson BA, Fetchev P, Crawford SE, Fine NA, Gonzalez CM: Urethroplasty with abdominal skin grafts for long segment urethral strictures. J Urol 2010; 183: 1880–4. CrossRef MEDLINE
21. Schwentner C, Seibold J, Colleselli D, et al.: Single-stage dorsal inlay full-thickness genital skin grafts for hypospadias reoperations: extended follow up. J Pediatr Urol 2011; 7: 65–71. CrossRef MEDLINE
22.Dalpiaz O, Kerschbaumer A, Pelzer A, et al.: Single-stage dorsal inlay split-skin graft for salvage anterior urethral reconstruction. BJU Int 2008; 101: 1565–70. CrossRef MEDLINE
23.Levine LA, Strom KH, Lux MM: Buccal mucosa graft urethroplasty for anterior urethral stricture repair: evaluation of the impact of stricture location and lichen sclerosus on surgical outcome. J Urol 2007; 178: 2011–5. CrossRef MEDLINE
24.Barbagli G, Morgia G, Lazzeri M: Retrospective outcome analysis of one-stage penile urethroplasty using a flap or graft in a homogeneous series of patients. BJU Int 2008; 102: 853–60. CrossRef MEDLINE
25.Barbagli G, De Angelis M, Palminteri E, Lazzeri M: Failed hypospadias repair presenting in adults. Eur Urol 2006; 49: 887–94; discussion 95. CrossRef MEDLINE
26.Dublin N, Stewart LH: Oral complications after buccal mucosal graft harvest for urethroplasty. BJU Int 2004; 94: 867–9. CrossRef MEDLINE
27.Song LJ, Xu YM, Lazzeri M, Barbagli G: Lingual mucosal grafts for anterior urethroplasty: a review. BJU Int 2009; 104: 1052–6. CrossRef MEDLINE
28.Hussein MM, Moursy E, Gamal W, Zaki M, Rashed A, Abozaid A: The use of penile skin graft versus penile skin flap in the repair of long bulbo-penile urethral stricture: a prospective randomized study. Urology 2011; 77: 1232–7. CrossRef MEDLINE
29.Dubey D, Vijjan V, Kapoor R, et al.: Dorsal onlay buccal mucosa versus penile skin flap urethroplasty for anterior urethral strictures: results from a randomized prospective trial. J Urol 2007; 178: 2466–9. CrossRef MEDLINE
30.Barbagli G, De Angelis M, Romano G, Lazzeri M: Clinical outcome and quality of life assessment in patients treated with perineal urethrostomy for anterior urethral stricture disease. J Urol 2009; 182: 548–57. CrossRef MEDLINE
31.Johanson B: Reconstruction of the male urethra in strictures. Application of the buried intact epithelium tube. Acta Chir Scand 1953; 176 (Suppl).
32.Koraitim M, Sabry AA: Mechanism of continence after transpubic urethroplasty. Urology 1986; 27: 187–90. CrossRef MEDLINE
33.Mundy AR: Reconstruction of the urethra after pelvic trauma. Acta Urol Belg 1998; 66: 48. MEDLINE
34.Mundy AR: Pelvic fracture injuries of the posterior urethra. World J Urol 1999; 17: 90–5. CrossRef MEDLINE
  • Antike Heilkunst
    Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33-34): 561; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0561a
    Stoffregen, Malte
  • Nabelschnurvene
    Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33-34): 561; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0561b
    Klippel, Karl-Friedrich
  • Selbsthilfe
    Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33-34): 561-2; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0561c
    Schmitz, Raimund
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33-34): 561-2; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0562
    Tritschler, Stefan

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema